为了揭示和研究头与颌面部疼痛各种临床常见疾病的发病机制和解剖学基础，本节重点叙述头痛、三叉神经痛及面神经疾病的应用解剖学内容。分大脑、小脑及脑干三部分介绍。脊髓应用解剖可查阅本书其他章节内容。

人类大脑高度发展，它笼盖了间脑、中脑和小脑上面。大脑半球借背面前后位的半球间裂分为左右大脑半球。在前部和后部两半球完全分开，中间部则有巨束纤维胼胝体把两个半球连接起来。每侧半球从表到里可分为三层，表面是灰质叫大脑灰质，中间是白质，其内又有灰质团块叫基底神经核（或称基底核）。

两侧大脑半球中与言语功能关系密切的一侧半球称为优势半球。善用右手的右利人，优势半球在左侧。反之左利人，优势半球在右侧。大多数人优势半球在左侧。

大脑半球表面凹凸不平，隆凸处叫脑回，凹陷处叫脑沟，深沟又特称脑裂。半球背外侧面前后斜向的大脑外侧裂，上下行的中央沟以及枕切迹至顶枕裂外延分为五个叶。大脑外侧裂以下为颞叶，外侧裂以上，中央沟的前部为额叶，后部为顶叶和枕叶。顶、枕叶分界，前为顶叶，后为枕叶。在外侧裂深处隐藏一岛叶（图2-3，图2-4）。

大脑皮质：是人类思维器官，同时也是人体所有功能活动的最高调节中枢。成人皮质总面积约2m ²左右，成百亿的神经元互相间有着极复杂的联系。

大脑皮质各部的厚度、分层，以及细胞和纤维的排列和数量各不相同，组织学根据细胞类型、排列、构筑特点，把大脑皮质划分为若干区域。

大脑皮质不同的区域执行不同的功能但又是相互联系。根据结构和功能可分为核心部和边缘部，核心部对各种刺激作精细分析和综合，边缘部则进行比较简单的分析和综合，在核心部破坏时，边缘部可在相当程度内代偿其功能。

位于颅前窝内，在中央沟前方，外侧裂前上方。把额叶分为额上、中，下回，前端称额极。

1.中央前回为运动中枢，是一个和人体随意运动有关的皮质区。它发放冲动控制对侧骨骼肌运动，又接受骨骼肌、关节运动时的感觉。当人体运动时，该区一方面通过锥体束控制骨骼肌，特别是活动小关节的骨骼肌的运动，来完成复杂而又精细的随意动作。中央前回支配身体各部如一倒置人体，上部与下肢肌有关，中部与上肢肌有关，下部与面、喉、舌肌有关。中央前回若受破坏，可引起对侧相应部位的瘫痪；若刺激则出现对侧相应部位的痉挛发作（限局性癫痫）。

2.额中回后部在优势半球侧此处为书写中枢，与中央前回支配手的区域相邻。损伤书写中枢，即使手的运动尚好，但让他书写文字符号则不能（失写症）。两侧额中回后部还有同向凝视中枢存在，管理两眼球同时向对侧注视及头颈向对侧转动。同向凝视中枢受破坏，双眼向患侧凝视；受刺激，则向健侧凝视。

3.额下回后部在优势半球侧此处为说话中枢（旧称Broca回），与运动唇、舌、咽肌扇的中央前回下部相邻。此区损伤后，虽仍可发声，但不能再组成语言（运动性失语）。

4.中央前回前方受损，还可引起性格上的改变和精神症状，主要表现为情感淡漠或欣快、健忘、思维障碍，缺乏自知力等。

综上所述，可知额叶功能是：支配随意运动；通过语言和文字表达自己的思想以及与精神和情感有关。

一侧额极损伤或切除，不出现临床上的功能缺损症状。额叶较广泛病变，可出现强握反射和摸索动作。

位于额叶之后、枕叶之前。表面被中央后沟及顶间沟分为三区。中央沟及中央后沟间为中央后回。顶间沟以上为顶上小叶，以下为顶下小叶。顶下小叶由两个脑回组成，环绕大脑外侧裂末端的为缘上回，包围颞上沟后端的为角回。

