第二节 颅骨骨折并发症
一、头皮血肿
头皮覆盖于头颅穹窿部，其解剖层次可分为表皮、皮下组织、颅顶肌、帽状腱膜、腱膜下组织及颅骨外膜五部分。颅骨骨折常伴有头皮外伤，头皮血肿多是由于头皮血管破裂引起，亦可因板障静脉或硬脑膜血管破裂，血液积存于头皮下形成头皮血肿，根据出血的部位不同可分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿三种。
（一）头皮下血肿
头皮下血肿临床上可无明显症状，有时可表现为局部软组织肿胀。若伴有头皮擦伤、挫裂伤，临床上可表现为局部头皮呈斑点状淤血。如为锐器伤，头皮有破裂口，深浅不一，可见活动性出血。
平片上可见局限性或广泛性头皮软组织肿胀，其内密度稍高，可伴或不伴相应部位的颅骨骨折。若为开放性外伤可见头皮下积气。CT平扫表现为局限性或广泛性头皮肿胀，局部密度增高，密度可呈均匀的高密度，亦可呈等高混合密度。
（二）帽状腱膜下血肿
由于帽状腱膜下组织为疏松的结缔组织，故帽状腱膜下血肿范围往往较广泛，临床上可见整个头皮软组织肿胀。
侧位平片上可见广泛头皮软组织肿胀，呈“帽状”位于头颅穹窿部，其内密度稍高，密度可均匀，亦可不均匀。若为开放性损伤，可见头皮下积气。CT平扫图像上表现为血肿范围较广泛似“帽状”裹在头颅穹窿部，呈高密度，密度均匀或不均匀。
（三）骨膜下血肿
骨膜下血肿是骨膜与外板之间的包裹性积血，多发生于新生儿之产伤，或幼儿头部外伤，常见部位为顶骨和枕骨。临床上可无明显症状，有时仅表现为局部头皮肿胀。
特征性表现是新鲜血肿范围达到受累骨的整个表面，终止于颅缝或不跨越颅缝，边缘清楚锐利。而头皮下及帽状腱膜下血肿不受颅缝限制有助于鉴别。2～3周后血肿包膜出现弧形、壳状钙化，从边缘开始逐渐形成一个完整的包壳，这一过程大约需要3～6个月。与此同时血肿逐渐吸收机化。血肿完全机化约需1年，此时血肿包膜钙化或骨化形似颅骨外板，血肿机化钙化形似板障，原来颅骨内外板则形似内板，呈“三明治”样改变（图3-2-1、图3-2-2）。再经过长期的塑形与颅骨融合，致局部颅骨增厚、外突隆起，并可成为永久性后遗表现。
少数在血肿部位出现或大或小的囊状骨缺损，可持续数年或更久。与颅骨表皮样囊肿、嗜酸细胞肉芽肿、汉-许-克病（Hand-Schüller-Christian disease，HSC）相类似，应注意鉴别。
图3-2-1 骨膜下血肿
CT骨窗示右侧顶枕部见血肿包膜钙化和骨化形似外板，血肿机化钙化形似板障，与原来颅板一起呈现“三明治”样结构
图3-2-2 骨膜下血肿
CT示双侧顶骨部均见血肿包膜钙化和骨化，与原来颅板一起呈现“三明治”样结构，以左侧为著
二、颅内血肿
颅骨骨折常伴有颅内出血，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血等，其中以颅骨线形骨折合并硬膜外血肿者最多见。这里主要介绍最常见的急性期硬膜外血肿和硬膜下血肿。
（一）硬膜外血肿
外伤致硬膜与颅骨内板剥离所出现的间隙，为破裂血管出血所充填，即形成硬膜外血肿。硬膜外血肿多为冲击点伤，85%～95%病人并发颅骨骨折。血肿范围较局限，形状多呈“双凸透镜”或梭形。血肿可跨越硬膜附着点，但多数不超越颅缝。绝大多数硬膜外血肿位于幕上，多为单侧，以颞部最常见。
主要临床表现：①意识障碍：典型病例呈头部外伤→原发性昏迷→中间意识清醒（好转）→继发性昏迷；②颅内压增高：多出现于中间清醒期，检查多显示视盘水肿；③局灶症状：中枢性面瘫、轻偏瘫、运动性失语等较常见。
急性硬膜外血肿一般都先做CT检查，典型表现为颅骨内板和脑组织之间的双凸形或梭形的高密度影（图3-2-3），常较均匀，CT值多介于40～80Hu之间，其内缘常常十分清楚锐利。血肿的范围一般不越过颅缝。
图3-2-3 右顶骨骨折伴硬膜外血肿
CT示右顶骨骨质不连续（白箭），其内板下见梭形的高密度灶，邻近脑组织受压移位
鉴别诊断：根据病人有急性头颅外伤史，CT表现为颅骨内板下内缘清楚的梭形高密度影，伴占位效应，一般诊断不难。
（二）硬膜下血肿
