第二节胃癌病理学_实用胃癌手术图解-QQ阅读男生都市网

上QQ阅读APP看书，第一时间看更新

第二节　胃癌病理学

1　胃癌的形态和分型

胃癌大体分型可分为早期胃癌和进展期胃癌。

● 早期胃癌

早期胃癌即胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌；癌灶更小仅在胃镜黏膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织，称“一点癌”。

早期胃癌根据病灶形态可分三型：Ⅰ型为隆起型；Ⅱ型浅表型；Ⅲ型凹陷型（图1-4）。

图1-4　早期胃癌分型

其中浅表型又分为浅表隆起型（Ⅱa）、平坦型（Ⅱb）及浅表凹陷型（Ⅱc）。肿瘤隆起高度大于正常黏膜2倍为Ⅰ型，小于2倍为Ⅱa型，凹陷深度超过黏膜全层者为Ⅲ型。早期胃癌以Ⅲ型最多见，约占全部早期胃癌的70%。

癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。

● 进展期胃癌

对进展期胃癌，最常用的分类方法为Borrmann分型法（图1-5~图1-8）。

图1-5　进展期胃癌BorrmannⅠ型

Ⅰ型，又称蕈伞型或肿块型，病变局限，界限清楚，病灶向周围浸润倾向不大，转移发生较晚

图1-6　进展期胃癌BorrmannⅡ型

Ⅱ型，又称非浸润溃疡型，溃疡边缘隆起，界限清楚，浸润性不明显

图1-7　进展期胃癌Borrmann Ⅲ型

Ⅲ型，又称浸润溃疡型，癌组织向周围浸润，溃疡边缘界限不明显

图1-8　进展期胃癌Borrmann Ⅳ型

Ⅳ型，又称弥漫浸润型，溃疡不明显，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称为皮革胃

BorrmannⅠ、Ⅱ型胃壁浸润范围大体观察在2.0cm以内，Borrmann Ⅲ型在4cm以内，而Borrmann Ⅳ型为弥漫浸润，其范围甚难确定。为避免癌残留，对于BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌，要求切缘距肿瘤边缘在3~4cm；而对于Borrmann Ⅲ型切缘距癌边缘在5~6cm，Borrmann Ⅳ型要在6~8cm以上，通常需要行全胃切除。

2　胃癌播散转移的途径（图1-9）

图1-9　胃癌常见扩散转移途径

胃癌常见的扩散转移途径有：直接浸润、腹膜种植转移、淋巴转移和血行转移

● 直接浸润

胃癌直接浸润是最普遍和最早的播散方式。癌细胞沿着最少抵抗的路线和自然的组织间隙向周围蔓延，向胃壁肌层、浆膜浸润，并超过胃壁向邻近器官，如肝脏、胰腺、结肠等被膜或实质内浸润（图1-10）。胃癌在胃壁内浸润，大致可分为压迫增殖和组织间隙弥漫浸润两型。压迫增殖型癌，组织学上肿瘤边缘与周围组织能划出整齐的界限；弥漫浸润型癌，肿瘤与周围组织无明显的界限，易形成癌性淋巴管炎和黏膜内第二个转移灶。胃癌向胃壁深部浸润是影响预后的重要因素，一旦累及浆膜外容易形成腹膜种植。

图1-10　胃癌浸润肝脏

● 腹膜种植

胃癌一旦累及浆膜外或转移的淋巴结、淋巴管破裂，癌细胞就容易散落于腹膜腔中，并在脏腹膜和壁腹膜附着生长，最后形成癌性腹膜炎，生成腹水，可呈浆液性或血性。抽取少量腹水可从中检得癌细胞（图1-11、图1-12）。

图1-11　胃癌小肠系膜转移

图1-12　胃癌腹膜转移

腹膜种植有两种特殊类型：一是膀胱直肠凹种植。由于癌细胞重力沉着的关系，此种种植多发生在其他部位腹膜种植之前，直肠指诊往往可以证实。二是卵巢转移。卵巢转移癌称为Krukenberg瘤（图1-13），由于卵巢周期性排卵在表面留下小划口，有利于脱落于腹腔的癌细胞种植和增长。此瘤形成的同时多伴随腹膜种植。卵巢转移限于一侧者很少，多累及双侧。倘若无肉眼可见的其他腹膜种植，在原发灶切除的同时，将转移瘤切除，可延长患者生存年限。胃癌腹膜转移广泛时可产生大量腹水（图1-14）。

图1-13　胃癌卵巢转移

图1-14　胃癌腹膜转移腹水形成

●淋巴转移

胃壁尤其黏膜下和浆膜下层淋巴管网十分丰富，是构成胃癌转移的重要途径。癌细胞侵入淋巴管后随淋巴流形成胃壁内及与胃壁有淋巴网吻合的食管或十二指肠转移，但更为重要的是胃壁外淋巴结转移，所谓区域淋巴结转移。此种转移一般遵循由近病灶处淋巴结向远处淋巴结逐级转移。跳跃转移和逆行转移时有所见。淋巴结转移虽可发生在病变的早期，但通常是癌瘤越大，浸润越深，其所属淋巴结转移率也越高。如发生在浆膜的实性癌栓，使淋巴管阻塞扩张，淋巴液淤积，于胃壁浆膜面出现成排的淋巴管小泡或呈灰白色细颗粒样条索或斑点，即所谓癌性淋巴管（图1-15）。

图1-15　胃癌腹主动脉周围淋巴结转移

●血行转移

胃癌血行转移进程与淋巴流转移相类似，癌瘤侵及、破坏周边小静脉或毛细血管，即可将单个或成簇的癌细胞不断释放到血液循环中。但进入血液循环中的癌细胞并不都能存活，绝大多数在循环中被吞噬细胞破坏杀灭，只有极个别癌细胞，尤其成簇的癌细胞群，容易在某处栓塞或定着。定着的癌细胞若能继续增殖生长，始可形成转移灶。

胃癌血行转移，首先通过胃静脉经门静脉形成肝转移（图1-16），可发生于疾病的早期。肝脏为一良好而有效的过滤器，因而进一步发生肺转移的较少。若肝脏转移形成后的癌细胞脱落随肝静脉、下腔静脉至右心；或随淋巴流至胸导管，随上腔静脉至右心，则可形成肺转移。再经过肺进入全身血液循环，可发生骨骼、脑、肾、皮肤等转移。