体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），可分为静脉静脉体外膜氧合（veno-veno extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）和动静脉体外膜氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）两种。VV-ECMO只用于肺部疾病的治疗，而VA-ECMO同时支持心肺功能，越来越多地被应用于心源性休克的治疗，为患者原发病诊治提供时间，改善部分患者的预后。但如何选择适应证、手术时机、辅助方式，以及何时撤离，都将对患者的预后产生重大影响。这也是目前国内外重症医学科医师广泛关注的问题。

VA-ECMO可以成为心脏手术后体外循环机撤离困难的选择，也可作为急性心衰的早期紧急支持手段，逆转早期组织低灌注，为后期治疗争取时间。在西方国家，除了用作治疗，它更多的是作为永久性左室辅助设备安装的过渡手段，或用于急性心脏移植的等待时期 ^［1］。在选择患者时应综合考虑以下多种因素。

可逆性心衰或由心衰导致的多脏器功能障碍尚有恢复可能性的患者 ^［2］，如暴发性心肌炎、急性心梗所致心衰、心脏术后顽固性心衰 ^［3］。

对于终末期心脏病，患者的心功能已不可能恢复，根据患者本人或家属的意愿，以远期行左心室辅助或心脏移植为目的，将VA-ECMO作为过渡治疗 ^［4］。

ECMO没有明确禁忌证，若患者原发病可逆性小、具有多种合并症与并发症不推荐应用，例如严重脑损伤，主动脉破裂，主动脉瓣功能不全且未行置换手术，不明原因的心跳骤停，以延长终末期生命为目的的治疗 ^［5］。

手术时机的选择直接影响治疗结果，《2013年ACCA/AHA心衰治疗指南》指出 ^［6］，在心衰发生的早期做出决策，行VA-ECMO治疗可使血流动力学不稳定患者受益。一旦出现严重多脏器功能衰竭，或神经病学改变其治疗的意义就不大了。

中心型VA-ECMO可以为冠脉、脑血管提供体外膜氧合后的动脉血，有效改善冠脉缺血，对于急性冠脉综合征患者是不错的选择。但手术难度较大，需要专科医师操作，置管、撤离均需开胸手术，且治疗过程中一旦出现常见并发症——出血 ^［7］，危险性明显高于外周型VA-ECMO，必须紧急开胸手术止血，损伤较大，且易感染。故目前多采用外周型VA-ECMO，股动静脉置管，操作简单，床旁即可实施，手术时间短，是紧急抢救时的最佳选择。而且一旦出血，比较容易控制，主要并发症为下肢动脉栓塞 ^［8］，下肢动脉狭窄或有斑块者风险更大，故术前应常规行双下肢血管超声检查，进行风险评估。

包括血流量和氧气流量的调节，其设置目的除了要考虑氧合水平，更应该关注心功能，由于VA-ECMO常采用经股动脉回血，患者肺功能较差时，仍然由肺循环通过的血流得不到充分氧合，导致氧合较差的血液供应主动脉根部和脑部，为改善冠状动脉、脑的氧供，此时可考虑在膜肺后的回血管路上分出一支管路（VAV-ECMO），经颈内静脉等大静脉回到右心房，以提高回心血流的氧含量。

开始ECMO系统运行后，随时间的延长，可能出现氧合器功能下降、血栓形成、溶血等情况，如有必要，需考虑更换除血管内导管外的整套管路（包括泵头和氧合器）或仅更换氧合器，更换过程需反复演练，直至配合熟练。

24～48小时内，调整血流速以保证心指数（CO index）≥2.5L/（min·m ²），混合静脉血氧饱和度（SvO ₂）在65%～70%，平均动脉压>60mmHg。持续泵入肝素，以保证APTT在50～60秒。体温维持在36℃，心脏骤停患者第24～36小时内体温维持在32～34℃ ^［9］。

目前广泛采用肝素抗凝，临时追加不能保证抗凝的稳定性，而持续泵入的剂量及持续时间在目前的治疗中仍有争议，因长期应用肝素易出现血小板减少，出血等并发症。另外，神经损伤 ^［10］，感染 ^［11］，下肢动脉栓塞，出血和溶血，肺水肿等均为VA-ECMO的常见并发症，需要加强医护间的协作，共同预防。