1.中央后回为感觉中枢，它接受身体对侧痛、温、触和肌腱、关节本体感觉冲动的传入。丘脑皮质束为传递其冲动的最后一级纤维，纤维经内囊投射到中央后回，并有一定的次序，总的看似一个倒立的人体，上部（包括旁中央小叶后半）管下肢感觉，中部管上肢感觉，下部管头面部感觉。感觉器在皮肤内的分布并不均匀，在手指和舌内最密，在背部极稀，所以投射到中央后回所占据的位置也不均匀。当中央后回受到破坏时，其相应区域可发生感觉迟钝或消失；受到刺激时，则可出现麻木、针刺或蚁走感。

2.顶上小叶为形体感觉所在处。形体感觉为一种较复杂的皮质觉。人类在实践的基础上，可以通过摸认来判断物体的重量、质地和形状，此种感觉叫形体感觉。顶上小叶受损后，可产生形体感觉障碍。

3.角回在优势半球此处为阅读中枢。损伤后不能理解文字的意义（失读症）。此外还可发生计算力障碍（计数困难）和命名性失语（健忘性失语）。

4.旁中央小叶其前半为运动区，后半为感觉区。为中央前后回的延续，主要支配对侧小腿的运动和感受对侧足趾的感觉。此外，旁中央小叶还是管理大小便括约肌运动的中枢。

5.缘上回在优势半球侧为运用中枢。运用是运动功能高级形式，是人们在长期学习和实践中逐渐形成的一种有明确目的共济运动如手术时使用刀、剪、止血钳等。缘上回受损时，可发生运用不能或失用症。

位于颅中窝内。其前端为颞极，损伤或切除一侧颞极不引起临床症状。颞叶背外侧面借颞上沟、颞中沟和颞下沟分为颞上、中、下回。此外，在大脑外侧裂内还隐有颞横回。在颞叶内侧面和底面，可见与颞下沟大体相平行的侧付裂。侧付裂和颞下沟之间为梭状回，和海马裂之间为海马回，此回在前方围绕海马裂的前端回转成钩状，称为海马回钩。

1.颞横回为听觉中枢。每侧听觉中枢都接受两耳的听觉纤维，因此，一侧损伤，不致引起全聋。

2.颞上回后部在优势半球侧此处为听话中枢。该处损伤后，虽然仍可听到声音，但不能根据说话声音来理解别人或自己说话的意义（感觉性失语）。

3.海马回钩及其附近区域为嗅觉中枢，可能味觉中枢也在此处。损伤后可出现嗅和味觉障碍；刺激时可产生幻嗅。

近年发现，颞叶与记忆功能有关。曾有人报告，切除双侧颞叶深部导致患者的新近记忆能力丧失。患者对刚发生过的事情如刚吃过的东西，刚到过的地方和刚读过的书都记不清了，从而丧失了学习能力。但患者对旧有的往事却记得清楚，即持久记忆完整无损。另外也有人报告，颞叶深部切除常出现逆行性健忘症。都说明颞叶与记忆有一定关系。

位于小脑幕上，内侧面有顶枕裂，为脑内侧面顶、枕叶分界线。在胼胝体压部后下方可见由前水平位走到枕极去的距状裂。距状裂与顶枕裂之间为楔叶，与侧付裂（后部）之间为舌回。

距状裂两岸皮质即楔叶和舌回靠近距状裂区域的皮质，为视觉中枢。每半球视觉中枢与两眼视野的对侧一半有关，因此只有在两半球的视觉中枢全部损伤时才会出现全盲。一侧损伤，只引起对侧同向偏盲。

藏于外侧裂下面，只要拉开此裂的上、下两唇便可见到岛叶。它是一个圆锥形或三角形的隆凸，三角尖端称为岛阈，在此处岛叶的表面弯到牛球的底面，连于嗅区。岛叶功能还不十分清楚，可能与内脏活动有关。

