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第五节 常用置管技术
一、气管插管
1.适应证和禁忌证
无任何禁忌证，下列情况下应尽快给予气管插管：
●需要机械通气。
●解除上呼吸道梗阻。
●气管内吸引。
●气管内给药。
具体到早产儿
●GA＜26周，一般需要立刻插管。
●GA 27～29周，根据临床情况，如果存在呼吸抑制或呼吸困难，应尽早插管给予表面活性物质或其他药物。
●GA＞29周，如有疑问者尽早插管，早拔管（避免持续肺动脉高压风险）。
●虽用CPAP通气，但CO 2潴留（60mmHg）尽可能早插管。
●如果出现任何严重的休克状态（感染，血容量不足）也应尽可能早插管。
2.具体操作技术
●插管途径：经鼻（易固定，但拔管后肺不张发生率增加）或经口。
●导管大小：PIP超过20cmH 2 O，允许气管周围轻微漏气。具体型号：GA＜28周或体重＜1kg，内径2.5cm导管；GA 28～34周或体重1～2kg，内径3.0cm导管；GA 34～37周或体重2～3kg，内径3.5cm导管。
●插入深度：插过声带1～1.5cm，带黑色标志的导管至少要使黑色标志线超过声带。具体深度见表3-5-1（经口气管插管）。经鼻气管插管在经口气管插管深度+1cm。
表3-5-1 气管插管深度
●插管技术
◆仰卧位，头居中，颈部轻度后伸，勿过度后伸。
◆叶片大小：早产儿选择0号，GA＞34的早产儿也可以选用1号。
◆充分吸引，左手持喉镜，不要换手，喉镜镜片从口角右侧插入，将舌压向左侧。勿将喉镜镜片翘起（牙框），要向手柄方向抬起。
◆用左手小指从外面压喉部，有利于见到喉头入口。
◆插管时通过小的导管同叶片的侧边提供氧气。
◆经鼻插管：向后随后向前推进气管插管，进入鼻咽部，用弯钳送导管进入气管。
◆经口插管：口的右边插入，看到声带后直接插入。
●利用导引钢丝则单次成功率更高。
◆证实气管插管位置
◆双侧呼吸音均等，胃部听不到呼吸音。
◆正压通气时胸廓起伏。
◆无胃胀气。
◆气管插管内可见水蒸气。
◆二氧化碳监测纸变色。
◆X线证实气管插管位置：头和颈部位于正中线，气管插管尖端应位于气管隆突上1～1.5cm。
3.插管时应特别注意
●插管前给予100%氧气吸入30秒，可面罩或复苏囊给氧。
●确保吸引装置、喉镜、气管插管、导引钢丝、面罩、复苏囊和氧气处于工作状态。
●最好插管前给药，减少损伤和对抗。推荐应用芬太尼2.0μg/ kg，IV超过5分钟；阿托品0.02mg/kg，IV超过1分钟。
●吸引时间不能过长。
●插管过程中出现心动过缓或氧饱和度降低到85%以下，应停止插管，面罩加压给氧。也可以将导管略微拔除，用手捂住口鼻，通过咽部导管用100%氧做人工呼吸。
●插管过程中不要太注意插管本身而忽视患儿（必须经常注意肤色和心率）。
●导管不可插入过深，避免导管进入右侧总支气管。
●注意导管被插入食道（腹胀，心动过缓，肤色青紫，胃部呼吸音）。
●如果对气管插管位置有疑问，或HR、SaO 2无改善，甚至恶化，需拔管、重新插管。
4.气管插管并发症
●低氧、低通气、心动过缓（由于时间过长，气管插管进入主支气管或食管）、呼吸暂停、迷走反射、气管梗阻、意外脱管等为最常见的并发症。可通过插管时供氧、限制插管时间、两次插管之间给予面罩加压给氧、直视或听诊证实气管插管位置以及良好的气管插管固定方法进行预防。如果青紫或心动过缓持续存在，应拔除气管插管、重新置管。
●肺不张/气胸：由于气管插管进入主支气管所致的常见并发症，多由于忽视了气管插管的深度导致可以通过听诊，X线证实气管插管位置，标记并记录插管深度进行预防。重新将气管插管放置合适的距离。
●咽或气管撕裂伤：非常少见的并发症，主要见于早产儿，可能的并发症包括皮下气肿、纵隔气肿、声带损伤等。插管时颈部和头部处于合适的位置，始终可以看见气管插管尖端，避免暴力插管，如果用导引钢丝经口气管插管，导引钢丝的尖端一定要在气管插管内，不能超出气管插管的尖端。这些措施可以减少其发生。一旦发生，应禁食10天，一般会自愈。
