在过去30年间，没有一种疾病的存活率改善可以比得上早产儿存活率的提高。婴儿生存能力的定义在逐渐降低标准。以往认为400～599g胎儿无生存能力，但现在报道其存活率由原来的10%上升到55%。目前，一些三级专科医院NICU内极低出生体重儿的存活率可高达80%。早产儿存活率的提高是因为出生时抢救处理技术的提高。目前，早产儿因感染死亡的病例在减少，但因先天畸形死亡的早产儿比例在增加。2007年，美国报道的新生儿死亡率为0.8%，数据显示先天畸形占死亡原因主导地位。美国报道的出生婴儿先天畸形率约2%～3%；而英国报道的为每10 000个活产婴儿中114例有先天畸形。

当处理VLBW婴儿合并窒息、先天性畸形或需要多次外科大手术时，我们关注的不应仅仅是存活，而是要健康地存活，有良好的生存质量。这一准则显得尤为重要。在开始大范围外科操作之前，必须告知家属可能存在的高死亡率和带来的高致残率，家属愿意大量投入精力、财力是重要、关键的一步。因此，加强早产儿围术期管理，降低早产儿围术期死亡率，可更大程度上提高早产儿存活率及生存质量。

早产儿外科疾病中以先天畸形为主，同时坏死性小肠结肠炎需要外科手术者也较多。手术时机应根据患儿病情而决定。疾病威胁生命时，必须紧急治疗；有些疾病不会立即威胁生命，但早期手术可以改变临床转归；还有一些疾病可以观察和随访，选择合适时机再手术。

●消化道穿孔、腹膜炎。

●消化道梗阻、肠扭转（肠旋转不良伴中肠扭转）。

●腹裂。

●无法控制的内脏出血。

●膈疝。

●食道闭锁。

●高位肠梗阻（肠旋转不良不伴中肠扭转、环状胰腺、十二指肠狭窄等）。

●脐膨出。

●肥厚性幽门狭窄。

●骶尾部畸胎瘤。

●隐睾、尿道下裂。

●淋巴管瘤（无临床症状）。

疾病经各项检查，虽不能诊断明确，但怀疑患儿有消化道梗阻、胆道梗阻或消化道出血，特别怀疑有肠扭转时，应行探查手术。对任何病例决定手术后，经治医师必须向家属说明手术的必要性、成功率、疗效、失败率及可能的危险和并发症，并按医院的规定签署手术协议书。

早产儿体表面积/体重比高，且皮下脂肪绝缘层薄，容易通过传导、对流、辐射和挥发丢失热量，发生体温调控不稳定，其中最主要的机制是辐射。早产儿不能寒战产热，通过棕色脂肪代谢的非寒战产热也有限。因此，早产儿氧耗和热量消耗增加、持续时间过长时，则会导致储存有限的能量耗尽，从而易产生低体温和增加死亡率。

●麻醉：全身麻醉诱导之后，热量自核心部位向外周部位再分布，核心温度开始下降。

●生理特点：早产儿体温调节功能不稳定，体表面积相对成人大、皮下脂肪少，散热率比成人约大4倍。

●低温环境：接受腹部手术的早产儿，热量丢失包括消毒、铺巾过程、挥发性消毒液消毒皮肤时、术中腹腔冲洗、术中体腔开放等因素。另外，新生儿因头部比例相对较大，通过头部散热较成人为多，成为高危因素之一。

●输血补液对体温影响：手术中输注大量温度较低的液体，特别是输入大量库血，可明显降低患儿体温，输入的环境温度液体越多，体温下降得也越快。

●气管插管：全身麻醉气管插管后，气管直接与外界空气相通，丧失了上呼吸道对吸入气体的滤过、加温和湿化作用，大量冷而干燥气体进入肺部，导致体温下降。

●其他：包括手术时间延长；术后转送至NICU过程中未保暖；术前禁食时间过长，术后又不能立即进食补充热量，围术期自身产热不足，对冷刺激敏感性增强，导致体温下降。另外，腹腔镜手术虽属微创操作，但术中的CO ₂气腹可影响体温。

●心血管系统：心输出量降低；外周阻力增加；增加心脏做功，造成心肌缺血、心律失常、窦性心动过缓、房颤或房扑。如果体温低于30℃，可出现室性早搏、室性心动过速，甚至室颤。

●呼吸系统：低体温时肺组织缺血缺氧、酸中毒及凝血功能障碍等可能是导致肺损伤的原因。

●代谢的影响：低体温循环障碍导致肾脏血流量减少，肾脏功能减退，酸代谢产物排泄障碍。研究发现，低体温小儿尿钠排泄增多，可能与低体温导致的肾脏重吸收功能减退及肾交感神经系统活性改变有关。