髓质由大量纤维构成。两个半球之间，一侧半球各脑回及各叶之间，以及大脑皮质与脑干、脊髓间都有广泛的纤维彼此联系起来，以实现中枢神经各结构间功能上的对立统一。大脑皮质与脑干、脊髓间的上下行纤维，在半球内呈扇形布开。在内囊处纤维密集靠拢，规律排列，向上则逐渐散开至皮层各叶。内囊是宽厚的白质层，位于豆状核、尾状核和间脑之间。在半球的水平断面上，内囊形如 “＞”或 “＜”，可分为丘脑和尾状核间的前股（或称前肢）；丘脑和豆状核之间的后股（或称后肢），以及前、后股相遇处的膝部。

内囊的前股有额桥束，膝部有皮质脑干束。后股由前到后依次为皮质脊髓束、丘脑皮质束、枕颞桥束以及听放射和视放射。由于内囊地域狭窄，但传导束相对密聚集中。因此，此处动脉出血，即使不甚严重也大都同时侵犯上下行传导束，引起偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲即所谓 “三偏”症状。

两侧大脑半球髓质下埋有若干灰质团块，叫基底神经核。基底神经核包括尾状核、豆状核、杏仁核及屏状核。

包括尾状核及豆状核。

尾状核呈 “の”形，全长伴随侧脑室，此核前端膨大，叫尾状核头。头位于丘脑前方，其背面突向侧脑室前角，腹面邻接前穿质。尾状核中部偏细，叫尾状核体，沿丘脑的背外侧缘延伸，以终沟与丘脑分界。到丘脑后端，尾状核更细，叫尾状核尾，它向腹侧折曲，在侧脑室下角上方。

豆状核呈楔形，底宽微凸朝向外，尖钝微圆朝向内。它没有脑室面，完全包藏在半球髓质内。此核前方与尾状核头相连，其余部分借内囊把豆状核与尾状核和丘脑分开。豆状核在额状回切面上呈三角形，被两个垂直薄板分成三部。外侧部最大叫壳核，其余两部叫苍白球。

尾状核与豆状核合称纹状体，纹状体在胚胎早期是一个单一的灰质团块，后来被内囊的纤维隔成两个核，不过分隔不完全，二核前部还彼此相连。在相连的背上方，二核间连有横穿内囊的若干灰质窄条，使此部呈现条纹状，故称纹状体。尾状核和壳核在神经系统发生上是较新部分，称新纹状体。苍白球为纹状体较古老部分，称为旧纹状体。纹状体为锥体外系重要结构之一。它接受大脑皮质来的纤维，并与丘脑、红核、黑质、丘脑底核及网状结构形成广泛的纤维联系。以维持肌张力和肌肉活动协调。详细介绍可见 “锥体外系”一段。在这里应着重提到的一点是：新、旧纹状体损伤所表现的症状不相同。苍白球损伤产生肌张力增高——运动减少综合征，此时患者肌肉张力增高，震颤，运动延缓即帕金森（Parkinson）病。尾状核和壳核损伤则产生肌张力减低——运动过多综合征，患者表现肌肉张力降低，运动过多过快即舞蹈病。

位于豆状核和岛叶皮质之间，功能尚不清楚。

位于海马回钩内，进入与发出的纤维主要是嗅觉性的。此核可能与嗅觉有关。

小脑位于颅后窝内，与大脑枕叶由小脑幕所隔开。小脑半球覆盖于脑桥及延髓的背方。小脑的中间部叫做蚓部，两侧为小脑半球。小脑表面的灰质为小脑皮质，内部为白质，在髓质间藏有灰质核团，称为中央核。小脑的联系主要借上、中、下三对小脑脚分别与中脑、脑桥和延髓相联系。

根据小脑的发生、功能和纤维联系，把小脑分为三叶。

1.绒球小结叶包括半球上的绒球和蚓部上的蚓小结。绒球和蚓小结间以绒球脚相连。绒球小结叶是小脑最古老部分，它接受来自前庭核和前庭神经的纤维。

2.前叶在小脑上面首裂以前的部分，此叶主要接受脊髓小脑前、后束纤维。

3.后叶为首裂以后的部分，又分为两部：蚓锥和蚓垂属于后叶的旧区，它们纤维联系与前叶同。后部其余部分为新区，它随大脑皮质的发展而发展，主要接受脑桥臂和橄榄小脑纤维。后叶新区发展最晚，称为新小脑；前叶和后叶旧区和绒球小结叶称为旧小脑。

