第一节 颅骨骨折
颅骨骨折按部位可分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按骨折形态又可分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎骨折和穿通骨折，按骨折是否与外界相通分为开放性骨折、闭合性骨折。
在临床上，颅骨骨折一般无特殊临床症状，可有局部疼痛、头皮肿胀、淤血。凹陷骨折可触及局限性颅板凹陷，压迫脑组织时可出现癫痫、肢体瘫痪等症状。粉碎性骨折者局部触诊可有破碎音及骨擦音。伴有脑损伤者可出现头痛、恶心、呕吐、昏迷和休克等症状。开放性骨折可继发感染，常导致严重后果。
一、颅盖骨骨折
（一）线形骨折
线形骨折为最常见的颅盖骨骨折，占半数以上，几乎均为颅骨全层骨折，常见于颞顶部、额部和枕部。骨折线大多发生在暴力的冲击部，发生在远隔部位者很少。骨折线常以冲击点为中心向外延伸，一部分颅盖骨折可延伸至颅底。
平片上多表现为边缘清楚锐利、走行无一定方向的线状、分叉形或星形透亮线（图3-1-1），其宽度多为1～3mm，宽者可达1cm以上。如若内外板骨折线不在同一平面上，可呈现两条清晰的线影。CT显示颅骨全层的连续性中断，断端边缘光滑、锐利，断端有或无错位，骨折线为边缘锐利的线状或带条状低密度影，长短、宽窄不一，方向不定，大多为直线，有时亦可折曲或成角行进。骨折线可单发或多发，可跨越颅缝、血管沟或静脉窦等，有可能撕破血管导致出血形成血肿（图3-1-2）。
图3-1-1 线形骨折
颅骨正位片示右侧顶骨见线状透亮线（白箭），边缘锐利，走行笔直
图3-1-2 线形骨折
CT骨窗示右侧顶骨骨质不连续，呈线样低密度影（白箭），相应头皮下血肿
线形骨折常需与正常颅缝、颅骨血管压迹鉴别。颅缝有一定的解剖位置，位置固定少变，走行稍弯曲，边缘呈锯齿状，常有硬化边。颅骨的脑膜动脉和板障静脉的压迹以及少见的颅骨外板上的眶上动脉和颞中动脉压迹等血管压迹的部位多固定，走行柔和且有分支，压迹较宽，密度浅淡，边缘光滑模糊，不似骨折那样清晰、锐利。
（二）颅缝分离
外伤引起的颅缝分离是线形骨折的一种特殊类型，并不少见，常见于儿童及青年。颅缝分离可见于各颅缝，以人字缝最为常见，其次为顶颞缝、枕颞缝（图3-1-3）。
颅缝分离的诊断常需双侧对比分析观察。通常，颅缝宽度成人单侧距离超过1.5mm或两侧颅缝对比宽度相差1mm以上，儿童颅缝超过2mm以上者即有诊断意义。颅缝分离一般无移位，严重的外伤可造成颅缝的错位，错位的两断端可向颅内、外移位或前后互相重叠。
（三）凹陷性骨折
凹陷性骨折在颅盖骨常见，多颅板全层向内凹陷，单纯内板凹陷者极少见。以颞骨多见，其次为额骨和顶骨，枕骨少见。由于伤物与头颅接触面积的大小不同，分别可造成环形或锥形的凹陷性骨折。凹陷的骨片可与周边颅骨完全分离，向颅内凹入，或仅中央向颅内成角凹入而未与周边颅骨分离。婴幼儿乒乓球性骨折亦为凹陷性骨折。
平片上凹陷骨折可见骨折线不规则或呈环状，常部分透光，部分致密，为凹陷骨片的边缘与正常颅盖骨相重叠所致。CT骨窗可清晰地显示凹陷骨折详细情况（图3-1-4、图3-1-5），常常是内板凹陷多于外板凹陷。个别情况亦有内板单独向颅内陷入。严重的凹陷性骨折常刺破硬脑膜，可伴局限硬膜外血肿。单纯凹陷骨折一般不行MRI检查。
切线位摄片和CT检查可测量出凹陷骨块向颅内凹入的深度，凹陷深度超过5mm者，常需手术复位以减轻对脑组织压迫和预防癫痫。婴幼儿无神经症状或陷入不足1cm者，多不需要手术复位。
图3-1-3 颅缝分离
CT骨窗示左侧枕颞缝分离、错位（白箭）
图3-1-4 凹陷性骨折
CT骨窗示右侧颞骨向内凹陷，右侧冠状缝增宽并错位
（四）粉碎性骨折
粉碎性骨折在颅盖骨亦常见，多由于较大外力作用于颅骨局部所致。多表现为多发线形骨折向不同方向延伸，形成不规则碎骨片，且碎骨片数目超过两块以上（图3-1-6），常呈放射状裂开。常有骨片凹陷和错位，碎骨片可游离嵌入颅内。如属火器伤，颅内常合并存在金属异物。若碎骨片向颅内方向凹入也称为粉碎性凹陷性骨折。
（五）穿通性骨折
穿通性骨折是颅骨骨折中最为严重的一种。战争时期多见于战伤，现今社会多发于锐器直接伤，少数为火器伤。表现为局限性颅骨缺如，骨缺损周围有时可见放射状骨折线，常有金属异物和骨碎片穿破硬脑膜进入颅内（图3-1-7）。
图3-1-5 凹陷性骨折
CT骨窗示左侧顶骨向颅内成角凹入呈锥形
图3-1-6 粉碎性骨折
CT骨窗示左侧额颞及枕颞交界处多发骨质连续性中断，可见多个游离骨片，左侧额颞枕部见颅内血肿及大范围皮下血肿
二、颅底骨折
单纯颅底骨折相对少见，大多数为颅盖骨骨折延伸到颅底，或由颅底向颅盖骨扩延所造成的联合骨折。按照骨折部位，颅底骨折可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折，以颅中窝骨折最多见。