●声门狭窄：发生率1%～5%。高危因素包括气管插管过紧、重复插管、固定不好。通过选择大小合适的气管插管、安全固定、尽快拔管可达到预防的目的。如果气管受损应请五官科会诊，可能需要气管切开。
●鼻，上腭，牙齿变形
●感染：气管支气管炎、肺炎、中耳炎。少见，但插管时间较长者易发生。通过严格无菌操作和护理可以预防，一旦发生应给予抗生素治疗感染。
●拔管后肺不张：拔管后给予CPAP，特别是经鼻气管插管后和极早早产儿。
二、脐部置管
1.早产儿脐血管置管的作用
●提供安全可靠的血管通路。
●获取血液标本。
●监测血压或中心静脉压。
但脐血管插管可能产生许多严重的并发症，所以在插管前和持续置管过程中应当权衡其利弊。
2.脐动脉置管指征
●需要频繁测定动脉血气和血样本时，如极低出生体重儿和新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）。
●连续监测动脉血压。
●换血。
●无静脉通路可用，需紧急扩容或用药。
3.脐静脉置管指征
●产房内抢救需要紧急血管通路和应急通路，可以不插到标准的位置，插入3～4cm，回抽有血可暂时作为紧急静脉通路，也可以用吸痰管或胃管代替脐静脉置管。
●极低出生体重儿或危重早产儿需要长期静脉通路者。
●外周静脉通路难于建立或维持。
●换血。
●需要完全胃肠外营养且估计时间较长者。
●给予血管活性药物（最好的输注通路）。
●需要输注高渗液体（如＞12.5%浓度的葡萄糖）。
●输注血液制品，但血小板混悬液不应通过脐静脉输注。
●中心静脉压监测。
4.脐血管置管禁忌证
●存在腹膜炎。
●存在NEC或疑似NEC。
●脐炎、脐膨出、腹裂、腹胀。
●下肢或臀部有局部血管受损的证据。
●出血或血栓形成倾向。
即使导管已经置入，一旦出现上述情况也要拔管。
5.置管时机
只要还留有脐带残留物，就能设法插入脐导管，但最好在生后最初的几小时内；出生24小时后插管，通过在脐带残端敷盐水纱布1小时，插管更容易操作。
（1）脐导管材料：
聚乙烯塑料制作的导管，含有软化增塑剂邻苯二甲酸儿异辛脂（DEHP），可能因为浸析而产生毒性，不应当使用；应使用聚氨酯、硅胶或不含DEHP的导管。临床上尚未证明不同材料导管之间的结局有差异，尽管硅胶管较少引起血栓，但较软，插入困难。
（2）脐导管型号
●脐动脉导管优先使用3.5F导管，使降主动脉有足够血流，避免带侧孔的导管。
●脐静脉导管应根据体重选择3.5F（体重＜1500g）或5F（体重＞1500g）。
●如果需要同时滴注多种液体可以选用双腔或三腔脐静脉导管，可以减少附加静脉通路，避免输入液体相互作用和沉淀。
（3）脐导管的最佳位置
●脐动脉置管：高位导管的顶端应达到第6～10胸椎（T6～T10），最佳位置为T9；低位导管的顶端应在第3～5腰椎（L3～L5）。目前没有证据支持应用低位，应优先使用高位，将顶端放置于降主动脉，在肠系膜动脉和肾动脉开口以上部位，可以减少对这些血管灌注的影响和血栓形成，而且，高位不满意时或滑动后可以改为低位。
●脐静脉：导管顶端置于膈肌以上的下腔静脉，通常在T9。与脐血管置管有关的大血管解剖位置见图3-5-1。
（4）导管插入深度的计算方法：
可根据图3-5-2和图3-5-3所示的曲线计算插入的长度。也可根据下面公式计算需要插入的深度，公式更简单快速，但可能不精确。
高位UAC插管长度（cm）=［体重（kg）×3］+9+脐带残端（cm）。
UVC插管长度（cm）=UAC长度×1/2+1。
置管后需要X线确定导管顶端的位置，如果位置不合适，可将导管回撤到最佳位置，但是不能前插，因此，插入深度可稍高于计算或测量的长度。
紧急复苏期间，导管置入可以仅超过脐部，回抽有血，可以给予复苏药物、扩容和血制品。
图3-5-1 新生儿脐血管置管有关的大血管解剖位置
图3-5-2 肩峰-脐长度测定和UAC导管顶端置入低位或高位时插管深度之间的关系