在小脑半球下前方有一对左右对称的隆起，叫小脑扁桃体，颅压升高时，小脑扁桃体可嵌入枕骨大孔与延髓之间，形成小脑扁桃体延髓疝，由于压迫延髓可立即死亡。

小脑为锥体外系重要结构之一，主要功能是维持身体平衡；维持肌张力和调节肌肉运动协调。

1.维持身体平衡小脑绒球小结叶与平衡有关。第四脑室肿瘤的患者，往往压迫损伤绒球小结叶，造成患者站立不稳，但肌肉运动协调往往良好，也说明绒球小结叶与平衡有关。绒球小结叶的平衡功能是与前庭感受器及前庭核活动有密切关系，其反射弧如下：前庭感受器——前庭核——绒球小结叶——顶核——前庭核——前庭脊髓束——脊髓前角细胞——骨骼肌。

2.维持肌张力旧小脑尤其是前叶，与肌张力调节有关，在日常，尽管肌肉处于静止状态，摸上去也总有一股有劲的感觉，这就是肌张力存在的表现。肌张力是维持人体姿态和动作所必需的。旧小脑的功能在于调节肌张力。

3.调节肌肉运动协调新小脑和随意运动的协调密切相关。正常情况下，每个运动都需一系列肌肉协调才能完成。当某一群主要肌在大脑皮质锥体系支配下通过收缩来完成某一个动作时，此时需要拮抗肌的适度松弛舒张；需要肌肉固定住邻近和远端关节；需要其他协同肌的协同收缩才能圆满完成。肌肉间这种巧妙的相互配合称为协调运动或称共济运动。如指鼻试验动作，这个动作主要是屈肘、手指指向鼻尖。其主要肌为上臂前面肱二头肌，它的收缩引起屈肘。但是，如果没有上臂后面拮抗肌肱三头肌的适当舒张，固定肌固定肩，动作无法完成。

脑干由延髓、脑桥和中脑三部分组成，它介于间脑和脊髓之间。

略成锥形，上宽下窄，上连脑桥下接脊髓，全长约3cm左右。延髓下界平齐枕骨大孔，上界腹侧面借延髓脑桥沟，背侧面借菱形窝底的髓纹与脑桥分界。脊髓表面所有的纵沟如前正中裂、后正中沟以及前、后外侧沟都延伸到延髓。从腹侧面看，前正中裂两侧各有一纵行隆起叫锥体，它是由下行的锥体束纤维组成，其中大部分纤维在锥体下方交叉至对侧，构成锥体交叉。在锥体的外侧有卵圆形的橄榄体，橄榄体的腹面有舌下神经根出脑，背面从上到下依次有舌咽神经，迷走神经和副神经根出脑。从延髓背侧面看可分为上、下两部。下部形似脊髓，在后正中沟两侧为隆起的棒状体和其外侧的楔结节（棒状体由薄束和薄束核构成，楔结节由楔束及楔束核构成），在楔结节外上方还可见一绳状体，它由进入小脑的纤维组成。上部中央管敞开，成为第四脑室底的下半，室底由灰质构成，又称室底灰质，内含舌咽神经、迷走神经、副神经以及舌下神经核团。上述神经根或神经核团的损伤主要表现为延髓麻痹、舌咽困难、饮食呛咳、声音嘶哑以及舌肌萎缩。此外在延髓网状结构内还存在有呼吸中枢和心血管调节中枢，当小脑扁桃延髓疝时，小脑扁桃体压向延髓此两中枢受压，可造成呼吸的突停以及随后的心跳停止而患者很快死亡。

