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5 ABCDE集束化管理对撤机的影响
患者早期脱离呼吸机一直是我们追求的目标。近期有研究发现，对呼吸机支持患者实施ABCDE集束化管理可以早期脱机拔管，减少机械通气时间，降低谵妄发生，减少镇静药物的使用，使患者更早下地活动，促进恢复并转出ICU ［1-3］。这种集束化管理策略基于循证医学实践，应用于ICU处理一些医源性问题（呼吸机相关性肺炎，中心性感染）。因此，在2013年《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南》中提出在ICU中的成年患者应用ABCDE集束化管理能改善预后。
一、ABCDE集束化管理的实施
ABCDE集束化管理，具体内容 ［1，2，4-6］如下。
A：唤醒（awakening）：呼吸机通气患者唤醒试验。
B：呼吸（breathing）：自主呼吸试验。
C：协作（coordinated effort）：减少或停止镇静药物，患者恢复自主意识后，进行自主呼吸试验，减少镇静药物的使用。
D：谵妄评估（delirium assessment）：包括预防和治疗措施。
E：重症患者早期活动（early mobilization and ambulation）：在保障安全的情况下帮助患者早期床上或下床活动。
在实施ABCDE集束化之前，医务人员要有一些自主唤醒试验（SAT）和自主脱机试验（SBT）的经验。机械通气的患者均应进行ABCDE的评估。护士主要进行SAT评估，医师主要进行SBT评估和决定患者是否可以拔除气管插管。因此医务人员间密切有效的交流和配合对于成功十分重要。
1.自主唤醒试验
SAT包括停止使用所有的镇静药物。如患者存在疼痛，可持续使用镇痛药物或遵医嘱按需使用镇痛药物。SAT期间，禁止单次静脉推注镇静药物。
通过回答下列问题，判断停止使用镇静剂对患者是否安全。
（1）患者因为癫痫发作而使用镇静药物吗？
（2）患者因为酒精戒断而使用镇静药物吗？
（3）患者在使用麻醉剂吗（神经肌肉阻滞剂）？
（4）患者最近24小时内发生过心肌缺血吗？
（5）患者的颅内压（ICP）>20mmHg吗？
（6）患者使用镇静剂来控制颅内压吗？
一旦问题的答案为“是”，则仍应持续使用镇静药物，在24小时后再次评估。
通过评估决定患者是否可以停用镇静药物，若患者符合下列之一，即为SAT失败。
（1）指测氧饱和度<88%且超过5分钟。
（2）呼吸频率>35次/分且超过5分钟。
（3）新发的急性心律不齐。
（4）ICP>20mmHg。
（5）符合下列2项或以上的症状：①心率增加超过20次/分；②心率<55次/分；③使用呼吸辅助肌；④腹式呼吸；⑤大汗淋漓；⑥呼吸困难。
在停用镇静药物期间，若患者对声音刺激有睁眼反应时，不论试验时间的长短，均应判断为患者通过SAT ［1，2，7-12］。
2.自主呼吸试验
SBT的安全性筛查。
医护人员通过下列问题，判断SBT对患者是否安全。
（1）患者需要长期机械通气吗？
（2）患者的指脉氧饱和度<88%吗？
（3）患者的吸入氧浓度>50%吗？
（4）患者的PEEP>7cmH 2O吗？
（5）患者在最近24小时内发生过心肌缺血吗？
（6）患者的颅内压（ICP）>20mmHg吗？
（7）患者使用镇静剂来控制颅内压吗？
（8）患者正在使用血管活性药物吗？
（9）患者吸气力量不足吗？
如果回答都“否”，则可以进行下一步试验评估。
医师通过评估决定患者是否可以使用SBT，若患者符合下列之一的即为SBT失败。
（1）呼吸频率>35次/分且超过5分钟。
（2）呼吸频率<8次/分。
（3）指测氧饱和度<88%且超过5分钟。
（4）ICP>20mmHg。
（5）使用呼吸辅助肌，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困难，意识急剧改变，急性心律不齐（符合2项或以上症状）。
如果答案为“是”，则患者不能进行SBT，需继续机械通气，在24小时后继续评估。若所有的答案均为“否”，则可以进入下一步进行SBT。医师可以将呼吸机模式改为CPAP、PEEP 为5，或T管呼吸。通过观察患者有无出现上述症状，医师可判断SBT是否成功。若出现任一症状，即为SBT失败，患者需重新进行机械通气。可以重新使用镇静药物。应在24小时后重新评估。若患者自主呼吸持续30～120分钟，且未出现步骤（4）的症状，SBT成功，医师可考虑拔除气管插管 ［1，2，7，8，9］。
3.协作
医护应加强协作，护士进行自主唤醒试验，如通过试验可以提醒医师进行自主呼吸试验。在试验过程中如果出现上述评估过程中的窘迫症状，如使用辅助呼吸肌呼吸，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困难，意识急剧改变，急性心律不齐等症状时应及时通知医师停止试验采取必要的措施保障患者安全。如情况好转可以通知医师重新评估或改换镇静镇痛剂或者减少剂量。医护的紧密协作将加快患者的脱机进程和改善预后 ［1，2，10-12］。
