学习目标

掌握　多胎妊娠的诊断和处理。

熟悉　多胎妊娠的并发症。

了解　多胎妊娠的概念和分类。

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿称为多胎妊娠（multiple pregnancy），以双胎妊娠（twin pregnancy）多见。发生率为1：89 ⁿ⁻¹（n代表一次妊娠的胎儿数），多有家族史。近年随着辅助生殖技术的应用，多胎妊娠发生率明显上升。多胎妊娠孕妇并发症增多，围产儿死亡率高。本节主要讨论双胎妊娠。

较多见，由两个卵子分别受精形成两个受精卵，约占双胎妊娠的70%。两个胎儿各有其自己的遗传基因，性别、血型可以相同或不同，而容貌与同胞兄弟姐妹相似，但指纹、精神类型等多种表现型不一致。两个受精卵往往着床在子宫蜕膜不同部位，形成自己独立的胎盘，胎儿面见两个羊膜腔，中隔为两层羊膜和绒毛膜，有时两层绒毛膜可融合为一层（图6-1）；与遗传、应用促排卵药物及多胚胎宫腔内移植有关。如果两个卵子在短期内不同时间受精而形成的双卵双胎称为同期复孕（superfecundation）。

由一个受精卵分裂而成的两个胎儿，叫做单卵双胎，约占双胎妊娠的30%。单卵双胎的发生不受年龄、遗传、种族、胎次及医源的影响，由于其基因相同，其胎儿性别、血型、容貌等相同。单卵双胎由于受精卵分裂的时间不同有如下4种单卵双胎（图6-2）。

若分裂发生在受精后72小时内（桑葚期），此时内细胞团形成而囊胚层绒毛膜未形成，有两层绒毛膜及两层羊膜，胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的18%～36%。

在受精后第4～8日内（囊胚期）发生分裂为双胎，内细胞团及绒毛膜已分化形成，而羊膜囊尚未出现时形成单绒毛膜双羊膜囊，在单卵双胎中约占68%。它们共同拥有一个胎盘及绒毛膜，其中隔有两层羊膜。

分裂发生在受精后第9～13日，羊膜腔形成后。两个胎儿共用一个胎盘，且共存于同一个羊膜腔内。约占单卵双胎的1%～2%，围生儿死亡率很高。

由于受精卵分裂过晚所致，一般分裂发生在受精后的第13日以后，可导致不同程度、不同形式的联体双胎。联体双胎发生率为单卵双胎的1/1500。

双胎妊娠多有家族史、孕前应用促排卵药物或体外受精多个胚胎移植史。早孕反应往往较重，持续时间较长；子宫体积明显大于单胎妊娠；妊娠晚期，因过度增大的子宫，使横膈升高，呼吸困难，行走不便，出现下肢静脉曲张和水肿等压迫症状。

子宫大于孕周，在妊娠中晚期腹部触及多个肢体及两个或多个胎头；子宫较大，胎头较小，不成比例；在不同部位听到两个不同频率的胎心。双胎妊娠时胎位多为纵产式，以两个头位或一头一臀常见（图6-3）。

妊娠35天后，宫腔内可见两个妊娠囊；妊娠6周后，可见两个原始心管搏动。18～24周可筛查胎儿结构畸形，还可帮助确定两个胎儿的胎位。超声检查在妊娠早期和中期有助于监测单绒毛膜双胎是否发生双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）及选择性生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）等复杂性双胎并发症。

超声检查在妊娠6周至10周之间，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性判断，如宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。妊娠11周至13 ⁺⁶周之间，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性。前者为双绒毛膜性双胎，后者为单绒毛膜性双胎，同时在此阶段还可以检测双胎的颈项透明层厚度（NT）来预测胎儿非整倍体发生的概率。

对评价双胎中枢神经系统发育以及双胎其他畸形具有较高临床价值。

双胎妊娠易并发妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘。双胎妊娠增加孕妇心血管系统负担易发生心功能不全。双胎妊娠由于子宫过于膨大，子宫肌纤维过度延伸，产程中易致子宫收缩乏力而导致产程延长，易发生产后出血。当第一个胎儿为臀位，第二个胎儿为头位分娩时，第一个胎头尚未娩出，第二个胎头已降至骨盆腔内时，易发生两个胎头的颈部交锁而造成难产。

双胎妊娠并发症发生率及死亡率均较高，可发生双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、胎儿异常、脐带脱垂等。约有50%双胎发生早产，胎儿窘迫、畸形、联体双胎、脐带异常的发生率也增加。单绒毛膜双胎特有的并发症有：

是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症。胎盘中血管吻合包括动脉间、静脉间及动静脉吻合三种。大约有15%的单绒毛膜多胎妊娠发生TTTS。受血者胎儿表现为循环血量增加，羊水过多，心脏扩大或心衰伴有水肿；而供血者胎儿循环血量减少，羊水过少，生长受限。有时供血儿出现羊水严重过少，被挤压到子宫的一侧，成为“贴附儿”（stuck-twin）。如果不进行干预，严重TTTS的病死率高达80%～100%。目前常根据Quintero分期标准评估病情的轻重：I期：受血胎儿最大羊水池＞8cm（20周以上，＞10cm），供血胎儿最大羊水池＜2cm；Ⅱ期：供血胎儿膀胱超声影像消失；Ⅲ期：超声多普勒改变（收缩末期脐动脉血流缺失或反流；静脉导管反流；脐静脉血流搏动）；Ⅳ期：一胎或双胎水肿；Ⅴ期：至少一胎胎死宫内。