脑桥居脑干中段，上接中脑，下连延髓，长约2～3cm，宽约3～3.3厘米左右。其腹侧面是宽阔的横形隆起叫脑桥基底，它位于颅后窝斜坡上。在腹面下缘有深的延髓脑桥沟，沟中有三对脑神经根，自内向外为展、面和位听神经。上缘与中脑的大脑脚相接。腹面正中线上有容纳基底动脉的基底沟。腹面外侧变窄，移行于脑桥臂。臂上有三叉神经根。脑桥背侧面是第四脑室底上半和小脑。室底边缘为结合臂，臂上架有前髓帆，滑车神经从此出脑，灰质内含三叉神经、展神经、面神经和位听神经核团。一侧脑桥损伤常出现“交叉性麻痹”、眼球同向偏斜。严重广泛损伤时则有高热及瞳孔极度缩小等。

脑桥和延髓的背面构成菱形凹陷，叫做菱形窝，也叫第四脑室底。

菱形窝的下部边界为棒状体、楔状结节和绳状体，上部边界为结合臂，两个侧角叫第四脑室外侧隐窝。菱形窝底上，可见髓纹由外侧角横行至中线，正好作为延髓和脑桥的分界线。正中沟在室底的正中线上，纵贯菱形窝的全长。正中沟的外侧还有纵行的界沟，两沟之间为内侧隆起。其下部（属延髓）有舌下神经三角，内含舌下神经核。舌下神经三角的外侧有一小三角地区叫灰翼，内含迷走神经背核。内侧隆起上部（属脑桥）有圆隆的面神经丘，内藏展神经核和面神经核。界沟的外侧部分，是三角形的前庭区，内含前庭神经核。前庭区的外角，有隆起的听结节，内隐耳蜗神经后核。

中脑位于小脑幕切迹处，介于间脑和脑桥之间，形体较小，长约2cm。中间的管腔为大脑导水管。腹面为左右大脑脚，两脚间凹陷为脚间窝，窝底上有后穿质，大脑脚内侧有动眼神经自此出脑。中脑的背面为四迭体，由两对小丘组成。上丘是皮质下视觉中枢，下丘是皮质下听觉中枢。自上、下丘的外侧各向前方发出一条隆起，称为四迭体上、下臂。四迭体上臂连接外侧膝状体；四迭体下臂连接内侧膝状体（内外侧膝状体属于间脑）。中脑损害可表现为意识障碍（如昏迷）、去大脑强直及瞳孔变化。

脑干的灰质已失去脊髓的蝶形，被上下左右纵横行走的纤维束冲散为若干灰质团块即神经核，其中发出脑神经运动纤维的核团称脑神经运动核；接受脑神经感觉纤维终止的核团称脑神经感觉核。白质布于灰质间，多位于脑干各部中缝两侧和周边，其中大部传导束的纤维在脑干越边交叉，然后再上行或下行。

在中枢神经系统，功能相同的神经核胞体常集合在一起。位于神经系统中枢部分的胞体集团，称为神经核。位于神经系统周围部分的胞体集团称为神经节。三叉神经的终核及始核，都位于脑干结构内，包括下列四个核群（图2-5，图2-6）。

1.三叉神经主核位于脑桥中部被盖部网状结构的外侧，下接脊束核。

2.三叉神经脊束核此核是三叉神经主核向下的延续，是三叉神经核中最长者，位于三叉神经脊束核的内侧。

3.三叉神经中脑核此核是一个非常细长的核，又名三叉神经副核，是一个大型单极细胞组成的细胞柱。位于中央灰质的外侧部，从脑桥中部，三叉神经运动核之上，一直延至中脑上段。根据细胞结构。三叉神经感觉核又作了更为详细的分类，分为三叉神经中脑核、上核、感觉主核和脊束核四部分。

4.三叉神经运动核又称咀嚼核，呈卵圆形柱状，位于脑桥中部网状结构背外侧，三叉神经主核的内侧。由典型多级运动细胞组成。发出的轴突组成三叉神经运动根，沿三叉神经感觉根内侧出脑桥。三叉神经损害时，除感觉障碍外，还可有压痛点。压痛点主要位于神经分支穿出骨孔之处，如第一支的眶上点，第二支的眶下点，第三支的颏点。患三叉神经痛的患者，轻触三叉神经分布区的某些区域（如上唇、下唇、口角、鼻翼等）可诱发三叉神经痛的发作，称作 “扳机点”。

