全科医生在其医疗实践活动中，将全科医学的核心理论之一“以家庭为单位照顾”应用于个体患者和家庭的医疗照顾过程，在考虑和处理健康问题的全过程中始终考虑健康问题与家庭各因素间的相互作用关系及结果，积极动员和有效利用家庭资源，灵活运用家庭系统理论为个体和家庭健康问题的照顾服务。这是全科医生工作的重要特点之一。

进行以家庭为单位的照顾与进行个体化患者照顾一样，全科医生首先应与家庭建立一种合作和互相信任的关系，然后再根据访视患者和家庭的具体情况而选择相应的照顾方式。

患者及家属与医生间的相互信任是建立有效的家庭与医生间关系的基础。如果在诊疗和照顾过程中，彼此间缺乏应有的信任，即使医生做出很多努力，也不会使患者对医生所提出的建议和疾病管理方法遵从与配合。

医生要与患者及家庭建立良好的信任关系，除了医生的人格魅力和职业技能可以令人信任，从而使很多家庭开始相信并可以把他们的问题，甚至是敏感的健康问题告诉医生外，此时还需要医生必须具有并保持对这种关系的敏感性，掌握良好的交流技巧，以鼓励这种信任的进一步发展，完善医生与家庭的关系。

全科医生在工作中应注意利用特定的场合和时机与家庭建立良好的关系。

■ 当患者或家庭第一次接触全科医生或全科医疗服务时，全科医生可以借此机会在收集病史时以家庭为导向。

■ 当家庭到全科医生这里来寻求医疗保健信息时，是与家庭成员沟通和建立彼此信任的良好时机。有资料显示：在妇女孕前和怀孕过程中，丈夫们更积极主动地寻求医疗保健信息，并更愿意回答医生提出的各种问题。

■ 当家庭中有急性健康问题发生或出现临终疾病等医疗危机时，家庭成员常会出现焦虑，对问题的不确定性通常会促使家庭请求医疗帮助，并建立坚固的医生-家庭关系。

■ 家庭访视过程，是观察家庭环境的好机会，也是采用好方式赢得家庭信任的机会。

■ 在门诊接诊家庭成员的过程也可以建立信任关系。

此外，在建立医生-家庭关系过程中，应注意掌握建立这种的关系的策略与技巧。当全科医生或护士与家庭建立关系时，须考虑家庭的文化价值、健康观、家庭规范、家庭成员的角色、交流的技巧等。如在曾经的家庭访视中，你会感受到妈妈在家庭中的绝对领导的地位，家庭医生将通过妈妈与孩子沟通，以保证她在家庭活动中重要地位。与家庭中权利中心（当家人）的接触与合作是全科医生接触任何家庭系统，建立医生-家庭关系的有效途径。

在做家庭访视的开始或某特定时段，医生或护士应用有效的方法接触每一个家庭成员，以使他们感觉到她或他正在或将被理解、被接受和被喜爱。

多数全科医生虽在其诊疗实践中考虑家庭这一重要的因素，但提供以家庭为单位的照顾的方式和水平却存在有很大不同。以家庭为单位照顾根据在服务中考虑家庭因素和对家庭干预的水平分为以下5个层级。

全科医生在为个人提供医疗保健服务时，给予家庭最起码的关心。

认识到了家庭是影响个人健康的重要因素，也是解决个人健康问题的重要场所和资源；在健康档案记录了利于诊断和治疗决定相关的家庭背景资料，并让家庭成员了解和参与健康问题的诊疗过程，指导家庭对患者的疾患做出适当的反应，帮助患者获得康复；初步评价家庭的功能，并能视情况做出适当的转会诊。

考虑到患者、家庭和医生本身的情感反应及其相互影响对诊疗过程的重要意义；与家庭一起讨论所面临的紧张事件和家庭成员对疾患的情感反应；给予家庭必要的支持和关怀；并帮助家庭寻求和利用有效的资源，以维持家庭的正常功能。

考虑到家庭系统理论、家庭动力学和家庭发展对诊断和治疗的重要性；全面评价家庭背景对健康和疾患的影响；评价家庭的功能状况；找出家庭危机的根源，与家庭一起讨论应付家庭危机的策略；帮助家庭成员改变角色行为、交往方式和有效利用家庭资源来应对危机事件，进行该层级水平的服务需要全科医生经历一定的专业训练。

即做家庭治疗。把家庭看成一个完整的系统，对有严重功能障碍、需要综合性治疗的家庭，运用家庭治疗的原理和方法，提供专业性的家庭治疗服务。要提供家庭治疗服务全科医生必须接受专门的训练。

