冯俊，北京协和医院血液内科主治医师

李剑，北京协和医院血液内科副教授

患者女性，32岁，孕26周，主因“乏力、皮肤黏膜出血1月”入院。患者1个月前（妊娠22周）无诱因出现乏力、面色苍白、活动耐力下降，伴鼻出血、四肢皮肤出血点，无发热，未就诊。1周前（孕25周）患者出现胸骨、锁骨疼痛及全身关节痛，至当地医院查血常规：WBC 129.53×10 ⁹/L，HGB 69g/L，PLT 11×10 ⁹/L；肝肾功：乳酸脱氢酶532U/L，肌酐53μmol/L，尿酸610μmol/L；血涂片：原始细胞80%。收入院进一步治疗。

入院查体：血压132/82mmHg，心率102次/分，贫血貌，四肢皮肤可见散在出血点。浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，可触及胎动。双下肢轻度可凹性水肿。入院后完善检查：子宫、双附件超声：宫内中期妊娠，单活胎；骨髓涂片：增生极度活跃，全片以原幼淋巴细胞为主，占93%，过氧化物酶染色（-），考虑急性淋巴细胞白血病L2型；骨髓免疫分型：异常表型细胞占90%，表达CD38 ⁺、CD34 ⁺、CD10 ⁺、CD19 ⁺、CD79 ⁺、TdT ⁺、CD20 ⁺、CD22 ⁺、CD33 ⁺、HLA-DR ⁺；骨髓荧光原位免疫杂交（FISH）：BCR/ ABL（费城染色体）85%；骨髓融合基因BCR/ABL p210：121.66%；染色体核型：46，XX，t（9；22）（q34；q11）[16]/46，XX[4]。

患者青年女性，处于妊娠中期，临床出现贫血、出血、骨痛症状，实验室检查发现白细胞明显升高及其他两系细胞下降，骨髓及外周血发现原幼淋巴细胞增多（＞20%），急性淋巴细胞白血病B细胞型诊断明确，由于患者费城染色体阳性，合并高白细胞，属于高危组。

急性白血病在妊娠妇女的发病率约1/75 000，其中急性淋巴细胞白血病占11%～28%；BCR/ABL阳性患者占成人急性淋巴细胞白血病的20%～30%。急性淋巴细胞白血病的治疗方法主要是化疗，但化疗时患者将面临继发感染、出血及血栓栓塞等危及生命的并发症，而初治诱导化疗缓解率为78%～93%，约有10%的患者可能死于疾病及其并发症。本例患者起病时白细胞高，乳酸脱氢酶升高，合并血尿酸升高，疾病为高度侵袭性的肿瘤，治疗过程中还需要警惕并防治化疗后大量瘤细胞破坏所致的肿瘤溶解综合征。

早期妊娠患者接受化疗后胎儿畸形率为10%～20%；妊娠中期和晚期给予化疗药与重大先天畸形尚无关联，但中晚期妊娠患者接受化疗后胎儿宫内发育迟缓、低体重儿、自发流产及早产发生率则高达40%～50%。急性淋巴细胞白血病化疗中，母体如出现严重感染或血栓栓塞，胎儿及胎盘可能会受累。同时，母体接受化疗后可能导致胎儿出现骨髓抑制，越临近分娩这一现象越明显。母亲妊娠期间接受化疗，分娩出的婴儿在其成长发育过程中是否罹患肿瘤风险增加尚无定论。

是否能够先终止妊娠再行化疗？患者血小板低、贫血、粒细胞减少，终止妊娠发生出血、感染的风险极大，并可能因此延迟化疗，故不推荐作为中晚期妊娠患者的选择。如果需要对患者进行治疗，无论是母体还是胎儿都面临着种种风险。

患者为费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病，目前贫血严重，血小板明显下降，疾病亟需化疗干预，与患者及其家属充分沟通后，表示了解治疗风险，同意积极化疗。患者处于妊娠中期，妊娠期用药既涉及母子双方的医疗安全，又涉及临床实践的法律风险，化疗药物以及抗生素选择应尽可能做到安全、有效。一方面，患者有肿瘤溶解综合征高风险，建议进行预化疗后再行标准化疗；另一方面，合并费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病诱导治疗首选酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）联合化疗，而常用的酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼对妊娠的影响临床报道并不多，药物安全性有待进一步验证。此外，在急性白血病治疗过程中，充分的支持治疗包括输注红细胞、血小板以及积极抗感染治疗等都非常重要。表5罗列了急性淋巴细胞白血病患者常用的化疗药物种类、国内药品说明书推荐、美国FDA分类、文献所报道药物对胎儿影响以及临床推荐情况。

如表5所示，急性淋巴细胞白血病化疗药物在妊娠期使用的级别基本为D或X。患者目前处于妊娠中期，根据文献报道的结果，最终确定首先应用VD方案（提前三天给予一次长春新碱2mg，泼尼松60mg/d×3d）进行预化疗，同时充分水化、碱化尿液。经预化疗后患者白细胞降至0.11×10 ⁹/L，肾功能及电解质稳定。随后加用了伊马替尼400mg qd，长春新碱2mg d1、d8、d15、d22以及地塞米松18mg d1～d7、d15～d22联合化疗，其间积极输注红细胞、血小板。患者化疗第3天出现粒细胞缺乏合并发热，给予亚胺培南/西司他丁后体温正常。化疗第17天患者血常规白细胞及血小板恢复正常，复查骨髓涂片：完全缓解，骨髓BCR/ABL p210定量：0。但遗憾的是，患者于妊娠30周出现胎死宫内和胎膜早破，娩出一死亡胎儿。患者此后继续应用急性淋巴细胞白血病的化疗方案及伊马替尼治疗，复查骨髓涂片以及BCR/ABL p190融合基因提示疾病完全缓解，已在中华骨髓库找到HLA完全相合的无关供者，拟行异基因造血干细胞移植治疗。

急性白血病是临床急症，亟需行诱导化疗达到杀伤肿瘤、恢复造血功能的初步目的，但化疗风险大，可谓“置之死地而后生”。本例特殊之处在于患者处于妊娠状态，化疗还需考虑对胎儿的影响。但是妊娠期间化疗药物安全性的信息很少，再加上当今人文和法律风险，处理难度较大。对于这种情况，一方面应当对妊娠期间化疗药物的安全性进行全面评估，以制定更为合理、有效的化疗方案；另一方面，需要和患者及家属充分沟通，交待风险，临床做好应急准备，共同渡过难关。

妊娠期化疗是公认的雷区。事先必须清楚地告知患者母子未来的风险。如没有伦理问题，此病例可以为类似情况积累真实世界的案例，这些案例是极其宝贵的临床资料。

Zaidi A，Johnson LM，Church CL，et al.Management of concurrent pregnancy and acute lymphoblastic malignancy in teenaged patients：two illustrative cases and review of the literature.JAdolesc Young Adult Oncol，2014，3（4）：160-175.