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第二节 外耳道疖肿
疾病概要
外耳道疖肿（furunculosis of external auditory meatus）指外耳道皮肤毛囊或皮脂腺的局限性化脓性炎症。临床表现早期耳痛剧烈，张口、咀嚼时加重，并可放射至同侧头部。检查耳廓牵引痛及耳屏压痛，外耳道软骨部皮肤有局限性红肿。应及早使用抗生素控制感染，疖肿成熟后及时挑破脓头或切开引流。
【主诉】
女性，36岁。主因“右耳痛7天，加重2天”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：首先考虑外耳或中耳乳突感染性疾病。因耳痛较剧，考虑外耳道疖肿可能性大。
【问诊和查体】
应围绕耳痛的性质和程度进行问诊，耳部剧痛多见于外耳道疖肿及急性化脓性中耳炎鼓膜尚未穿孔阶段，了解耳痛诱因，有无伴发症状如耳流脓、听力下降等，专科体检应注意观察外耳道皮肤是否红肿及分泌物情况，观察鼓膜色泽、位置及是否穿孔等。
病史问诊：患者于7天前掏耳后出现右耳痛，逐渐加重。2天前疼痛剧烈并放射至颞部，张口及咀嚼时加重，并伴发热，体温37.5℃左右，口服消炎药症状缓解，昨日起出现右耳流脓，疼痛减轻，无明显听力下降。既往健康，无中耳炎病史。
专科查体：双耳廓无畸形，右耳廓牵引痛，右耳前淋巴结肿大并有压痛，右外耳道少量黏脓性分泌物，右外耳道软骨部前方可见红肿隆起，表面有破溃，鼓膜完整，无明显红肿，音叉试验无明显听力下降。
【病情分析与诊断】
根据患者的掏耳后出现耳痛的病史，查体发现右耳廓牵拉痛，脓液溢出后，耳痛减轻，提示有脓肿形成可能，查体右外耳道少量黏脓性分泌物，软骨部可见红肿隆起，皮肤破溃，右外耳道疖肿的诊断明确。鼓膜完整无充血穿孔可以排除急性中耳炎。
【鉴别诊断】
问题：本病例还应与哪些疾病进行鉴别？
临床思维：
1.弥漫性外耳道炎 急性者表现为耳痛，灼热，可流出少量分泌物。查体亦有耳廓牵拉痛及耳屏压痛，外耳道皮肤弥漫性红肿，变窄，可有分泌物。慢性者外耳道发痒，少量渗出物。外耳道皮肤增厚、皲裂、脱屑，分泌物积存，甚至可造成外耳道狭窄。
2.坏死性外耳道炎 亦称“恶性外耳道炎”，多见于老年人和糖尿患者，致病菌常为铜绿假单胞菌。是一种特殊性弥漫性外耳道炎，常引起外耳道骨髓炎和广泛的进行性坏死，并可并发多发性神经麻痹，其中以面神经麻痹最为常见。严重感染者可侵及颞下窝，也可引起脑膜炎、脑脓肿而死亡。
【治疗方案及随访】
患者外耳道疖肿的诊断明确，应用抗生素控制感染。疼痛较剧时服用镇静、止痛剂。外耳道局部尚未化脓者用1%～3%酚甘油或10%鱼石脂甘油滴耳，或用上述药液纱条敷于患处，疖肿成熟后及时挑破脓头或切开引流，用3%过氧化氢溶液清洁外耳道脓液及分泌物。
治疗后情况：本例患者应用抗生素控制感染，用3%过氧化氢溶液清洁外耳道脓液及分泌物，同时服用镇静、止痛剂1周后，随诊观察，耳痛症状消失，检查外耳无脓性分泌物，无红肿，原外耳道前壁破溃处皮肤已结痂愈合。
小结
外耳道疖肿常致剧烈耳痛并可放射至同侧头部，给患者带来较大痛苦。应及早使用抗生素控制感染，进行局部对症治疗。若有糖尿病等基础疾病，应积极治疗，以防疖肿复发。
（唐安洲）