图3-5-3 肩峰-脐长度测定和UVC导管顶端置入低位或高位时插管深度之间的关系
（5）脐血管置管的并发症：
脐导管置入虽然对危重早产儿救治起到关键作用，但也可能带来很多并发症，有些可能危及生命，有些可能造成永久的伤残，因此应当做到：
●严格掌握适应证。
●置管期间仔细评估导管的位置、肢体末端血流、全身情况等。
●很多并发症早期症状轻微，很难发现。
●怀疑或发现并发症时应及时处理。
●一旦不需要或评估后风险大于益处应即刻拔管。
（6）脐动脉导管的并发症包括：
1）出血：
动脉损伤或导管脱出导致出血
2）血管痉挛或下肢缺血：
表现为下肢的苍白或发绀。UAC移位进入髂内动脉可导致臀部和腰部缺血或血管痉挛。
3）缺血：
如果是痉挛，用湿温毛巾温暖对侧的肢体可缓解症状，如果在15分钟之内循环改善不明显需要拔除导管。
4）血栓形成：
多数无临床表现或表现轻微，少数具有下肢严重缺血和选择性器官功能障碍的明显症状。如：
●累及髂外动脉和股动脉表现为：周围股动脉搏动消失，下肢苍白，肢体末端凉。
●髂内动脉：臀部褪色或苍白。
●肾动脉：血尿、少尿、高血压、肾衰竭。
●肠系膜动脉：腹胀、NEC、肠梗阻、肠缺血。
●脊动脉：下肢活动障碍，截瘫。
●主动脉：一项或多项上述症状和体征。
●如果回抽血液不畅或监测血压波形减幅甚至变平坦，提示可能有血栓形成或栓塞，应高度警惕。导管附壁也可出现上述情况，但调整导管位置可以缓解。一旦怀疑存在血栓或栓塞可能，应进行彩色多普勒超声检查可以明确诊断。
●治疗：症状性缺血需要紧急处理，以防止肢体或器官功能丧失，应即刻拔除UAC，给予抗血栓治疗。
5）感染
●导管相关的血源性感染（CRBSI）（参看本章节相关部分）。
●脐炎：脐残端或以上红肿，伴或不伴脓性分泌物。应拔除导管，细菌培养，开始抗生素治疗。
6）空气栓塞：
是最严重的，常常是致命的，应注意预防。
（7）脐静脉导管的并发症
1）意外失血：
导管脱出或血管穿孔导致。
2）空气栓塞：
注意预防，脐静脉导管不能与大气相通。
3）血栓形成或栓塞：
无症状血栓形成最常见。
●由于多普勒超声对静脉血栓或栓塞的准确性较差，需要静脉造影来明确诊断。
●右心房或下腔静脉或导管顶端的血栓形成或栓子会导致肺和体循环栓塞（通过卵圆孔或静脉导管的右向左分流到达左心室近而进入体循环）。
●感染性血栓或栓塞可导致广泛脓肿形成。
●右心血栓形成可表现为心力衰竭、持续性脓毒血症或新的杂音。
●门静脉血栓形成可能会导致门静脉高压。
●治疗包括仔细观察或使用肝素或低分子肝素。由于肝素需要监测出凝血时间。目前多用低分子肝素治疗。由于存在出血高风险，不推荐应用纤溶酶激活物（tPA），除非器官或肢体功能丧失。
4）感染：
包括脐炎和导管相关的血流感染（CRBSI）。
5）导管在心脏和大血管的错位：
可导致心肌穿孔、心包填塞、心律失常、肺叶出血性梗死、胸水（包括乳糜胸）。
6）导管在门脉系统错位：
肝坏死（肝静脉血栓形成或高张力溶液输注到肝组织）、NEC、结肠穿孔、门脉高压、肝囊肿。
（8）维持导管通畅：
在液体中加入小剂量肝素（0.5～1U/ml），并通过UAC滴注，以维持导管的开放。通常使用的溶液为含有0.5～1U/ml肝素的0.45%氯化钠溶液，输注速度为1ml/h。很少有资料支持UVC的肝素化，不建议使用。
（9）留置时间和拔管
●一旦UAC或UVC不再需要或发现并发症征兆，立即拔管。
●UAC最佳保留时间为5～7天，一般不超过7天。
●UVC可以维持14天，然而最近有随机研究资料表明UVC保留28天也可以。
●如存在导管相关的脓毒症或存在血管功能不全或血栓形成，应拔管且不再更换导管。
●只有导管不能发挥作用时才更换导管。
●不要通过UVC治疗可疑的感染。
三、中心静脉置管
由于脐静脉置管时间有限制，且并发症风险较高，因此中心静脉导管特别是经外周静脉中心置管是早产儿临床管理的很重要内容。导管多为二甲聚硅氧烷或聚氨酯制作而成，导管顶端到达靠近右心房的位置。中心静脉导管相对于外周静脉通路具有以下优点：
