三、特殊人群用药

杨阳，北京协和医院药剂科药师，临床药师

患者女性，37岁，主因“发热伴左侧腰痛4天”入院。患者4天前无明显诱因开始发热，体温37.3℃，伴左侧腰部钝痛，无双下肢放射痛，无肉眼血尿，未诊治。2天前体温升至38.3℃，左侧腰痛加重，就诊当地医院，尿常规提示WBC满视野/HP，RBC 0～2/HP，血常规示WBC 11.27×10 ⁹/L，NEUT%80.8%，诊断为“泌尿系感染”，未给予抗感染治疗。1日来持续发热，体温39℃，伴左侧腰痛，尿液混浊，门诊考虑“急性肾盂肾炎”，为进一步诊治收入院。患者自幼乙肝表面抗原阳性；3年前因宫颈癌行宫颈癌根治术，术后规律放化疗，2年前因双肾积水行双侧D-J管置入术；高血压2年，最高190/100mmHg，目前服用硝苯地平控释片30mg qd及富马酸比索洛尔片5mg qd治疗；患者对青霉素过敏，表现为皮疹。

入院后完善患者相关检查，血常规示WBC 9.30×10 ⁹/L，NEUT% 79.1%，血肌酐178.6μmol/L，血培养（-）。

患者女性，急性肾盂肾炎诊断明确。患者血肌酐偏高，双侧D-J管置入术后，此次为行抗感染治疗收入院。

1.血肌酐偏高且D-J管置入术后的急性肾盂肾炎患者该如何制定抗感染治疗方案？

患者急性肾盂肾炎诊断基本明确，参考2014年版《泌尿系感染诊断治疗指南》，对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高的患者，应首先注射给药（肌内注射或静脉滴注）。目前，尿路感染的常见病原菌包括大肠埃希菌、肠球菌属细菌、克雷伯属细菌等，其中大肠埃希菌最为常见，且大约54%为产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases，ESBLs）的大肠埃希菌。因此在初始经验性治疗时，应考虑选择能覆盖此类细菌的药物。

参考《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》，对于产ESBLs的肠杆菌科细菌，可以选择碳青霉烯类药物、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类药物等，但碳青霉烯类抗生素是对产ESBLs肠杆菌科细菌所致感染最为有效的药物，后两者耐药率相对较高，主要适用于轻中度的ESBLs所致感染。本例患者肌酐较高，且留置D-J管，因此在经验性治疗时需要迅速控制患者感染，避免细菌对肾的进一步损害。故在初始治疗时，推荐选用碳青霉烯类抗生素。美罗培南与亚胺培南/西司他丁均属于此类抗生素，药代动力学方面，两者均主要经肾排泄。Guzek A等研究表明美罗培南与亚胺培南对ESBL（+）的肠杆菌科细菌的90%受抑制的最小抑菌浓度（MIC ₉₀）分别为0.125μg/m L、0.25μg/mL，体外实验表明美罗培南效果较好，因此两者间优先选择美罗培南。患者血肌酐178.6μmol/L，计算得到的肌酐清除率为39.6mL/min。参考美罗培南药品说明书，在治疗尿路感染方面，常规剂量为0.5g静脉滴注q8h。但对于肌酐清除率小于50mL/min的患者，需减少给药剂量或者延长给药间隔时间，为了便于护士操作，可延长给药间隔时间为q12h。同时在治疗过程中需警惕皮疹等过敏现象，并监测血肌酐值，适时调整给药剂量，当肌酐值恢复正常后需将美罗培南给药剂量也调整为常用剂量。留置D-J管的患者尿培养阳性时，即可诊断为复杂性泌尿系感染。2014年版《泌尿系感染诊断治疗指南》指出，对于伴有下尿路症状患者，一般疗程为7天；对于伴有上尿路症状患者，疗程一般为14天。根据临床情况，有时需延长至21天。

综合以上，治疗方案确定为：美罗培南抗感染0.5g静脉滴注q12h。同时继续予以硝苯地平控释片30mg qd以及富马酸比索洛尔片5mg qd控制血压。

2.治疗结果

患者在入院第3日，体温即转为正常，尿液较前清亮，提示感染得以初步控制。入院第5日，尿培养示大肠埃希菌对美罗培南敏感，对氨苄西林、哌拉西林耐药。继续美罗培南0.5g静脉滴注q12h抗感染。入院第7日，患者尿管内尿液清亮，复查尿常规，尿白细胞降至60～70/HP，同时血肌酐降至118.70μmol/L，提示感染对肾脏的损伤有所缓解，将美罗培南改为q8h给药。入院第13日，患者腰痛症状消失，体温正常，考虑感染基本已得到控制，再巩固治疗4日后准予出院。

泌尿系感染的治疗需要考虑三方面的内容，一要明确常见的致病菌及其耐药情况，二要熟悉不同抗菌药物的药理学及药动学特征，三要根据患者具体的生理状况来选择药物和确定剂量。本例患者入院时高热且留置D-J管，血肌酐值高，因此需要选择强效抗菌药物控制感染，避免肾的进一步损伤，同时需要根据肌酐清除率来调整给药剂量。这样才能更好地制定初始的经验性治疗方案，以帮助患者获得安全有效的治疗效果。

本例抗感染治疗是在对患者、致病菌和药物之间全方位考虑后制定的给药方案。泌尿系感染的经验治疗结合药敏结果选择药物；药物则要关注抗菌谱和药代及安全性；患者基本状况要注意基础疾病和肾功能及D-J管等。

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