第一章　相关区域解剖

第一节　蝶鞍区

蝶鞍区包括蝶鞍及其周围结构，是颅底解剖最为复杂的区域之一。熟悉蝶鞍区的解剖学，例如蝶鞍与蝶窦的形态，垂体与鞍膈之间的关系，视交叉与视神经的位置变异等，对于临床诊断以及该部位手术都具有重要意义（图1-1）。

蝶鞍：蝶鞍底骨质的厚度，在72%～82%的人体中小于1mm，40%小于0.5mm，有时仅厚几微米，超过1mm者占18%，但最厚者可达4mm。蝶鞍的深度等于鞍底到鞍结节-鞍背联线的垂直距离，为4～13mm，平均8～9mm。前后方向的最长径为5～17mm，平均10～10.5mm。左右径（即鞍底宽）为9～18mm，平均14mm（图1-2，图1-3）。

鞍膈（diaphragma sellae）：是由硬脑膜内层折叠形成，前方附着于前床突和鞍结节，后方附着于后床突和鞍背上缘。中部为鞍膈孔，有垂体柄和垂体的血管通过。鞍膈大致呈方形，与被覆垂体窝的硬脑膜外层之间形成一小腔，容纳脑垂体。鞍膈视为垂体硬膜囊的上壁，形成了鞍膈的顶盖，在经蝶窦入路手术时起屏障作用。鞍膈缺失是引起空蝶鞍综合征的原因之一。鞍膈上面平坦或稍凹陷，上凸常是垂体瘤的象征。

鞍膈多呈方形，左右宽6～15mm，平均11mm；前后宽5～13mm，平均8mm。在84%的个体中，左右宽大于前后宽；在16%中，左右与前后的宽度相等。在侧位看时，鞍膈向下凹入鞍内者占54%，平直者占42%，向上隆起者占4%。鞍膈孔内有垂体柄通过，在56%的个体中，其直径等于或超过5mm。鞍膈的厚度是：中间薄，四周厚，在38%的个体中，厚度相当于一层硬脑膜，这样的厚度在经蝶窦进行垂体手术时能起屏障作用。在62%的个体中，鞍膈的厚度有一部分很薄，当鞍膈孔直径大于5mm，经蝶窦手术时即缺乏屏障作用。在少数个体中鞍膈缺失，Mortara等（1970）认为这是引起空蝶鞍综合征的原因之一。鞍膈孔在54%的个体中呈圆形，在46%中呈椭圆形，前后径较短（图1-4，图1-5）。

垂体：位于颅底蝶鞍的垂体窝内。垂体的形状有明显的个体差异，但左右径比深径和前后径为大。Rhoton曾见1例，其垂体有一球形小叶，位于鞍底的一个凹陷内，突入蝶窦中。垂体上部可被颈内动脉从两侧和后方挤压成三角形，有时有垂体小叶呈舌状伸到颈内动脉的上方与下方。这部分凸出的小叶，在垂体切除手术时往往不能切除，或可能因此损伤颈内动脉引起出血。

海绵窦：位于垂体的两侧，两侧海绵窦借海绵间窦绕垂体彼此交通。根据海绵间窦与垂体的不同位置关系被区分为前、后、下海绵间窦。实际上在垂体周围的任何位置都可以有此间窦存在。通常前间窦大于后间窦，是经鼻蝶窦手术出血的原因之一，但有时缺如。当前、后间窦有连接交通时，形成了环窦。

海绵窦与垂体两侧各结构关系非常密切，如穿过海绵窦的颈内动脉、动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经。这些与垂体毗邻的结构极易受到压迫而出现相应的临床表现（图1-6）。

视交叉和鞍结节位于垂体的上方，其关系影响着经额下入路显露垂体窝的手术。视交叉在第三脑室的前下部，其上有终板、前连合，后为垂体柄、灰白结节、乳头体和动眼神经，下方为鞍膈和垂体。视交叉和鞍结节的关系分为三型：①正常型，视交叉是在鞍膈和垂体上，约75%～87%；②前置型，是指视交叉接近于鞍结节，约3%～10%；由于视交叉前置，其前缘紧贴鞍结节，经额下入路垂体瘤切除时手术难度大，需磨开鞍结节、咬开蝶鞍前壁的骨质切除肿瘤；③后置型，是指视交叉接近于鞍背或在其上，约10%～15%（图1-7）。

鞍区有构成基底动脉环（Willis环）的各动脉，以及颈内动脉发出脉络膜前动脉、垂体上动脉和一些细小的穿动脉分布于视神经、视交叉、下丘脑前部和前穿质。Willis环后部发出的最大的穿通动脉有丘脑后穿通动脉和脉络膜后内侧动脉，有时这些动脉可受鞍上肿瘤牵拉和压迫，或参与肿瘤供血。

后交通动脉自颈内动脉后内侧壁发出，水平向后稍向内侧走行，与大脑后动脉的近段相吻合。于动眼神经内侧到脚间窝，发出穿动脉，主要是旁穿支动脉，并可参与肿瘤供血。脉络膜前动脉在后交通动脉和颈内动脉分叉之间发出占90%，在鞍上池和脚间池内向后，经脉络裂下部终于侧脑室下角形成脉络丛，并于脉络丛后动脉吻合。鞍区肿瘤可使该动脉向外上方移位。

前交通动脉走行在视神经或视交叉上面，连接左、右大脑前动脉水平（A1）段。前交通动脉位于视交叉上方。Heubner回返动脉在大脑前动脉接近前交通动脉处发出，约2/3的回返动脉走行于大脑前动脉的前方。前交通动脉和双侧大脑前动脉发出多支穿支动脉分布在视交叉上面、下丘脑前部、前穿质和视束（图1-8）。