●麻醉苏醒延迟：低体温使肝血流减少，肝功能受损，延缓多种药物的代谢速度。体温降低时所有的麻醉药代谢和排泄均延长，麻醉药的抑制作用增强，可使苏醒时间延长。

●伤口感染率增加和住院时间延长：低体温时免疫功能受抑制，伤口抗感染能力下降，增加术后感染发生可能性，也与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有关。

●凝血功能障碍：低体温使血小板功能受损，聚集力下降，也可直接损害凝血酶的功能，使术中及术后出血增多。

加强围术期体温监测，及早发现低体温，及时采取有效治疗和护理措施。

●转运途中保温：术前任何时候都应注意保暖，转运入手术室应直接利用暖箱运送患儿，尽量减少进出手术室途中的热量流失。

●预防体表热量的流失：手术室宜将室温保持在27～29℃。尽量缩短患儿暴露时间，减少暴露面积，注意肢体保暖。手术床可加垫电热毯。预热皮肤消毒液或选择非挥发性消毒液可减少因消毒液蒸发引起的热量丢失。

●预防体腔热量的流失：进行输液、输血前对液体和库血进行加温（36～37℃），最简单、有效；给予吸入气加温、加湿处理，调节呼吸机蒸发器温度至32～35℃；手术期间用温盐水纱布覆盖暴露的创面和内脏上；胸腹腔灌洗液也应预热至36～40℃。

●术后保温：将危重新生儿放入可控温度的暖箱，可能操作空间不够。头顶式的辐射加热器，有效保持体温同时，提供了良好的视觉和心电监控，并为医疗和护理程序的实施提供了有效空间。即使置于暖箱，不同生后时间和体重的早产儿对暖箱温度的要求亦不相同，详细见表3-6-1。

●体表复温：①电热毯；②循环水变温毯；③红外线辐射加温器；④热风机；⑤充气加温装置等。

●中心复温：心肺体外循环是一种高效和快速复温方法，常用于低温导致循环衰竭。

●复温应注意的相关事宜：关键在于平稳匀速的复温，体温高低不是体温维护的唯一标准，必须有足够的时间让患儿循环恢复稳定。

●缓慢复温：即每小时提高体温1～2℃或在12～24h内使体温恢复至正常。快速复温对处于寒冷应激状态的患儿是有害的，快速复温时周围血管扩张，可导致低血压而发生复温性休克，加重大脑的缺血性损害，新生儿会出现抽搐，严重者可发生呼吸暂停。复温过程中应同时监测腋温和肛温，当腋温高于或等于肛温时提示产热良好。

●烫伤风险：正常人体皮肤可以耐受大约45℃的温度，压力会减少局部血流量导致热量堆积，轻微加压就会显著缩短安全耐热时间。皮肤炎症时，热和压力引起组织损伤的风险更大。年龄是另一个重要的因素，婴幼儿皮肤较薄，特别容易发生烫伤或压力-热损伤，安全有效的方法是尽量扩大加温皮肤面积。

新生儿低体温易发生肺水肿及肺出血，临床应适当限制入液量，尤其注意输液速度不可过快。在复温过程中，应高度警惕肺出血发生的可能性，密切观察患儿变化，及时给予正确的诊断、治疗。

腹裂因腹膜及羊膜缺损，患儿腹腔及脏器均暴露于外界，常发生低血容量、过多液体丢失、休克、感染等。因此在产房应准备辐射保暖床，预热的暖箱并监测暖箱温度。使用无菌温盐水纱布覆盖暴露的脏器，可引起低体温，另外如纱布变干，可黏附在肠表面并引起损伤，目前主张用消毒的油纱布或大的塑料袋包裹，防止污染和水分丧失同时，起到保暖作用。

腹壁缺损、食道闭锁、肠梗阻等外科疾病情况下，水、电解质丢失额外增多，处理并维持水、电解质平衡变得更为复杂。很多手术前后的新生儿、尤其是早产儿、极低出生体重儿不能正常进食，都需要静脉营养支持，维持正氮平衡对术后恢复极其重要。