●导管放置时间长。
●可以给予高渗透压的胃肠外营养。
●能够安全输注对外周静脉有毒性或刺激的药物，如万古霉素、红霉素、两性霉素B、葡萄糖酸钙、多巴胺等。
●减少静脉穿刺次数，及其对早产儿造成的应激和疼痛。
1.新生儿中心静脉导管的类型
●经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICCs）：通过上下肢外周静脉进行穿刺，导管顶端到达靠近右心房的上腔静脉（T4～T5）或下腔静脉（T8～T10）的位置，此类导管是非隧道化和非缝合固定的。导管多是单腔的，可在床旁操作，并发症较少，是NICU最常用的中心静脉置管方式。
●隧道式中心静脉导管：导管通过的皮肤组织隧道化，穿刺进入锁骨下静脉、颈静脉或股静脉，导管顶端到达靠近右心房的上腔静脉（SVC）或下腔静脉的位置。可使用双腔或单腔导管。导管穿刺的操作可在床旁、手术室或有放射科医生参与在荧光屏或超声引导下进行。PICC不成功的早产儿可以应用，并发症较PICCs多。
●影像引导的治疗性PICCs：在放射科或超声科医生合作下，通过荧光屏或超声影像引导，由上下肢静脉进行穿刺，导管顶端到达靠近右心房的上腔或下腔静脉的位置。需要全身麻醉，导管可以是双腔或单腔的。
●非隧道式中心静脉导管：直接经皮穿刺进入锁骨下静脉、颈静脉或股静脉由于并发症较多，容易感染，多在无其他静脉通路可用时的紧急情况下短期使用。通过皮肤缝合使其固定。
2.经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)
由于PICCs为NICU常用的置管技术，因此重点阐述。
（1）PICCs适应证
●脐静脉导管不能继续应用，但仍在很长时间内需要静脉通路者。
●血管通路不好的早产儿。
●接受高渗或有刺激的或外渗导致皮肤坏死的药物的早产儿。
●需要长期静脉药物治疗的早产儿。
注：对于PICC置管经验较丰富的人员，可以不用脐静脉置管，生后即可进行PICC。
（2）常用静脉
●上肢：贵要静脉、头静脉、正中静脉、腋静脉。
●下肢：大隐静脉、小隐静脉。
目前无证据表明上肢静脉较下肢静脉更安全，根据临床操作经验选择较容易穿刺的血管。
（3）导管选择：
应当选择不透射线的二甲聚硅氧烷或聚氨酯导管，带或不带有通管丝均可，一般要带有可剥离或脱落的导引鞘的针头。
●28号导管，极低体重儿可选用，但由于低流率和并发症的增加不适合较大的婴儿。
●24～26号导管，是新生儿和小婴儿最常用的导管型号。
●20号导管：适合于较大的婴儿或需要多重滴注（双腔导管）的婴儿。
（4）导管顶端放置的位置
●通过上肢置入，导管顶端应在上腔静脉的下1/3处，心房上方。
●通过下肢置入，导管顶端应在下腔静脉，横膈上方，心房下方。
●导管顶端不能在心脏的轮廓中。
●应通过X线确定导管顶端的位置。如果平片确定困难，可将少量造影剂注射入导管射片。如果导管位置不合适，可将导管回撤到更好位置，但不能再深插，除非在维持穿刺部位无菌时。
●如果导管不能到达最理想的位置，应当在仔细评估导管留置的必要性与导管并发症的高风险后再作出使用导管的决定。
（5）导管插入长度的测量
●上肢：测量长度从静脉穿刺点开始，沿着静脉走行到腋-锁骨下连接，然后沿锁骨到胸骨右侧再下行到第三肋间隙。测量时上肢应外展90°。
●下肢：测量长度从静脉穿刺点开始，沿着静脉走行到腹股沟，然后上行到脐，再继续上行到剑突。
（6）可输注的液体
●晶体液、全胃肠道外营养、脂肪乳、药物和白蛋白。
●不能输注血小板，小型号导管输注血液制品可引起溶血和堵塞。在急诊室可通过PICC给予输血。
●最低的输注速度为1.0ml/h。如果小于此值需要加入肝素维持导管通畅，浓度为0.5ml/h
●目前没有足够的证据支持通过持续滴注肝素保持导管通畅，但多数NICU仍将0.5～1U/ml的肝素加入到PICC输注溶液中。
（7）并发症
●出血或血肿。
●导管插入太深进入右心房可导致心律失常。
