第四节　胃癌的临床表现和诊断

1　临床表现

早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现（图1-30）。

根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁。大约10%的患者有胃癌扩散的症状和体征，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹及肿块等。

2　诊断

诊断胃癌有赖于胃镜活检，并不困难。但由于早期胃癌无特异性症状，患者的就诊率低，加上对胃镜检查的排斥，国内早期胃癌占胃癌住院患者的比例还不到10%。为提高早期胃癌诊断率，对有胃癌家族史或原有胃病史的人群应定期检查。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者；原因不明的消化道慢性失血者；短期内体重明显减轻，食欲缺乏者应作胃的相关检查，以防漏诊胃癌。

目前临床上用于诊断胃癌的检查主要有纤维胃镜检查、CT检查、X线钡餐检查、腹部超声等。

● 纤维胃镜检查

可以直接观察胃黏膜病变的部位和范围，获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。下图为胃镜所见病灶（图1-31）。近年，无痛胃镜逐渐普及，扩大了医生和患者对胃镜检查的接受程度，使胃癌的诊断率显著提高。

下图为胃镜与胃镜超声下病灶对比（图1-32）。

●CT检查

CT检查除了了解胃邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况外，对胃癌病灶情况的判断也有重要价值。检查前应注射“阿托品”类药物使胃松弛，并多喝水使胃充盈，作横断位和冠状位成像，如此可更准确地了解胃壁病灶的范围和浸润深度，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。

图1-33为上腹部冠状位CT，可见胃壁增厚。

●X线钡餐检查

是诊断胃癌的常用辅助检查方法，数字化X线胃肠造影技术的应用，使得影像分辨率和清晰度大为提高。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。对肿块型和溃疡型进展期胃癌的诊断有较好的参考价值，还可以了解弥漫型胃癌的大体形态。但是对浅表性病变的诊断价值不高。图1-34可见胃窦部充盈缺损。

● 腹部超声

在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。图1-35为B超所见腹膜后淋巴结肿大。

目前胃癌尚无特异性标志物，实验室检查很难发现、确诊胃癌。血常规检查可以了解患者贫血情况，大便隐血检查可了解消化道出血情况等。