●禁食1天，即应静脉TPN。

●白蛋白不用于扩容，但对术后维持正氮平衡、纠正低蛋白血症有一定必要性。

●术前能维持的蛋白水平，不代表术后仍能足够，手术创伤与术后恢复均增加蛋白消耗，需要额外补充。

●出生体重＜1.5kg，有更多不显性失水，因此需要补充更多的游离水。

●光疗增加不显性失水。接受光疗情况下，＞1.5kg的新生儿液体补充每天需要增加10ml/kg；＜1.5kg的新生儿液体补充每天需要增加20ml/kg。

●辐射保暖台：与暖箱相比，辐射保暖方式可增加不显性失水。平均每小时失水0.94ml/kg。使用塑料毯可以有效减少不显性失水。

●多尿型肾衰竭（特别是胎龄小于26周的新生儿）：维持液体平衡需要根据定期监测体重和血清电解质做出及时调整。

●不适当的ADH分泌。

●充血性心力衰竭。

●少尿型的肾衰竭。

●动脉导管未闭（PDA）。

●胃肠减压丢失量：按丢失量的一半，以NS补充。

●肠造瘘丢失量：≥2ml/（kg·h）的丢失量，认为丢失过多，需要及时补充NS或根据电解质情况补充。

●腹裂肠壁丢失水分增加、食道闭锁经气道丢失增多，需额外补充。

●术后第一天常规补充液体量60%，避免术后水钠潴留。

患有一些外科疾病的早产儿，采取一些特殊体位，可能对稳定术前情况有效。

●食道闭锁合并食道气道瘘，早产儿采取上身抬高30°，可减少胃食管反流。

●高位小肠梗阻的早产儿，常存在胃食管反流，可采取上身抬高体位，避免反流、误吸带来的并发症。

●膈疝患儿术前采取患侧卧位可能改善通气情况。

●腹裂患儿术前需要避免牵拉肠系膜血管，于缺损腹壁正上方垂直固定外露肠管更好。

●脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤术前采取俯卧位或侧卧位，可避免肿块表面皮肤摩擦导致的破裂，术后继续俯卧位或侧卧位有利于伤口护理及愈合。

术前早产儿因严重腹胀、或因肺部原因术前呼吸不稳定或自主呼吸虽能维持血氧饱和度、但增加耗氧量的情况下，建议气管插管辅助通气，有利于早产儿的术前准备及稳定病情。外科一些疾病在早产儿发生青紫、窒息、需要面罩加压给氧抢救或气管插管前准备工作时，应注意避免过多气体进入胃肠道，加重病情。需要注意的疾病包括：

●食道闭锁合并食道气道瘘，面罩加压给氧的气体可能通过气管食管瘘进入胃，胃泡过度扩张、横膈抬高，则进一步影响呼吸，为避免气体不适当的进入胃内，当食道闭锁患儿出现呼吸不耐受情况时，建议积极气管插管辅助通气，并提醒尽可能将插管放置在气管隆突之上，利用插管跨越过气管食管瘘，保证气体进入肺内而非胃内。曾发生过食道闭锁患儿经面罩加压吸氧后可发生胃穿孔事件，需要提高警惕。

●膈疝患儿一旦出现呼吸、循环不稳定，建议气管插管辅助通气。临床上曾有膈疝患儿窒息抢救过程中，面罩加压给氧后，疝入胸腔的肠管因充气、扩张、在膈肌疝入口受卡压，在转运过程中发生肠坏死、肠穿孔，手术修补膈肌同时还要处理肠穿孔，不仅加重病情、延长手术时间，还增加胸腹腔污染、局部及全身感染几率。

●早产儿严重腹胀或肠梗阻、横膈抬高、影响呼吸，建议术前即可辅助通气，改善呼吸功能、保证氧合的同时，亦可减少因腹胀、胃食管反流引起的吸入性肺炎。

早产儿术前的禁食时间不宜过长，一般需要禁食配方奶6小时，禁食清流质2～4小时。早产儿一旦术前禁食，应静脉给予补液以维持需要，并应关注血糖。

●食道闭锁术前在近端食道放置胃管，胃管连接持续低负压吸引，或每15～30分钟，5ml空针抽吸近端食道盲端内的分泌物，减少误吸，有利于控制肺部感染。术中将胃管通过食道吻合口，放置入胃内，术后保留胃管。可在术后48～72小时经胃管开始少量喂养，逐渐增加。早产儿术后早期、微量喂养，也有助于术后恢复。一般在术后7～9天、脱离呼吸机稳定后行食道造影，如造影显示食道通畅、没有吻合口瘘，即可拔除胃管，开始经口喂养。

●膈疝术前放置胃管并接胃肠减压器，可减少胃肠道充气，降低胃肠道在胸腔内张力与对肺组织的压迫，可缓解呼吸困难。术后因胸腔内肠管回纳入腹腔等操作，可在排气、排便、无呕吐等肠管蠕动功能恢复后拔除胃管，进行肠内喂养。

