第一章　小儿脑性瘫痪概论

第一节　概　述

小儿脑性瘫痪(cerebral palsy) (以下简称脑瘫)是目前主要致儿童因运动障碍而残疾的疾病，在小儿神经系统疾病中，脑瘫及精神发育迟缓的发生率未必高于癫痫，但因其严重影响患儿的运动、语言、智能等多方面功能而不容忽视，是当前儿童康复医学的主要对象之一。

我国调查的小儿脑瘫患病率男性为1. 95‰，女性为1. 22‰;从年龄看，1岁以下组患病率为2. 15‰，6岁组为1. 04‰。

一、定　　义

2014年，中国康复医学会儿童康复委员会和中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会正在组织撰写《中国脑性瘫痪康复治疗指南》(待出版)，其中修订的我国脑瘫定义、诊断标准和分型已经在杂志上发表。

定义:脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。

解释:脑性瘫痪是一组症候群，可由不同原因和疾病导致，其主要临床表现是持续存在的运动和姿势发育障碍及活动受限。脑性瘫痪是由于发育中的脑(胎儿或婴幼儿期)非进行性损伤所致，其临床表现可发生一定程度的变化，但应排除一过性障碍或进行性疾病。脑性瘫痪还可同时伴有一种或多种其他功能障碍或合并症，最常见的有智力障碍、癫痫、语言障碍、视觉障碍、吞咽障碍和行为异常等，也可以继发肌肉萎缩、挛缩和骨、关节变形或脱位等损伤。

二、脑性瘫痪临床分型

1.按运动障碍类型及瘫痪部位分型(六型)

(1)痉挛型四肢瘫(spastic quadriplegia)。

(2)痉挛型双瘫(spastic diplegia)。

(3)痉挛型偏瘫(spastic hemiplegia)。

(4)不随意运动型(dyskinetic)。

(5)共济失调型(ataxic)。

(6)混合型(mixed)。

解释:痉挛型以锥体系受损为主;不随意运动型包括手足徐动型(athetoid)和肌张力障碍型(dystonic)，以锥体外系受损为主;共济失调型以小脑受损为主;混合型为两种或两种以上类型临床表现同时存在，多以一种类型的表现为主。

2.按粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)

分级(五级)

解释:按照GMFCS 0～2岁、＞2～4岁、＞4～6岁、＞6～12岁、＞12～18岁的五个年龄段粗大运动功能标准，从高至低分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。

三、病　　因

脑瘫的病因是由多种因素构成的，美国学者Perlstein将脑瘫区分为先天性脑瘫和后天性脑瘫两种。

(一)先天性脑性瘫痪

是指因胎儿期至围产期期间内各种病因而致的脑瘫，约占所有脑瘫病例的85%，其原因有多种。

1.未熟性

(1)未熟儿与低出生体重儿在脑瘫病因中的重要性:

在脑瘫患儿中，40%左右出生时是未熟儿或者是低出生体重儿。

研究证明，出生体重越低，发生脑瘫的危险性越大。Stanley FJ统计的结果是，出生体重低于1500g的新生儿，其脑瘫的发生率是正常出生体重儿的25～31倍。在脑瘫患儿中，40%左右出生时是未熟儿或者是低出生体重儿。临床资料证明，出生时为极低出生体重(体重＜1500g)的小儿脑瘫发生率为出生时是正常体重小儿的40～100倍。实际上，在所有小儿中，极低出生体重儿不过只占0. 68%，但是在所有脑瘫患儿中出生时为极低出生体重儿者却占28%以上。全部存活儿中早产儿只占6. 56%，而脑瘫病例中是早产儿者则占40. 4%。低出生体重儿占活产儿的5. 38%，而脑瘫病例中低出生体重儿却占47. 4%(图1-1)。

1980～1990年不同国家和地区调查了关于出生体重与脑瘫患病率的关系，其结果见表1-1。

(2)未熟儿与低出生体重儿易患脑瘫的原因

1)早产儿尤其是极低出生体重儿常有先天发育不全，所以易导致早产。而早产的未熟儿易发生各种医学合并症。同时，由于病理生理的脆弱性较高，出生后所处环境的改变，机体的适应能力差等一系列原因，使这类小儿易发生脑损伤和继发障碍及其他异常。

