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第二章 脊柱外科常用检查
第一节 神经系统评估与专科查体
一、感觉
浅感觉包括触觉、痛觉、温度觉。深感觉包括运动觉、振动觉、位置觉。皮层感觉主要包括定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等。感觉异常分类见图1-2-1。
图1-2-1 感觉障碍分类
二、运动
（一）肌张力
肌张力（muscular tone）是指在安静状态下肌肉的紧张程度。肌张力检查应在温暖的房间内进行。当怀疑有颈椎疾病时常做以下两种试验：
1.肢体下坠试验
患者仰卧，闭目。检查者举起一个肢体后突然放开，肌张力高时坠速缓慢，减退者坠速则快，左右两侧进行对比。
2.上肢伸举试验
患者闭目，双臂平伸。有锥体束张力痉挛或者小脑舞蹈症者，前臂渐趋内旋；有锥体外束强直者，患肢向中线偏移。
（二）肌力
肌力（myodynamia）是指肌肉在自主运动时，肌肉的收缩力量。
肌力分级：
0级：无肌肉收缩。
1级：有肌肉收缩，但无肢体运动。
2级：肢体能在床上移动，但不能抬离床面。
3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。
4级：肢体能抬离床面，但只能拮抗较小的阻力。
5级：正常肌力。
三、反射
（一）浅反射
浅反射（superficial reflex）是指刺激皮肤或黏膜引起的反射。主要包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。
1.角膜反射
【检查方法】
用细棉签毛由角膜外侧轻触角膜，被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射；如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。
【临床意义】
直接角膜反射消失提示患侧面瘫；直接及间接反射皆消失提示患侧三叉神经（眼支）病变或深昏迷。
2.腹壁反射
【检查方法】
患者平卧位，暴露腹部，用棉签从外而内分别划左、右两侧上、中、下腹壁皮肤，能引起腹肌收缩反应。上、中、下腹壁的反射中枢分别为T 7～8；T 9～10；T 11～12，婴儿此反射可不明显。
【临床意义】
腹壁反射减弱或消失提示存在上神经元病变。
3.提睾反射
【检查方法】
用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
【临床意义】
提睾反射减弱或消失提示存在上神经元病变。
（二）深反射
深反射（deep reflex）是指刺激骨膜、肌腱引起的反射。主要包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射等。
1.肱二头肌反射
【检查方法】
检查者以左手托扶被检查者肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。
【临床意义】
肱二头肌反射异常提示第5节颈髓病变。
2.肱三头肌反射
【检查方法】
检查者以左手托扶患者肘部，嘱被检查者肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，正常反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。
【临床意义】
肱三头肌反射异常提示第7节颈髓病变。
3.桡骨膜反射
【检查方法】
被检查者前臂取半屈半旋前位，检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。
【临床意义】
桡骨膜反射异常提示第5～6节颈髓病变。
4.膝反射
【检查方法】
被检查者取仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关节屈曲呈120°左右或被检查者取坐位，一侧下肢膝关节呈90°屈曲，另一侧下肢架于其上，小腿自然悬垂，检查者用右手持叩诊锤，轻叩上方肢体髌骨下方的股四头肌腱，正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。
【临床意义】
膝反射异常提示第2～4节腰髓病变。
5.踝反射（又称跟腱反射，achilles tendon reflex）
【检查方法】
被检查者取仰卧位，髋关节、膝关节均微屈曲，下肢呈外旋外展位，检查者左手托住其足掌，轻向外上方用力，使足背屈呈直角，右手持叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
【临床意义】
踝反射异常提示第1～2节骶髓病变。
（三）病理反射
病理反射（pathologic reflex）是指锥体束病损时失去了对脑干和脊髓的抑制功能而产生的反射现象，主要包括：巴宾斯基征、霍夫曼征、戈登征等。
1.巴宾斯基（Babinski）征
【检查方法】
被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者左手持被检者踝部，右手用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为 
趾背伸，余趾呈扇形展开。
趾背伸，余趾呈扇形展开。
【临床意义】
阳性反应提示存在锥体束损害。
2.霍夫曼（Hoffmann）征
【检查方法】
检查者以示指、中指夹住被检查者中指末节后，迅速弹刮指甲，引起拇指掌屈为阳性。
【临床意义】
一侧阳性提示存在锥体束损害。
3.戈登（Gordon）征
【检查方法】
又称腓肠肌挤压征。阳性者当捏压腓肠肌肌腹时出现 
趾背屈反应。
趾背屈反应。
【临床意义】
阳性反应提示存在锥体束损害。
四、专科查体
1.Spurling征（击顶试验、椎间孔击压试验）
【检查方法】
将被检查者头部转向患侧，并略屈，检查者左手掌垫于患者头顶，右手轻叩击之。当有神经根性损害时会出现肢体放射性疼痛或麻木等感觉，即为阳性。
【临床意义】
阳性体征常见于颈椎管狭窄症、颈椎韧带骨化症、颈椎间盘突出症等。
2.前屈旋颈试验（Fenz征）
【检查方法】
嘱被检查者头颈部前屈，再左右旋转活动，若颈椎处出现疼痛即为阳性。
【临床意义】
阳性体征表明颈椎小关节有退行性变。
3.引颈试验（椎间孔分离试验）
【检查方法】
检查者腹部顶住患者枕部双手托于下颌，向上牵引，若根性症状减轻，则为阳性。
【临床意义】
用于检查根性损害者。
4.上肢牵拉试验（臂丛神经牵拉试验、Eaton试验）
【检查方法】
嘱被检查者低头，检查者一手扶被检查者头颈部，另一手握住其腕部，两手做相反方向推拉。若出现放射性疼痛或麻木，即为阳性。
【临床意义】
阳性体征常见于颈椎疾病等。
5.拾物试验
【检查方法】
脊柱因病变而僵硬，不能伸膝位弯腰，只能屈膝做蹲位拾物为阳性。
【临床意义】
阳性体征常见于胸椎和腰椎结核。
6.Thomas征
【检查方法】
被检查者取仰卧位，大腿伸直，此时因腰部前凸，其下可置一拳，屈曲健侧髋关节，迫使脊椎代偿性前凸消失，如患侧大腿被迫抬起不能接触床面即为阳性。
【临床意义】
阳性体征常见于腰椎疾病，髋关节疾病。
7.直腿抬高试验
【检查方法】
被检查者取仰卧伸膝位，检查者一手压膝，一手托足跟，抬高肢体至被检查者出现放射痛或不能继续抬高时为阳性，此时记录其抬高角度，30°～70°出现阳性者才有意义。
【临床意义】
该试验阳性常见于腰椎间盘突出症。
8.直腿抬高试验加强试验
【检查方法】
直腿抬高试验出现阳性体征时，将抬高角度降低5°左右，再突然使足背伸，如引起大腿后侧剧痛为阳性。
【临床意义】
试验阳性多提示为腰椎间盘突出症。
9.健侧直腿抬高试验
【检查方法】
试验方法同直腿抬高试验，如健侧下肢抬高而患侧出现疼痛为阳性。
【临床意义】
试验阳性多提示为较严重的腰椎间盘突出症。
10.股神经牵拉试验
【检查方法】
被检查者取俯卧屈膝位，检查者将被检查者小腿上提或嘱其尽力屈膝，出现大腿前侧放射性疼痛者为阳性。
【临床意义】
阳性体征多提示为L 3～4椎间盘突出症。
11.Kemp征
【检查方法】
检查者使被检查者腰部向一侧后伸，挤压神经根孔，患者出现坐骨神经痛时为阳性。
【临床意义】
阳性体征多见于腰椎间盘突出症。