4.谵妄评估
对收住成人ICU的患者，均需进行镇静谵妄评估。每2～4小时进行镇静评分，同时记录患者的生命体征。当患者精神症状出现改变时，至少每班评估并记录谵妄。为了方便治疗小组内不同人员间互相交流，应制订患者的镇静目标。每日查房时，护士应汇报：①镇静的目标值；②实际的镇静值；③有无谵妄状态；④使用的镇静镇痛药物。应识别并处理引起谵妄的原因。当患者发生谵妄时，医护人员应识别谵妄的原因 ［1，2，10-15］。
患者发生谵妄时“THINK”评估如下。
5.早期活动
当患者达到早期活动的标准时即可进行早期活动。
早期活动的标准如下。
医师评估患者的肌力情况、气道情况，评估患者有无活动禁忌证。护士评估患者病情是否平稳，患者一旦收住ICU，即进行评估，一旦达到标准，便开始早期运动。不符合标准的患者，每日进行评估。由于突发事件而中止早期活动的患者，也应每日评估，直到可以进行活动。患者至少每日进行一次活动。
出现下列情况应停止早期活动。
让患者进行早期活动且循序渐进地增加活动。当患者转出ICU，才中止早期活动。Schweickert ［20］等进行的随机对照研究表明，对于重症患者，通过使用SAT评估，并且进行早期锻炼和活动是安全的。即使仅33%的气管插管患者只是从床上移到椅子上，仅15%的患者使用了轮椅，但是他们的器官功能和认知却有了改善。对于气管插管患者，床上主动运动主要包括床边坐起和梳洗。最近进行的镇静和早期活动包含以下内容：将内科ICU医嘱“床上活动”改为“允许范围内活动”；不再持续镇静，而是“需要时”给予一次负荷剂量；制定并使用专业的物理治疗指南；制定相关的安全指南；配备全职物理治疗师和兼职康复师；对接受康复治疗的患者请理疗科医师会诊；对于重症或长期肌肉无力的患者请神经内科医师会诊。在进行早期活动期间，苯二氮 
类药物的使用明显减少，患者镇静与谵妄的状态明显改善，进行康复治疗的患者增加，呼吸机治疗时间明显缩短，ICU停留日和住院日缩短 ［1，16-19］。
类药物的使用明显减少，患者镇静与谵妄的状态明显改善，进行康复治疗的患者增加，呼吸机治疗时间明显缩短，ICU停留日和住院日缩短 ［1，16-19］。
二、ABCDE集束化管理的有效性和安全性
在严格设计的随机对照试验中，许多ABCDE集束化管理可以提高临床预后，大多数RCT试验都是评估独立干预的有效性和安全性。Balas的实验设计更好地理解了ABCDE集束化管理的重要性。Balas等的实验证实 ［1，2］，实施ABCDE集束化治疗，ICU机械通气患者呼吸机使用天数下降32%，死亡率下降10%，住ICU时间从2.55天减少到2.31天，无呼吸机相关肺炎（VAP）发生，谵妄发生减少。
Kress的研究也证明了集束化治疗的安全性，对接受机械通气患者的长期预后也有益。发生创伤后应激障碍（PTSD）并发症的几率明显减少。大多数ICU患者在机械通气下持续注射镇静药物或阿片类药物。实施ABCDE集束化治疗后，减少了苯二氮 
类药物的使用。然而多项研究表明，ABCDE集束化治疗实施前与实施后在意外拔管、重插管、气管造口术、物理治疗的时间比例没有统计学差异。
类药物的使用。然而多项研究表明，ABCDE集束化治疗实施前与实施后在意外拔管、重插管、气管造口术、物理治疗的时间比例没有统计学差异。
三、实施ABCDE集束化管理的影响因素
ABCDE集束化措施实施的基础取决于以下3方面：①重症医学科团队成员间的交流；②规范的护理流程；③减少过度镇静和缩短呼吸机使用时间。成功执行集束化治疗需要各学科管理人员的支持。不是所有患者都完全符合条件，但是当患者逐步实施了集束化治疗措施后，医护人员会逐渐认识到集束化治疗带来的益处，会有更多的人员加入到这一治疗过程中，会有更多的ICU患者从中受益。在实施集束化治疗措施中医护人员最担忧的是清醒及行走患者意外拔管的可能。除此之外，没有不良后果。在实施ABCDE集束化治疗过程中，护士发挥着重要作用。护士对患者进行镇静评估，每日进行SAT评估与管理谵妄。同时，SBT、早期活动、拔除气管插管都需要护士评估患者的意识水平、有无疼痛及其他指标。最重要的是，护士可以针对不同的患者灵活运用个性化的ABCDE集束化管理。护士十分熟悉自己周围的环境，更加有利于措施的实施。因此，调动护士的积极性将更加有利于ABCDE集束化治疗的实施。
总之，对于有创机械通气患者，ABCDE集束化管理可以减少呼吸机使用时间，减少谵妄的发生，减少镇静药物的使用，更有利于早期脱机拔管，值得在临床上广泛推广。
（张西京）
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