目前，大多数全科医生在其服务中仅能够提供前四个层级的服务，只有少数全科医生能提供第五个层级的服务。在全科医学的专业训练项目中通常将第三、四个层级的服务技能纳入全科医生的训练范围。

全科医生在对个体患者照顾的过程，除了向照顾对象提供常规的医疗咨询和治疗外，还要考虑家庭与家庭成员健康问题间相互作用和影响。在收集病史时考虑了家庭的因素，并收集与健康问题相关的家庭资料，在整个家庭的范围内，提供教育、咨询、治疗和预防服务。如在糖尿病的控制过程中，动员家庭成员给予患病成员支持，并参与其饮食、体育锻炼、药物使用等控制计划等。

家庭咨询的对象是整个家庭，而不是家庭中的某个或某些人。家庭咨询的内容是所有成员共同面临的家庭问题，如家庭遗传学咨询、婚姻咨询、患者病情难以控制、生病后情绪反应严重、感情危机、遭遇紧张事件、家庭关系问题等。当家庭出现功能障碍或处于危机状态时便需要全科医生提供必要的帮助，这种帮助可能多以家庭咨询的方式提供，经过家庭治疗专业训练的医生也可提供适当的家庭治疗。

在交通和通讯很不发达的时代，对患者进行家庭访视是许多国家全科医生日常工作的重要组成部分。后来，随着交通和电信业的发展以及基层医疗服务的可及性等变化，家庭访视频率开始下降，全科医生的工作转变为主要以门诊服务为主，根据患者与家庭及病情的需要安排适当的家庭访视、建立家庭病床。

家庭访视分类和家庭访视的适应证，简述如下。

根据家庭访视目的不同，可将家庭访视分为三个类别：①评估性家庭访视——目的是对照顾对象的家庭进行评估，通常是一次性的，常用于有家庭问题或心理问题的患者，以及年老体弱患者的家庭环境考察。②连续照顾性家庭访视——目的是为患者提供连续性的照顾，常定期进行，主要用于患有慢性病或行动受限的家庭病床患者，以及临终的患者。③急诊性家庭访视——目的是临时处理的患者或家庭的紧急情况，多为随机性的。

家庭访视的内容十分宽泛，其适应证包括：初次接诊的新患者、新生儿的家庭、行动不便者、不明原因不遵医嘱的患者、患多种慢性病的老人、有心理社会问题的患者、某些急症患者、临终的患者及其家庭、需要做家庭结构和功能评价者、需要实施家庭咨询与治疗者等。

在国外全科医疗服务中家庭病床服务是家庭访视的内容之一。在我国，家庭病床服务最早出现在20世纪50年代的天津，后来为了满足患者及家庭的医疗服务需求，而作为一种独立的医疗照顾模式在各级医院中以家庭病床科的形式开展服务。1984年9月，由原卫生部召集，在天津召开了全国家庭病床工作经验交流会，总结了开展家庭病床工作的经验，并修改讨论的“家庭病床暂行工作条例”。条例明确提出：“家庭病床是医疗单位对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些患者，在其家庭就地建立病床，并坚持普及与提高相结合、中西医结合，医疗、预防、保健、康复相结合的方针。”条例中还明确提出了家庭病床服务的任务和收治范围。多年来医疗服务机构一直遵循该条例的规定与要求。

由于家庭病床弥补了专业医疗机构病床的相对不足，降低了医疗费用，也避免了医院住院中的交叉感染，患者在其所熟悉的环境中接受治疗，能够得到更多的家庭支持，有利于患者的康复，在20世纪90年代初及以前的一段时间内，家庭病床的服务内容和工作模式深受患者和家属的欢迎。在各级医院均有家庭病床科，有专人负责地段和社区的家庭病床患者，并有定期的随访制度和特定病历记录格式与内容。

随着全科医学人才的不断培养和社区卫生服务队伍的不断壮大，社区卫生服务的可及性得到进一步发展，社区卫生服务中心坐落在居民的生活社区中，居民可以在短距离内得到有效的医疗保健服务。社区卫生服务可及性的增加，使得更多的老年人愿意到社区卫生服务机构中就诊，相应的专科和综合医院的家庭病床数开始减少。而高龄老人、行动不便或卧床者、临终患者，仍然愿意得到家庭病床的照顾，家庭病床因而作为社区卫生或全科医疗服务的重要形式之一延续下来。然而在全科医疗的家庭病床服务中，除了治疗生理疾病外，还强调提供以人为中心和以家庭为单位、以生物-心理-社会服务模式进行照顾。患者和家庭对全科医疗中家庭病床服务的要求也较其他专科医疗服务更加多而细致。