●血栓形成和栓塞：多数无临床表现。临床表现与血栓的部位有关。可导致肺栓塞或上腔静脉综合征（颈、面、眼部水肿）。一旦血栓形成常伴有导管相关的脓毒血症。
●静脉炎：红斑、水肿、静脉走向的条纹形成或可触及静脉条索。
●导管偏移：可无症状，X线可发现。症状因导管前端所处的位置而不同。
●导管相关的血流感染（见下述）。
●胸膜渗出、气胸、胸腔积液、血胸。
●乳糜胸（胸导管受损）。
●心包穿孔、渗出、填塞；心肌穿孔、心脏骤停、细菌性心内膜炎。
●气体栓塞或导管碎片。
●不应通过PICC留取血样标本，可引起导管堵塞的风险。
●在导管穿刺的肢体测量血压可引起导管堵塞或损伤导管。
（8）导管堵塞
1）病因
●机械性闭塞（位置异常、包扎或胶带敷贴过紧、肢体位置等）。
●药物或矿物质沉积。
●真菌感染。
●血栓形成。
●脂质沉积。
2）处理
●如果不需要应拔除栓塞的导管。
●如果遇到阻力可轻微冲洗导管，用力冲洗可引起导管破裂和血栓脱落。
●不要用1ml的注射器冲洗PICC，因所产生的高压可能导致导管破裂（使用5ml或10ml注射器）。
●对于纤维或血凝块可以应用组织纤溶酶原激活物（tPA）通过三通管尝试溶解。
3）血栓形成的处理
●支持疗法：对于临床无症状的血栓形成，首选适当的支持性护理。无症状的血栓形成可发生轻微的无症状的导管相关事件，常规的监护能够发现血栓的扩大。
●抗凝治疗：如果血栓较广泛或存在临床症状，特别是有器官或肢体功能异常证据时，应考虑给予抗凝治疗。常用低分子肝素钠。肝素的推荐剂量为1.5mg/kg每次，皮下注射，每日两次，需要监测Xa活性，维持在0.5～1U/ml。
●溶栓治疗：如果血栓广泛伴器官功能异常或肢体活动能力受影响时，应考虑使用tPA进行溶栓治疗。外科手术10天内或存在出血倾向时，不应当给予溶栓治疗。
●如果考虑给予抗凝或溶栓治疗时，最好请血液科医生会诊。
四、导管相关的血流感染(CRBSI)
1.管理好PICC以减少CRBSI的发生
导管相关的血流感染是PICC最常见的并发症，多为耐药菌，治疗困难，病死率高，因此应尽可能预防CRBSI的发生。通过下列操作和PICC的管理措施，可以减少CRBSI的发生。
●对感染潜在入侵点进行识别、正确护理。图3-5-4显示典型的中断点是感染潜在的侵入点。
●导管包被或与防腐剂、抗生素结合可减少CRBSI的发生率，但在新生儿的相关研究较少，其应用需要权衡可能出现的耐药菌株的潜在风险。
●成人研究证实在导管穿刺部位使用表面抗生素软膏或乳剂能够减少CRBSI，新生儿相关的研究较少。新生儿应用可能面临念珠菌属导管定植风险的增加。
●目前不推荐在导管穿刺时预防性全身应用抗生素或通过中心通路持续滴注预防性抗生素，因其可能导致抗生素耐药的出现。
●长期应用中心导管的高危新生儿，预防性使用万古霉素-肝素封管溶液可减少CRBSI的发生，而不促进万古霉素耐药。但是有可能出现万古霉素耐药菌株，因此尚未得到普遍认同。
●最常用的敷料为透明、半通透性的。只有当敷料弄湿、松动或弄脏才给予更换，不需要常规更换敷料。所有敷料的更换都应在严格无菌操作下进行。
●在接入前要消毒导管接头和取样端口。
●训练专门小组（执业护士、医师）使用最无菌屏障措施进行操作。
●不再需要导管时，尽快拔除。
●不要为了减少感染率而常规更换PICC。
●不要仅仅因为发热而拔除PICC，应当权衡利弊和基于感染的证据的数量做出临床判断。
●应用二维超声心动图检查心脏赘生物。
●如果血流动力学不稳定和怀疑CRBSI，应拔除PICC。
●在怀疑CRBSI的患儿不要使用导丝更换导管。
●最后，随机证据显示医院较高的脓毒血症发生率与悬挂脂质溶液和超过24小时不更换装置有关。
图3-5-4 导管相关的血源性感染来源
改编自Mermel LA.Prevention of intravascular catheter-related infection.Am Intern Med，2000，132：392.