VA-ECMO主要用于顽固性心衰患者的短期生命支持，如果患者的症状缓解，心功能恢复，生命体征平稳尽量于2～3周内撤离，而对于需要行远期左室辅助设备安装或心脏移植的患者，可适当延长辅助时间 ^［12］。对于重症医学医师来说，难题在于2～3周后病情无明显好转，但患者尚存活，此时的选择主要根据与撤机相关的预后因素来判断，目前主要有以下几个方面：①VA-ECMO治疗72小时内血乳酸水平，若持续>3mmol/L，30天带机病死率较高 ^［13］。②VA-ECMO治疗72小时内CK-MB水平，高出基线10%，死亡率高达50%，撤离困难 ^［14］。Nadia Aissaoui ^［15］等人还发现，在ECMO调至最小血流速时，若能达到左室射血分数>20%～25%，二尖瓣侧环收缩期峰流速≥6cm/s，主动脉瓣流速时间积分>10cm，那么成功撤机的几率很大。但目前对于预后指标的研究尚不成熟，仍然存在争议。Antonio L等人认为LVEF应与患者的基础状态相比较，心脏术后较基础状态下降超过8.5%，行ECMO治疗后LVEF仍≤40%者，即使能够脱机，远期死亡率也较高。所以制订撤离计划时还应根据国情与医疗水平个体化分析，对于具有左室辅助设备安装或心脏移植能力的医院，并且受体等待周期较短的国家，可以将VA-ECMO视为过渡手段，直至能够安全开始远期治疗再撤离。但在供体紧张，医疗设备紧缺的情况下，要同时考虑经济承受能力，以及患者本人及家属的共同意愿，进行综合考量。

总之，VA-ECMO作为心源性休克患者的短期支持手段，能够改善部分患者的预后，而正确掌握适应证和应用时机，尽可能降低和减少相关并发症，目前的资料需要对ECMO的预后因素进行深入而广泛的研究，才能最大限度地发挥ECMO的作用。

1.Cove ME，MacLaren G. Diagrammatic representation of peripheral veno-venous（VV-ECMO）and peripheral veno-arterial（VA-ECMO）extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care，2010，14：235.

2.Kim H，Lim SH，Hong J，et al. Efficacy of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Resuscitation，2012，83：971-975.

3.Rastan AJ，Dege A，Mohr M，et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139：302-311.

4.Delnoij TS，Wetzels AE，Donker DW，et al. Peripheral venarterial extracorporeal life support despite impending left ventricular thrombosis：a bridge to resolution. J Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27：e48-49.

5.Marasco SF，Lukas G，McDonald M. Review of ECMO support in critically ill adult patients. Heart Lung Circ，2008，17（Suppl 4）：S41-47.

6.Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2013，62（16）：e147-239.

7.Formica F，Avalli L，Colagrande L，et al. Extracorporeal membrane oxygenation to support adult patients with cardiac failure：predictive factors of 30-day mortality. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10：721-726.

8.Bisdas T，Beutel G，Warnecke G，et al. Vascular complications in patients undergoing femoral cannulation for extracorporeal membrane oxygenation support. Ann Thorac Surg，2011，92：626-631.

9.Beckmann A，Benk C，Beyersdorf F，et al. Position article for the use of extracorporeal life support in adult patients. Eur J Cardiothorac Surg，2011，40：676-680.

10.Mateen FJ，Muralidharan R，Shinohara RT，et al. Neurological injury in adults treated with extracorporeal membrane oxygenation. Arch Neurol，2011，68：1543-1549.

11.Pieri M，Greco T，De Bonis M，et al. Diagnosis of infection in patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation：a case-control study. J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143：1411-1416.

12.Jasper JB，Kadir C. Short-term mechanical circulatory support by veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in the management of cardiogenic shock and end-stage heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther，2014，12（2）：145-153.

13.D’Alessandro C，Aubert S，Golmard JL，et al. Extra-corporeal membrane oxygenation temporary support for early graft failure after cardiac transplantation. Eur J Cardiothorac Surg，2010，37：343-349.

14.Formica F，Leoneletlo A，Colagrande L，et al. Extracorporeal membrane oxygenation to support adult patients with cardiac failure：predictive factors of 30-day mortality. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10：721-726.

15.Aissaoui N，Luyt CE，Leprince P，et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med，2011，37：1738-1745.