即双胎中其中一个胎儿估计体重（estimated fetal weight，EFW）低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数，而另一胎儿EFW正常，并且两胎儿EFW相差≥25%，是单绒毛膜双胎的严重并发症之一。双胎妊娠中约12%并发sIUGR，其中约15%生长受限胎儿突发胎死宫内，而另一胎儿即使幸存，其神经系统和心血管系统并发症也明显增高，约20%并发神经系统后遗症。单绒毛膜双胎sIUGR可发生在妊娠的任何时期，早期出现多存在先天异常。

又称无心畸形，比较少见的畸形。双胎之一心脏缺如，残留或无功能，发生率为单绒毛膜妊娠的1%，妊娠胎儿的1：35 000。最显著的特征是结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉-动脉吻合向寄生的无心胎供血。如不治疗，正常胎儿可发生心力衰竭而死亡。

由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因脐带缠绕和打结而发生宫内意外可能性较大，为极高危的双胎妊娠。

双胎妊娠应与巨大胎儿、单胎合并羊水过多、子宫肌瘤、卵巢肿瘤相鉴别，主要通过超声检查鉴别。

双胎妊娠系高危妊娠，母儿结局与孕期保健关系密切，一旦确诊，应做好保健和管理。应及早发现和治疗妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等。

注意补充足够的蛋白质、铁剂、维生素、叶酸、钙剂等。

妊娠11周至13 ⁺⁶周，通过超声检查判断绒毛膜性。

对双绒毛膜性双胎，每3～4周一次超声监测胎儿生长情况。对单绒毛膜性双胎，应每2周超声监测胎儿生长发育以期早期排除是否出现并发症等。对于复杂性双胎应每周进行超声监测。监测胎儿血流、生长发育情况、胎位变化以及复杂性双胎并发症的发生；如发现胎儿畸形，特别是联体双胎，及早终止妊娠。此外，超声检查发现胎位异常，一般不予纠正。

是双胎产前监护的重点，双胎孕妇应减少活动量，增加每日卧床休息时间，在34周以前发生先兆早产时，应给予宫缩抑制剂，地塞米松或倍他米松促胎肺成熟治疗，一旦出现宫缩或阴道流液，应住院治疗。

如确诊为双胎输血综合征，在16～26周Ⅱ～Ⅳ期可采取胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术、脐带血管凝固或结扎、射频消融选择性减胎术等，其中在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支，使胎儿存活率提高。对于严重的sIUGR或者单绒毛膜双胎一胎合并畸形或TRAPS，必要时可行选择性减胎术（射频消融术、脐带电凝术、脐带结扎术等），减去FGR胎儿或畸形胎儿。若无并发症，单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32～34周。单绒毛膜双羊膜囊双胎的分娩孕周一般不超过37周。双绒毛膜双胎37～38周后终止妊娠。严重sIUGR和TTTS在严密监护下可期待至32～34周分娩。

①急性羊水过多，引起压迫症状，如呼吸困难，严重不适等；②母体严重并发症，如子痫前期或子痫，不允许继续妊娠时；③胎儿畸形；④已达预产期尚未临产，胎盘功能逐渐减退或羊水减少者。

双胎妊娠多能经阴道分娩，分娩方式的选择要结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎先露、不孕史及产科合并症、并发症等综合考虑，做好输血、输液及抢救孕妇的应急准备，并熟练掌握新生儿抢救和复苏的技术。

适宜于双胎均为头先露或第一胎儿为头位，第二胎儿为臀位，两个胎儿的总体重为5000～5500g之间，第2个胎儿体重估计不超过第1个胎儿200～300g。产程中注意宫缩、产程进展和胎心变化，若出现宫缩乏力，可以给予低浓度的缩宫素缓慢静滴。当第一个胎儿娩出后，尤其是单绒双胎，在胎盘侧脐带端立即夹紧，以防第二个胎儿急性失血。同时助手在腹部将第2个胎儿固定成纵产式并听胎心。若无阴道出血，胎心正常，等待自然分娩，一般在20分钟左右第二个胎儿可以娩出。若等待10分钟仍无宫缩，可以给予人工破膜或给予低浓度缩宫素静滴促进子宫收缩。若发现脐带脱垂或可疑胎盘早剥或胎心异常，立即用产钳或臀牵引，尽快娩出胎儿。

①胎儿窘迫短时间不能经阴道分娩者；②宫缩乏力导致产程延长，经处理无好转；③异常胎先露，如第一胎儿为肩先露、臀先露；④严重并发症需要立即终止妊娠者，如子痫前期、胎盘早剥或脐带脱垂者；⑤联体畸形无法经阴道分娩者。

产程中开放静脉通道，做好输液及输血准备；第二个胎儿娩出后立即给予缩宫素促进子宫收缩；产后严密观察子宫收缩及阴道出血量，尤其注意产后2～4小时内的迟缓性出血；必要时抗生素预防感染。

双胎分为双卵双胎和单卵双胎，其中单卵双胎又分双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎、双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎、单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎和连体双胎。双胎妊娠系高危妊娠，母儿结局与孕期保健关系密切，一旦确诊，应做好保健和管理。应及早发现和治疗妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等。在妊娠早期应对双胎妊娠的绒毛膜性进行判断。双胎输血综合征和选择性生长受限是单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。根据病情常需要介入性治疗。双胎产后需要积极预防产后出血的发生。

1.双胎妊娠的分类和并发症。

2.绒毛膜性的确定方法。