四、神经解剖

1.面神经

　面神经从茎乳孔出颅，在腮腺内分成上、下两部分。面神经从腮腺浅叶筋膜表面穿出后，发出颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支五个分支。典型的有2～3个颞支，4～5个颧支，3个颊支，2～3个下颌支和2～3个颈支。

事实上，面神经分支的解剖有很大的变异性。一项研究发现，耳区有高达8个分支，并且这些分支之间有着复杂的连接。

颞支从腮腺上缘穿出，斜行并横穿颧弓中三分之一的上缘。就像其他所有的面神经分支一样，颞支从中面颊部深筋膜（腮腺咬肌筋膜）的深面发出，但不同于其他所有面神经分支，它们走行越来越表浅。在颧弓上1.5～3.0cm的位置，颞支走行开始位于浅筋膜深面，然后进入颞浅筋膜（颞顶筋膜）内，在眼轮匝肌和皱眉肌群上方止于额肌。

颞支走行的一个经典的体表标志是沿着从耳屏下0.5cm点至眉尾外侧1.5cm点的连线走行。

很多最新研究已经发现，颞支实际上有2～5个独立的分支并不完全按此标志走行。一项研究发现这些分支横越颧弓的中三分之一，其后部的安全区域位于外耳道的前方1cm内，其前方的安全区域位于眶外侧缘后方2cm内。一旦越过颧弓，这些分支就会无一例外地在颞动脉前支的前下方走行，这是在颞区一个显而易见的标志。

颧支和颊支都从腮腺区发出，走向腮腺咬肌筋膜深面，在向前走行过程中逐渐分开。颧支与面横动脉平行走行，到达颧骨支持韧带后，走行至颧大肌、颧小肌和口轮匝肌的深面并支配上述表情肌。在腮腺咬肌筋膜深面、咬肌前间隙，腮腺导管沿耳屏到口角的假想线向前走行。一般情况下与腮腺导管伴行的是面神经颊支。越过咬肌的前缘，可以看到颊支穿过颊脂垫（Bichat脂肪垫）。在这个水平的颊脂肪是颊脂垫最下方的延伸部分。

下颌缘支大约在腮腺靠近下颌角的区域穿出。然后在近下颌缘向前走行，向前跨越面动、静脉后向表浅走行。下颌缘支于咬肌前间隙的下界走行，咬肌前间隙随着面部老化会向下移动。因此，在老年患者仰卧位时，下颌缘支走行于下颌骨下缘的下方。

颈支位置最低，在腮腺下缘穿出，常沿下颌骨下缘走行。颈支支配颈阔肌，通常有2～3个分支，但变异很大。颈横神经感觉支的作用前面已经介绍过。

由于颊支和颧支是复杂且相互交织的，单独的一个分支神经损伤仍会保留其支配功能，因此，永久性的损伤不常见。但颞支和下颌缘支缺乏与周围神经的交织，所以一旦分支受损很容易导致永久性功能丧失。颈神经支的损伤会导致下唇的“假性麻痹”，因为在一些患者中，颈阔肌对口角的下降有一定牵拉作用（图3-6）。

图3-6　面神经图解

面神经从茎乳孔穿出，一般在腮腺内分成上、下两部分，典型者可看到颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支五组分支，面神经分支呈树枝状分布，尤其是在颧支和颊支之间。

2.感觉神经

　耳大神经是颈神经丛的一个分支，它支配耳垂和耳廓的感觉。该神经绕过胸锁乳突肌的后缘，向上方斜行横跨肌肉。耳大神经的经典解剖标志是在胸锁乳突肌中部，外耳道下方6.5cm处。

耳大神经平行于颈外静脉走行并位于颈外静脉后方大约1cm处，后者也横跨胸锁乳突肌，大体上沿同一方向走行。此神经位于颈部浅筋膜深面，但是颈阔肌在胸锁乳突肌后方经常是缺如的。因此，术中沿着胸锁乳突肌后缘进行剥离时，此神经很容易受损伤，其在此缺少筋膜覆盖，位于皮下层。

耳颞神经是三叉神经的一个分支，支配耳前皮肤的感觉，枕小神经支配耳后区域的感觉。颧面神经从位于颧骨体上的小孔穿出，穿过颧脂肪垫为颧部皮肤提供感觉。