2.CRBSI常见病原微生物
●凝固酶阴性葡萄球菌属。
●金黄色葡萄球菌。
●其他球菌属。
●革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等）。
●真菌感染（念珠菌属）。
3.CRBSI处理
如果患儿在导管出口位置有红斑、脓性分泌物或存在脓毒血症的临床表现（如发热、低血压、血压不稳定、呼吸暂停），应拔除中心静脉置管、导管顶端培养，同时进行血培养。
●导管血标本培养阳性和外周血培养阳性有助于CRBSI的诊断。
●如血培养阳性，或者通过导引丝置换的中心静脉导管有细菌定植，应拔除导管。如果仍需要中心静脉，应在新的位置置管。
●如果患儿无持续性血流感染的证据，或者感染的微生物是凝固酶阴性葡萄球菌且没有局部或转移性并发症出现，可以保留中心静脉置管。但有时不拔除导管，而用抗生素“消毒”导管，不可能根除全身感染的症状和体征，最可能的原因是重复感染。
●在拔除与血流感染相关的导管，并且给予合适的抗生素治疗后，仍有持续菌血症、真菌血症或临床症状改善不明显，应考虑可能存在脓毒血症性血栓形成/感染性心内膜炎以及转移性感染。这种情况下如果仍需要中心静脉导管，如临床允许，尽可能长地延迟再次置管（可短期使用外周血管通路）有助于避免重新感染。
4.拔管
下列情况下应当拔管：
●临床上不需要导管。
●尽管给予合适的抗生素治疗，但菌血症和（或）临床症状持续72小时以上。
●真菌感染导致的脓毒血症。
●存在脓毒血症性栓塞或心内膜炎症状。
●出现堵塞。
●存在其他并发症。
拔管时，抓住导管的管道部分，但不是导管接头，缓慢持续向外拉，外拉过程中始终保持导管与静脉平行。
导管顶端不需要常规送微生物培养，但是如果怀疑脓毒血症，则必须送检。
对于被黏住的导管，要轻轻用力于导管与皮肤的粘贴处，每小时重复一次直到拔管。在拔管前可用暖敷料敷于置管的肢体。
五、外周动脉置管
1.指征
与脐动脉置管相同。如果脐动脉导管置管失败或婴儿日龄较大不能进行脐动脉置管，或因为脐动脉置管并发症而拔除脐动脉置管，应进行外周动脉置管。由于考虑到脐动脉置管的并发症较多，外周动脉穿刺经验丰富者可首选外周动脉置管。
2.禁忌证
局部皮肤感染或破损；肢体急性缺血性疾病；出血或血栓形成倾向；不能证实有足够的侧支血流。
3.常用置管部位
(1)桡动脉：
置管之前，需要进行阿伦试验（Allen test）以确保尺动脉血流足以代偿桡动脉血流、满足手的血液灌注。具体做法：按压腕部，使桡动脉和尺动脉闭塞，向腕部摩擦手掌，使其变白，然后释放尺动脉，如果需要10分钟以上才能恢复正常颜色，提示侧支循环不良，不能对该侧桡动脉进行穿刺置管。
（2）胫后动脉：
较少用，在穿刺之前，也应当测试侧支循环的灌注情况。
4.抗凝剂使用
同脐导管。
5.并发症
●动脉痉挛。
●失血或血肿。
●手足缺血或坏死。
●局部感染。
●血栓形成或栓塞（供应手足动脉血流急性减少，导致脉搏减弱或消失，毛细血管再充盈时间延长、手足变凉、苍白等）。
（程国强 张鹏）
【参考文献】
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