硬膜下血肿为出血积聚于硬膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙。好发于额顶部大脑凸面及颅中窝。硬膜下血肿多见于冲击伤，着力点对侧暴力冲击引起皮质桥静脉撕裂、出血，形成血肿。
临床上硬膜下血肿以急性、亚急性较多见，且常常合并严重的脑皮质挫裂伤，三分之一的病人可伴有骨折，病人多有昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状，并发脑疝时可出现生命功能衰竭的症状。
典型的急性硬膜下血肿表现为位于颅骨与脑组织之间新月形、均匀性高密度病灶，血肿范围多较大，可骑跨颅缝，但不跨越硬膜附着点（图3-2-4）。
硬膜下血肿常需与脑萎缩、硬膜外血肿、硬膜下积液等鉴别，根据CT和MRI典型表现，各期硬膜下血肿的诊断不难。
三、鼻窦和（或）乳突气房积液
多见于颅底骨折，骨折累及鼻窦或乳突气房，血液或脑脊液进入其内而形成积液。表现为窦腔或乳突气房混浊，密度增加，仰卧面向上侧位可看到液面。有时，初为混浊，一两日后出现液面，多于几周后消失。根据积液位置可推断骨折所在。蝶窦积液，骨折多在颅中窝（见图3-1-8）；额窦与筛窦积液，骨折多在前颅凹；乳突气房积液，骨折则多在岩骨（图3-2-5）。
图3-2-4 硬膜下血肿
CT软组织窗显示左侧额顶部内板下见大范围新月形、均匀性高密度灶，骑跨颅缝，邻近脑组织受压移位
图3-2-5 乳突气房积液
高分辨率CT显示右侧颞骨见不规则骨折线（白箭），乳突气房内见积液
四、颅内积气
外伤后颅内积气，又称外伤后气颅，多见于颅底骨折，特别是颅前窝或颅中窝底骨折伴脑脊液漏者，部分见于开放性颅盖骨骨折、开颅术后。以单侧为多，少数可引起双侧积气。
颅脑外伤后，外界空气由骨折与脑膜裂隙处进入颅内，可积于硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔、脑内或脑室内。空气入颅的机制与受损窦腔内气体压力骤然升高有关，如擤鼻、咳嗽或打喷嚏时，均可使空气压进颅内。但有时亦可因颅内压过低，源于液体动力学的影响在患者变换体位时，可将空气吸入颅内。
硬膜外积气少见，常见于蝶窦骨折而脑膜完整，气体少，呈窄带状，多局限并固定于鞍背后方。硬膜下积气多见于蝶窦、筛窦骨折并硬膜撕裂，气体在硬膜下腔中，其硬膜面光滑清楚，蛛网膜面模糊，气体较多，可移动，且可出现液面。蛛网膜下腔积气，如气脑造影表现，可见脑沟及脑池显影。脑内积气少见，呈散在囊状气影，多为单侧，不移动，也无液面，常见于前颅凹骨折。脑室内积气见于颅盖穿入骨折，提示脑室穿通伤。
五、硬膜下积液
又称硬膜下水瘤，外伤后在蛛网膜上发生小的活瓣状裂口，使脑脊液逐渐溢出而积聚于硬膜下间隙所致。常发生于一侧或两侧额颞部。一般发生在外伤后数月或数年。根据其病程不同，可分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性者液体多呈血性，即蛛网膜下腔的血性脑脊液进入硬膜下腔；亚急性呈黄色液体；慢性者多为草黄色或无色液体。本病有时亦与硬膜下或硬膜外血肿同时伴发。
在临床上，急性期病人可出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现；亚急性和慢性者可有视物模糊、复视和视盘水肿，约半数病人出现轻偏瘫、失语、局灶性癫痫等局灶性症状。病情严重时出现昏迷、瞳孔散大及脑强直等脑疝症状。
CT为诊断硬膜下积液的首选方法，CT平扫表现为均一的脑脊液密度，呈新月形，位于受压的脑组织与颅骨之间，局部骨质常受压变薄，甚至向外膨凸高起（图3-2-6）。MRI表现为新月形的长T1、长T2异常信号，信号均匀。
图3-2-6 硬膜下积液
CT示双侧额颞部脑组织与颅骨之间见新月形的脑脊液密度灶，以左侧为著，相应颅板受压变薄
外伤性硬膜下积液应注意与慢性硬膜下血肿相鉴别，其鉴别要点：①血肿中蛋白质含量较脑脊液高，故其CT值稍高于脑脊液，在MR图像上由于T1弛豫时间因蛋白质含量增加而缩短故T1WI呈高信号；②血肿有包膜，增强扫描可见包膜强化；③硬膜下积液更好发于双侧。
（黄世廷 张 苗）