2)脑损伤和早产也可能是互为因果的关系，有一部分脑瘫儿可能是在胎儿期因某种原因而导致了脑损伤，并因此而早产。

3)多胎妊娠容易引起早产，产生未熟儿，是发生脑瘫的间接原因。

(3)早产儿发生脑瘫的病理生理:

早产儿发生神经学继发症的根源是脑白质损伤，将各种白质损伤综合征统称为“围产期白质脑病”，其中包括室管膜下出血(subependymal hemorrhage，GMH)、脑室周围出血(periventricular hemorrhage，PVH)、脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)、侧脑室周围出血性梗死(periventricular hemorrhagic infarction，PHI)和侧脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia，PVL)。

1)室管膜下出血、脑室周围出血和脑室内出血:

由于早产儿脑血液循环易受血压变化的影响(血压依存性)，当血压改变时易发生这些部位出血。其结果是，引起广范围的室管膜下出血/脑室内出血，并因此而易导致分界静脉闭塞，形成出血性梗死。由于此处是锥体束经过的部位，所以易产生痉挛型双瘫。

脑室周围出血性梗死的病灶多为非对称性，与广范围的室管膜下出血/脑室内出血表现相同，常发生于一侧大脑半球的各个部位，也可以说是波及整个一侧大脑半球。而脑室周围白质软化或脑室周围白质多病灶坏死则是由于穿通动脉的终末部和境界领域的缺血性坏死而形成的。早产儿的脑白质损伤不只表现在脑室周围，也可波及皮质下部及其以上部位。

脑白质损伤使肥厚的星状细胞增加，少突胶质细胞减少。少突胶质细胞缺如会阻碍神经细胞成长，进一步阻碍神经髓鞘化形成，从而影响神经系统功能。

2)侧脑室旁白质软化:

近年来注意到早产儿因缺氧缺血而致的侧脑室旁白质软化，也称为侧脑室周围白质软化症，是因为侧脑室旁的分水岭区(watershed)血液供应丰富，在这一区域可以见到比较长的髓质动脉从软脑膜走向侧脑室，与白质深部的终末动脉交织在一起，在侧脑室周围白质形成一个短的动脉境界领域。所以，任何原因所致的低血压、颅内高压均可导致此处血灌流压降低。尤其是在缺氧的状态下易发生血液分布的减少，因缺血而致脑组织坏死囊变和脑白质损伤。在脑室周围可见到多发性软化灶，脑室周围动脉边缘区有缺血性改变。这一区域正是脑皮质脊髓束经过的部位，使走向下肢的下行纤维被损伤，产生痉挛型双瘫。如果损伤的面积扩大，还会波及颜面和上肢。

目前在其他国家有不随意运动型脑瘫减少的倾向，考虑其原因可能是成熟儿的皮层下坏死导致缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)减少，而未熟儿的侧脑室旁白质软化症增加所致。而在我国脑瘫患儿中不随意运动型所占比率仍然不低，原因尚待研究，可能是由于缺氧缺血性脑病和新生儿重症黄疸较多所致。

3)脑血液循环障碍:前面已经提到早产儿的脑血液循环具有血压依存性的特点，所以在新生儿有呼吸窘迫综合征、无呼吸发作、低血压症、酸中毒、感染症、动脉导管未闭等疾病时，会阻碍脑的血液循环，其结果是导致低血压症、酸中毒和缺血性坏死等。由于脑处于缺血和缺氧状态时会导致细胞释放细胞分裂素类物质(cytokinin)、肿瘤坏死因子-α、白细胞-6 (leukin-6)、游离基等物质，这些物质破坏了脑白质而发生侧脑室周围白质软化。

2.新生儿窒息

新生儿出生时，胎盘或肺等气体交换器官的功能出现障碍可致新生儿窒息。窒息有可能出现于妊娠期，绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息(asphyxia of newborn)多数是胎儿窒息(宫内宭迫)的延续。

(1)引起新生儿窒息的原因

1)母孕期因素:

①慢性或严重疾病，如心肺功能不全、严重贫血、糖尿病等;②妊娠并发症:如妊娠期高血压疾病;③母孕期大量吸烟或被动吸烟、吸毒等;④孕母年龄≥35岁或＜20岁;⑤多胎妊娠。

2)胎盘因素:

前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。

3)脐带因素:

脐带脱垂、绕颈、打结、过短或被牵拉等。

4)胎儿因素:

①早产儿、低出生体重儿、巨大儿等;②先天性畸形:如肺发育不全、先天性心脏病等;③宫内感染;④呼吸道阻塞:羊水、黏液或胎粪吸入。

5)分娩因素:

头盆不称、宫缩无力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、产程中应用麻醉药等。

(2)新生儿窒息的结果:

新生儿窒息致使脑缺氧，可以使对缺氧非常敏感的小脑、大脑、基底核和脑干部位的某些脑神经核受到损伤。如果窒息影响了脑血流量的变化，使脑发生缺血，断绝了脑的氧气供应，则会使谷氨酸盐类的游离基和兴奋性氨基酸释放，导致神经细胞坏死，进一步导致脑损伤致脑瘫。

3.新生儿异常黄疸和胆红素脑病

新生儿异常黄疸是指黄疸迁延不退或退而复现，导致发生胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)即核黄疸。高胆红素血症时血清未结合胆红素过高，可通过血-脑脊液屏障，沉积于基底核等处，使神经细胞黄染，损害了中枢神经系统的某些神经核，如脑基底核、海马、视丘下核、齿状核等，从而导致脑瘫。此原因易引起不随意运动型脑瘫，也常发生听力障碍等。

4.感染

在围产期感染对脑瘫的发病很重要，尤其是败血症和脑膜炎更应引起重视。此外，围产期单纯疱疹脑炎可以导致脑损伤，其结果会导致精神发育迟缓或者是脑瘫。

5.孕母因素

(1)胎儿供给缺乏:由于孕母原因而导致胎儿的供给缺乏而致脑瘫约占胎儿期所有因素的30%。主要原因有妊娠中出血、胎盘梗死、妊娠中毒症、双胎或多胎妊娠、≥35岁或＜20岁初产等。

(2)母亲全身健康状况不佳:孕期疾病如感冒、妊娠期高血压疾病、心脏病、贫血、抽搐、糖尿病、肾脏疾病、营养不良、糖尿病、甲状腺功能亢进、先兆流产等。

(3)接触化学因素:汽油、柴油、铅、汞、砷、苯、农药;妊娠前后入住新装修居室也有可能接触化学因素。

(4)接触物理因素:接受X线照射、核素检查、放射治疗、微波工作、噪声环境等。

(5)各种中毒，母孕期有药物中毒、甲基水银中毒、防霉药物中毒、酒精中毒;大量吸烟或被动吸烟等也会影响胎儿的发育。

(6)激素影响:母孕期患甲状腺功能亢进或服用甲状腺激素、雌激素等，或者由于胎儿的未熟性甲状腺功能低下等都是致神经发育学问题的原因。

(7)母孕期感染:母孕期感染是胎儿神经病理学的主要原因，主要致脑损伤的感染有先天性弓形虫(toxoplasmosis，TOX)感染、其他(other)、先天性风疹(rubella virus，RV)、先天性巨细胞病毒(cytomegalovirus infection，CMV)感染、先天性单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染，即TORCH感染。值得注意的是，未必是重症的感染，也未必表现出了明显的临床症状才能导致脑瘫。另外，母孕期发热、绒毛膜炎症致使胎儿发生脑瘫的比率也比较高。妊娠中母亲的尿路感染与胎儿脑白质损伤有关。另外，已经确认，HIV-Ⅰ病毒垂直感染可以导致小儿重症发育障碍，而且，在早期即可见到中枢神经性运动障碍表现。后天性免疫缺陷综合征(AIDS)引起的运动障碍症状呈缓慢进展状态，肯定会成为脑瘫。

妊娠中感染而致胎儿脑损伤的原因可能是由于感染导致少突胶质细胞和神经元补体损伤，并以此为媒介，使血-脑脊液屏障功能发生改变及发生凝血机制障碍，形成血块、血栓和出血等，进一步导致脑损伤，致脑瘫。