颅底骨折绝大多数是线形骨折，常见的骨折线有横行、纵行及环行三种，其间接征象主要是气窦积液和颅内积气。颅底骨折常伴有耳鼻出血或脑脊液漏。若骨折线累及脑神经孔，则可伤及脑神经而产生各种脑神经症状。
图3-1-7 穿通性骨折
CT骨窗示右侧额颞缝处见弹头样金属密度影穿入颅内，颅内段长约1.5cm
（一）颅前窝骨折
颅前窝骨折常为纵行骨折，多累及眶顶和筛骨。
在临床上，常伴有鼻出血、眶周广泛瘀斑（熊猫眼）以及广泛球结膜下出血等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏和（或）气颅，使颅腔与外界交通，故有感染可能，应视为开放性损伤。此外，若颅前窝骨折累及筛板和（或）视神经管，可伴有嗅觉和（或）视觉障碍。
CT多表现为眶顶和（或）筛骨的骨质结构连续性中断，额、筛窦腔内可见积液，密度均匀或不均匀，CT值40～100Hu，眶内可见斑状、结节状高密度血肿。额骨内板下有时可见不规则低密度积气。
（二）颅中窝骨折
颅中窝骨折常为横行骨折，主要累及蝶骨和（或）颞骨岩部。
在临床上，颅中窝骨折若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨岩部，可损伤内耳结构或中耳腔，常有第Ⅶ、Ⅷ对脑神经损伤，表现为听力障碍和面神经周围性瘫痪，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏。若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经。若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。
CT表现为蝶骨和（或）颞骨岩部骨质结构连续性中断，蝶窦腔内可见积液（图3-1-8），有时可见颅中窝或颞骨内板下出现不规则低密度积气。
（三）颅后窝骨折
颅后窝骨折常为纵行骨折，主要累及颞骨岩部后外侧和枕骨。
在临床上，颅后窝骨折若累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀斑（Battle征）。若累及枕骨基底部，可出现枕下部肿胀及皮下瘀斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经（第Ⅸ～Ⅻ对脑神经）损伤。
CT多表现为颞骨岩部后外侧和（或）枕骨骨质结构不连续，可见低密度线状骨折线（图3-1-9），边缘锐利，长短不一，累及乳突处时可见乳突壁断裂，小房内见气液平面或积液，枕骨、岩部内缘可见不规则低密度积气。
图3-1-8 颅中窝骨折
CT骨窗示蝶骨骨质不连续，可见横行低密度线位（白箭），双侧筛窦、蝶窦内可见积液，右颞部皮下软组织明显肿胀并密度增高
图3-1-9 颅后窝骨折
CT骨窗示左侧枕骨见线性骨质不连续（白箭）并累及枕骨大孔
三、颅骨生长性骨折
颅骨生长性骨折（growing skull fracture，GSF）多见于婴幼儿头部外伤后，主要以钝性伤为主，其中跌落伤为首位原因。大多发生在1岁以内，90%在3岁以内，亦可见于稍大的儿童。常见部位为顶骨，或以顶骨为中心累及邻近颅骨。
具体发病机制尚不明确，目前多认为颅骨骨折后，伴硬脑膜破裂或缺损，蛛网膜突入后，由于局部粘连作用，形成具有半透膜性质和单向活瓣作用的非交通性囊肿，使脑脊液易流出而不易返回，随着大脑的生理性生长、颅骨生长和脑波动的张力作用，蛛网膜囊肿的体积不断增大，同时由于骨折缘缺血可出现骨质吸收、骨生长迟缓或停止，导致骨折线增宽或颅骨缺损。蛛网膜囊肿疝入帽状腱膜下方形成头皮肿块，并使骨折边缘受侵蚀形成火山口状外观；与此同时，颅内与之相邻脑实质部分受压发生萎缩、软化、变薄，侧脑室向该处扩大，最终可与囊肿沟通，形成脑穿通畸形，病人出现神经系统症状体征。
X线平片表现为线形骨折裂隙逐渐增宽，颅骨缺损区可呈长条形、梭形、卵圆形或不规则形，早期一般边缘清晰锐利，后期可有骨缘硬化、外翻，呈盘口状。CT早期可见骨折线内疝入的蛛网膜组织呈低密度，而不是帽状腱膜下血肿的高密度，动态CT检查可见骨折线逐渐增宽，三维成像可清晰显示骨缺损的范围、形态。对怀疑GSF而无法确定者可进一步行MR检查，通过对疝出物进行分析而确诊，如为蛛网膜囊肿、软脑膜囊肿、脑组织，则MR图像的信号变化可准确反映。
四、小儿颅骨骨折
小儿颅骨骨折有以下特点：①小儿颅骨较成人薄，弹性大，骨质较软，易变形，如发生线形骨折，常较成人广泛；②小儿的凹陷骨折，常常只有骨片凹入而无骨折线，宛如乒乓球受压挤而形成之凹陷；③小儿颅骨再生力强，骨折线可在3～4个月内消失；④小儿很少发生粉碎骨折，颅底骨折亦不多，且较成人轻；⑤新生儿可因产道压挤、接生时手指压迫或产钳损伤而发生凹陷骨折，面积大者甚至可整块额骨或顶骨凹入，而使颅缝边缘相互重叠。