以柔软的棉絮毛轻触角膜周边外下方，可引起两侧眼轮匝肌收缩，出现反射性的双侧闭眼运动，同侧称为直接角膜反射，对侧的称为间接角膜反射（图2-7）。如以棉絮毛轻触结膜也可引起同样反应。检查左眼时，嘱患者向右看，即不让患者看到棉絮。

角膜→三叉神经眼支→脑桥中部三叉神经感觉核→网状结构交叉→丘脑→大脑皮层→皮质延髓束→两侧面神经核→两侧面神经→两侧眼轮匝肌。

角膜反射丧失可见以下三种情况：

1）反射弧传入神经病变。

2）角膜反射的传出神经病变：角膜反射的传出神经为面神经，当周围性面神经有病变时，角膜受到刺激后不能瞬目。

3）一侧大脑半球病变。

嘱患者将口半张开，使下颌放松，检查者将压舌板一端放于患者下方门齿上（不要放在左右臼齿上），用叩诊锤叩击压舌板；或用叩诊锤叩击置于下颌中央的检查者的拇指指甲，可见下颌上提。

三叉神经第三支→脑桥和中脑三叉神经中脑核→网状结构→三叉神经运动核→三叉神经第三支运动纤维。

此反射于1岁内的婴儿可叩出，正常人叩不出，只见于双侧皮质延髓束病变的假性延髓麻痹患者。

用棉棒或纸棒，轻擦软腭弓、咽腭弓，正常可见腭凡上提伴有恶心呕吐。

三叉神经上颌支、舌咽神经传入纤维→脑桥三叉神经感觉主核和三叉神经孤束核→网状结构→延髓疑核、迷走背核→传出神经为舌咽神经、迷走神经。

一侧软腭反射丧失见于三叉神经、舌咽神经或迷走神经的损害。

检查者以手拇指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者拇指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩、闭目；同时对侧眼轮匝肌轻度收缩。口角向同侧后上方牵引。

三叉神经上颌支→脑桥和中脑的三叉神经中脑核→网状结构→脑桥面神经核→面神经。

周围性面瘫时此反射减弱，中枢性面瘫后面肌痉挛时此反射亢进。

使患者平静仰卧位，数一分钟的脉率并记录，检查者用示指与中指直接压迫患者眼球角膜的两侧（患者闭眼），可分别压迫单侧或同时压迫两侧眼球，压迫力量达到不引起疼痛的程度为止。一般压迫10～15s，有人认为压迫20～40s最好，当压迫1～2s时即开始出现脉搏减慢，在压迫3～4s时开始数脉搏，每5s记录一次，反复记录3～4次。

三叉神经眼支→脑桥三叉神经感觉核→迷走神经背核→迷走神经。

正常人每分钟脉搏可减慢6～8次，每分钟减慢15次以上为阳性，当迷走神经低下时无此反应，迷走神经兴奋时，此试验阳性。

来自鼻黏膜的冲动，通过交叉的和不交叉的二级神经纤维，终于迷走神经背核、疑核以及有关呼吸的脊髓前角细胞，即引起喷嚏反射。二级纤维终于泪腺核，执行流泪反射。二级纤维终于泌涎核，执行流涎反射等。

面部的感觉是由三叉神经支配的。其检查方法是用针、棉絮以及盛有冷、热水的玻璃试管，分别测试痛觉、触觉及温度觉，观察有无减退、消失或过敏，进行两侧对比，借以鉴别感觉障碍是属于三叉神经周围性（周围神经性或周围神经根性）或中枢性（三叉神经感觉核性）损害（图2-8）。周围性者痛觉、温度觉及触觉同时发生障碍，且可发生于三叉神经的三个分支中的任何一个分支。中枢性者往往只有痛觉、温度觉障碍而触觉存在。