(8)受精前因素:母亲月经间期过长、本次妊娠与上次妊娠间隔过短或过长或者有胎儿瘦弱既往史等都具有发生脑瘫的高度危险性。

6.父亲因素

近年来，正在对父亲长期接触有害化学因素或有害物理因素对受精卵的影响进行研究，尚无结论。

7.血管性因素

(1)动脉和静脉的梗死。

(2)脑卒中:胎儿期、分娩时和出生后发生的脑卒中，常与以下疾病和症状有关。即，Sturge-Weber综合征、神经纤维瘤病、妊娠中可卡因中毒、先天性青紫型心脏病、凝血功能障碍，以及诸如脱水、脑膜炎等红细胞增多症、神经皮肤综合征等。

(3)凝血因子Ⅴ基因LeidenⅤ突变:是子宫内的脑血管疾病和脑瘫偏瘫型发生的重要原因。

梁志强等进行了凝血因子Ⅴ基因Leiden突变和早产儿脑室内出血的关系研究，研究结果，54例脑室内出血组中有6例为基因Leiden突变杂合子(11%)，而无脑室内出血的57例早产儿中只有1例为基因Leiden突变杂合子(1. 8%)，两组之间差异显著，结论是，凝血因子Ⅴ基因Leiden突变携带者患脑室内出血的早产儿风险高于无脑室内出血的早产儿组。

(4)妊娠早期的脑血管损伤:在妊娠早期发生的脑血管损伤可以引起伴有破坏性的发育不全，能够使灰、白质的形成异常，并因此在脑内形成孔洞，临床上常把这孔洞称为非遗传性脑穿通畸形或者称为脑裂。如果是在妊娠后期发生的损伤，可形成具有最小的神经胶质反应的边缘整齐的孔洞，也称为脑穿通畸形，这一形成孔洞的过程称为脑软化。

8.中枢神经系统发育障碍

(1)脑积水、脑疝:

如果未接受过及时和正确的治疗，可能会导致不可逆的运动障碍。

(2)其他先天性畸形:

胼胝体缺损、脑回缺损、Miller-Dieker综合征、多发性小脑回、脑裂畸形、小脑畸形等先天性畸形或许是脑瘫的原因，有这一类畸形的小儿常同时有惊厥和智能障碍。另外，Sturge-Weber综合征和神经纤维瘤病等所致的脑瘫是因脑的畸形或脑血管障碍导致的。而脑发育畸形和脑损伤在临床症状方面的区别并不是很明确的，因为，同样一种伤害的原因在不同的时期会发生不同的异常，如果发生在形态发生时期的早期，则会引起脑畸形，若发生在形态发生时期的后期则会引起脑损伤。

9.遗传性脑瘫

在一个家族中有多名脑瘫患儿、近亲结婚家庭中脑瘫发生率高于非近亲结婚的家庭，以及单卵双生子的脑瘫高于双卵双生儿的现象证明了脑瘫的发生可能与遗传性有关，关于这一方面的问题目前正在研究中。

(二)后天性脑性瘫痪

在围产期以后脑发育途中损伤而引起的脑瘫为后天性脑瘫，约占脑瘫总病例数的15%。

但是，小儿出生后脑的发育完成时期具体到几岁尚不明确，所以后天性脑瘫的年龄界限尚无统一意见。其中各学者分别主张为7岁之前、4岁之前、3岁之前、1～2岁、生后1个月等，尚待进一步研究。目前诸多学者对脑瘫研究的兴趣主要还是在从受精开始至出生后一个月内发生脑瘫的原因之上。

现在我国的定义是将后天性脑瘫脑损伤时期的界限定于婴幼儿期。基于这一定义，后天性脑瘫也应该包括小儿在出生时是正常的，但在婴幼儿期由于感染、外伤等原因使脑受到损伤而致的脑瘫。感染主要有单纯疱疹病毒感染、细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎等。另外，麻疹后脑炎和脑性疟疾也应引起注意。外伤原因则多为车祸、溺水、因事故而窒息及婴幼儿的突发事件致头颅损伤等。另外，导致永久性障碍的其他疾病，如继发性脑积水或者是经过不适当治疗的脑积水;动脉或静脉畸形致颅内出血;镰状红细胞贫血而致的心脏疾病和血栓、脑梗死等都可能致使脑的损伤和异常，从而产生脑瘫。

新生儿惊厥和呼吸困难是导致脑缺氧缺血的间接因素，也是致脑瘫的主要原因。另外，近年来许多学者发现新生儿低血糖、低钙血症也成为致脑瘫的重要原因，同样，这两种因素也是引起脑缺氧缺血的间接因素。