各地卫生行政部门对家庭病床服务给予了足够的重视，将家庭病床作为该地区社区卫生服务的重要组成部分，很多地区都规定了社区卫生服务中患者申请建立家庭病床的标准和收费标准。全科医疗服务中的家庭病床正在进一步走向规范。

为利于家庭病床服务的开展，现将建立家庭病床的适应证和家庭病床的管理框架简述如下。

①出院后转回社区仍需治疗的患者，如急性脑血管病病情平稳需继续康复的患者，肿瘤术后或放、化疗需支持治疗的患者，高血压、糖尿病合并慢性并发症的患者，骨折术后及外伤、换药、拆线、康复、功能锻炼等。②慢性疾病需长期治疗的患者，如长期卧床患者。③临终期的患者：晚期肿瘤、植物状态、老年痴呆症等。④高龄行动不便老人的常规健康监测和家庭访视。

①家庭病床的建立：通常由患者家庭提出建立家庭病床的申请，由所在社区卫生服务中心或站的全科医生到患者家庭对患者进行初步的评估，然后确定是否给予其建立家庭病床。明确家庭病床管理的责任医师和上级医生。上级医生一般由年资较高或高级职称的全科医生担任。②制订详细的家庭病床管理方案：决定给患者建立家庭病床后，医生要全面评价患者的病情、家庭环境、家庭资源等情况，根据具体情况为患者制订详细的家庭病床管理方案，包括健康问题的治疗方案、查房的间期、患者在家庭中接受照顾的注意事项、家庭及时寻求医疗照顾和自行转诊指征、家庭成员在健康问题照顾中的责任和义务等。该计划在执行前应务必得到患者家庭成员的认同。③定期的查房和评估：根据所制订的家庭病床管理方案，对患者家庭进行规律的家庭访视、观察病情变化、组织积极的治疗和照顾，并根据病情变化和综合评估的结果适宜地调整管理方案。对于低年资医生负责管理的家庭病床，应考虑制订上级医生定期的查房制度。对于病情较重和病情变化不稳定的患者可以及时地转诊和请专科医生来会诊。④对家庭病床的综合评价：为提高家庭病床服务的质量，对家庭病床进行科学化的管理，探索家庭病床管理的有效模式，全科医生在管理家庭病床患者的过程中除了应注意过程性评价外，还应注意对家庭病床的服务效果进行综合性评价。一般说，家庭病床的综合评价分主观和客观评价，前者包括病床患者满意度、患者家属满意度、医护人员满意度、社区卫生服务团队的支持度等内容；后者包括家庭病床患者社会心理功能、生理功能以及经济学评价，此外还包括家庭病床的效果和效益评价。⑤签订必要的知情同意书：在家庭病床的管理中会存在各种潜在的医疗风险，全科医生在提供照顾的过程中尽量坚持有利的原则，趋利避害。在保护患者的同时，也应注意保护自己在医学伦理与法律上各种权利。在某些医疗操作执行前，须注意跟患者家庭中处于权利中心地位者交代医疗操作的潜在风险，并请其签订知情同意书，以减少或避免伦理纠纷。

全科医生可根据家庭所处生活周期的不同阶段，应用生物-心理-社会医学模式提供预防性照顾，帮助处于家庭生活周期不同阶段的家庭预测即将出现的特定问题、进行有针对性的健康问题筛检、积极地提供健康信息和咨询服务等。如对处于新婚期的家庭，全科医生应积极主动地提供以下咨询服务：夫妻彼此接受对方的文化、观念和亲属关系；适应新家庭的境况和创建双方接受的生活和交往模式；性生活知识和遗传性疾病的咨询与教育；家庭的建立和维护等。

在家庭生活周期中的任何时段内，都可能出现影响健康的问题，所以全科医生在看个体患者的同时，还应着眼于整个家庭，将家庭视为“患者个体”进行个体健康和家庭问题的预测和筛检，做好预防工作。

家庭治疗包括了家庭咨询的所有内容，但比家庭咨询更广泛、更全面。治疗者通过采取有效的干预措施，影响家庭动力学的各个方面，从而使家庭建立新型的相互作用方式，改善家庭关系，最终维护家庭的整体功能。

全科医生要提供家庭治疗服务，必须接受专门的训练。关于家庭治疗的具体技术在本节中不再赘述。