●肠梗阻、腹胀患儿术前需放置胃肠减压，同时需要注意由于肠梗阻、肠内容物多较黏稠，有时放置的胃肠减压不能充分引流，而应定时检查引流管是否通畅。在放置胃肠减压的同时，患儿仍有呕吐，提示胃肠减压引流不畅或胃管放置位置不正确，应及时调整胃管位置或更换阻塞的引流管。肠道手术后的患儿术后仍需继续保留胃管及胃肠减压，直至肠功能恢复后拔除胃管。一般放置时间在1周左右。

●腹裂患儿术前放置胃管及胃肠减压，有利于减少肠内容物后将肠管回纳入腹腔。术后因腹腔压力、肠壁水肿等因素，一般术后肠功能恢复相对较慢，保留有胃管、充分引流、让肠道充分休息，更有利于术后恢复。一般放置时间10～14天。

进行结肠手术的患儿，术前应清洁灌洗结肠。对可进食患儿的术前肠道准备，为便于术前尽量做到清洁灌肠，可进食清流质12～24小时。有时早产儿、极低出生体重儿灌肠困难，可使用开塞露通便。手术前晚、手术日早晨各灌肠（或开塞露通便）1次。

●清洁灌肠为侵入性操作，需与家长签署知情同意书后方可执行操作。

●灌洗液的出入量应基本一致，或出大于入。

●灌肠时应注意动作轻柔，遇到阻力，不可强行插入，避免黏膜损伤、出血甚至穿孔。每次插管前应充分润滑肛管。

●灌肠中若患儿哭吵剧烈，应及时安抚患儿，分散其注意力，以降低其腹内压，观察患儿面色、脉搏、呼吸等。如发现灌洗液中有血性液体，应立即停止操作。

●灌肠过程中注意加强患儿保暖，避免患儿呼吸道感染的发生。

●抗生素：早产儿术前准备中，已在使用抗生素者，需要继续使用抗生素，直至术后；术前没有使用抗生素者，应根据手术需要，按术前准备要求在术前半小时给予1次静脉抗生素。早产儿消化道手术较多，使用抗生素时，应兼顾革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌。

●维生素K：每一个手术早产儿都应该通过静脉推注或肌内注射接受1mg维生素K。

●血生化检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，肝病筛查、梅毒筛查，HIV，血气分析，电解质，定血型。

●实验室检查：胸腹联合摄片（有时需拍摄正侧位片），超声腹部大脏器检查，心动超声心脏结构检查，其他疾病相关检查。

●术前备血：交叉配血，估计术中出血较多或术前已贫血者，术前应备适量少浆血。有出血倾向者应备新鲜血，或新鲜冰冻血浆，或凝血酶原复合物。

●局部准备：手术前应洗澡，手术区一般不剃毛，但头部手术例外。

目前已经证实，不论是足月儿还是早产儿，出生后即具有疼痛感知和回应能力。反复疼痛刺激会影响睡眠，带来明显的生理反应，如代谢增加、灌注减少、呼吸免疫改变、耗氧量增加，影响病情恢复。此外，疼痛会改变新生儿中枢神经的结构，影响神经发育，降低疼痛阈值，并影响他们将来对疼痛的行为反应。早产儿手术经历的疼痛刺激包括各种侵入性操作、手术本身、疾病本身、药物、环境、护理因素等。无痛管理是高质量新生儿监护的重要部分。

●绝大部分早产儿手术后需要应用药物才能缓解疼痛。方法有口服/肛塞对乙酰氨基酚、静脉注射对乙酰氨基酚和静脉注射吗啡。口服/肛塞对乙酰氨基酚经常不能满足手术疼痛控制的需要，而静脉注射硫酸吗啡虽然可以缓解严重的术后疼痛，但因存在抑制呼吸、减缓肠蠕动恢复等潜在副作用而临床应用有限。静脉注射对乙酰氨基酚可较好管理手术疼痛，持续使用可以提高患儿的痛阈。

●局部阻滞麻醉，如伤口局部浸润麻醉，可以减少全身麻醉剂的用量。由于硬膜外麻醉、骶管麻醉能有效缓解手术疼痛，尤其是直肠肛门手术，该技术被推广应用到无痛治疗领域。

●新生儿非药物性干预措施包括非营养性吸吮、袋鼠式护理、鸟巢护理和襁褓包裹。口服葡萄糖水也有安慰作用。

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