第四节　食管的神经支配

食管的神经支配来自副交感神经、交感神经和肌内神经丛。副交感神经主要有迷走神经和 喉返神经。交感神经节后纤维纵行至食管。肌内神经丛是位于食管环形肌与外纵行肌之间的肠肌丛（Auerbach）。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下行，越过主动脉弓的左前方，经左肺根的后方下行至食管前面分成许多细支参与构成左肺丛和食管前丛。在食管下段分散的神经丛又逐渐集中延续为迷走神经前干，进而随食管穿膈肌的食管裂孔进入腹腔。右迷走神经经右锁骨下动、静脉之间，沿气管右侧下行，于右肺根后方达食管后面，分支参与形成右肺丛和食管后丛，分散的神经丛在食管下段后面集中构成迷走神经后干，继续下行穿膈肌的食管裂孔进入腹腔（图1-7）。因此，在食管癌手术时注意迷走神经的肺丛保护，减少术后肺部并发症。

图1-7　食管的神经支配

左、右喉返神经的起始和行程有所不同，右喉返神经在右迷走神经干经过右锁骨下动脉前方发出，然后向下后方勾绕此动脉上行，返回颈部。左喉返神经起始点稍低，在左迷走神经干跨过主动脉弓左前方时发出，勾绕主动脉弓下后方上行，沿气管与食管之间的沟内返回颈部。喉返神经在行程中还发出食管支（图1-8）。食管癌手术时勿损伤喉返神经，尤其是左、右喉返神经旁淋巴结清扫时应高度警惕。一侧喉返神经损伤可导致声嘶，喝水呛咳；若双侧喉返神经同时损伤，可引起失声、呼吸困难，甚至终身气管切开。胸腔镜下清扫右喉返神经旁淋巴结时，先打开纵隔胸膜找到右迷走神经，在右锁骨下动脉下缘与右迷走神经交界附近钝性分离，解剖出右喉返神经，用剪刀锐性或超声刀清除右喉返神经旁淋巴结、脂肪和结缔组织，慎用电刀或电钩。清扫左喉返神经旁淋巴结时，先在气管与左主支气管交界附近，沿左侧气管间隙解剖，然后在与气管分开的软组织中钝性分离，找出左喉返神经起始部，沿左喉返神经走向向上钝性分离至颈根部。至于是否完全游离左喉返神经有不同看法，以完全清扫胸段全程左喉返神经旁淋巴结为准。

图1-8　喉返神经