第三节 倾斜试验
临床上许多疾病的发生与自主神经功能的失衡有关。自主神经系统的检测有心率变异性（HRV）、QT离散度（QTd）和倾斜试验（HUTT）三大方法。HRV主要反映窦房结水平的自主神经调节，QTd主要反映心室水平的自主神经调节，HUTT为血管迷走性晕厥（VVS）提供了直接的诊断依据与准“金标准”。
HUTT分非药物诱导（也称基础倾斜试验）和结合药物诱导两类。直立倾斜试验（HUTT）能有效诊断自主神经功能异常性疾病，已广泛用于临床诊断不明原因晕厥，了解与自主神经功能衰竭相关的血流动力学变化，评估人体生理状况，作为客观依据制订疾病治疗方案，成为诊断血管迷走性晕厥（VVS）的准“金标准”。HUTT是利用体位由低平突然倾斜而激发自主神经的调节反射，几乎能再现VVS的自然发作。VVS患者HUTT体位突然倾斜时，回心血量过度减少，左室强力收缩，刺激心室后下壁机械感受器的C纤维，迷走神经兴奋性加强，激化血管减压神经中枢，反射性减慢心率，扩张外周血管，降低血压，心排血量出现矛盾性减低，重要脏器短暂缺血缺氧，导致晕厥发作。
根据HUTT适应证选择受试者，按照规定的检查程序进行规范化操作，对保障儿童患者的安全性十分重要。
①反复晕厥或接近晕厥患者；②虽然基本病因已经明确（如窦性停搏、房室传导阻滞等），但尚不能排除自主神经介导性晕厥时，需进一步确认以制订相应的治疗方案。
①晕厥时伴有抽搐症状的鉴别诊断；②患儿不可解释的反复摔倒，经慎重准备可做检查；③晕厥者具有外周神经疾患；④自主神经介导性晕厥治疗随访中疗效评价。
①诊断已明确的自主神经介导性晕厥；②晕厥病因已明确，尚有疑问及自主神经介导性晕厥可能，但原定治疗方案已明确。
①主动脉瓣狭窄或左心室流出道狭窄所致晕厥；②重度二尖瓣狭窄伴晕厥；③已知有冠状动脉近端严重狭窄；④严重脑血管疾病所致晕厥。
BHUT的10 分钟内心率增加≥30次/分或心率最大值≥120次/分，同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状。
在直立试验或HUTT的3分钟内血压下降，收缩压下降>20mmHg （1mmHg=0.133kPa），或舒张压下降10mmHg，心率无明显变化。
当患儿在HUTT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应：①血压下降；②心率下降；③出现窦性停搏、交界性逸搏心率；④一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3秒的心脏停搏。其中血压下降标准为收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg，或平均血压下降≥25%。心率减慢是指心动过缓：心率4～6岁<75次/分，7～8岁<65次/分，8岁以上<60次/分。若血压明显下降、心率无明显变化者称VVS血管抑制型；以心率骤降为主、收缩压无明显变化者称VVS心脏抑制型；心率与血压均有明显下降者称VVS混合型。
特异性和敏感性：BHUT敏感性37%～76%，特异性80%～100%，其排除VVS比诊断VVS更有价值。出现阳性结果时间为倾斜后（22.4±13.5） ～（24.7±12.9）分钟，反应类型以血管抑制型多见，占70.0%～80.4%。药物激发的HUTT能提高其敏感性。但异丙肾上腺素激发需建立静脉通道，同时可影响受试者自主神经系统稳定性，且大剂量时易致心律失常、副作用大、安全性差，难以在儿科应用。硝酸甘油作为一种扩张血管药物，能加强直立位诱发的下肢静脉血液瘀滞，回心血量减少，兴奋Bezold-Jarisch反射环，触发VVS发生，使VVS发生接近于自然状态，且耐受性较好，舌下含服使用方便，副作用少，儿童容易配合。儿童SNHUT能将阳性率提高到80%，舌下含服硝酸甘油在儿童诊断VVS具有客观性和实用性。
HUTT与VVS患者临床晕厥发作频次的关系研究较多，但结论存在差异。Aerts等通过对131例患者的HUTT与晕厥复发率研究发现，BHUT在阳性组与阴性组之间未见差异（26% vs. 30%，P>0.05），SNHUT在阳性组明显高于阴性组（34% vs. 13%，P<0.05），认为SNHUT是反复晕厥发作有意义的预测因子。HUTT时血流动力学变化与HUTT阳性结果的关系，Gielerak等报道在年龄13～82岁［平均（34.2±13.7）岁）］UPS（最后6个月至少发生过2次晕厥）患者，HUTT开始3分钟无症状性外周血管阻力下降是预测HUTT阳性结果有意义的指标。但也存在相悖的研究结果。Schuchert等认为与晕厥相关的精神创伤及其病史（包括先兆晕厥发作次数）对HUTT结果或反复晕厥发作（随访1年）没有预测价值。Prakash等报告6～79岁先兆晕厥（n=43）、晕厥（n=43）及无症状没有晕厥史的健康对照（n=14）HUTT结果，发现阳性率在晕厥病史者占49%，先兆晕厥病史者占4.6%，反复晕厥者占64%，认为HUTT对诊断UPS特别是反复晕厥患者价值较大，但不能用于先兆晕厥患者的评估。多数学者认为HUTT结果对预测晕厥没有价值。作者曾报道不明原因晕厥儿童251例［男112例，女139例，年龄4～18岁，（12.25±3.27）岁］，发现HUTT与儿童VVS临床晕厥反复发作频次无明显关系。
HUTT存在一定的年龄和性别特点，HUTT期间出现心电图变化者阳性反应可能性增加，尤其是窦性心律不齐和窦性心动过缓出现时要警惕发生阳性反应。儿童HUTT表现快速多变，易诱发出心律失常，诱导晕厥发作存在一定风险，但密切观察HUTT阳性表现时生命体征变化，及时采取有效护理措施，儿童HUTT还是安全的。
关于HUTT的安全性评价，多数学者倾向于该检查是安全的。Macedo等认为，如果按照建议的HUTT程序进行操作，在排除器质性心脏病引起的晕厥时，HUTT操作是安全的。心电图出现长间歇在HUTT中并不罕见，但大多数病例并非必须进行初期复苏处理，因为快速回到仰卧位或保持垂头仰卧位（特伦德伦伯卧位，Trendelenburg position）就足以能促进意识恢复。HUTT在儿童的应用，目前报道未出现明显并发症。Lai等报道6～18岁儿童HUTT 79例，认为HUTT具有较高的特异性，未发现与HUTT相关的并发症。
（王成）
参考文献
1. 王成. 小儿心血管病手册. 北京：人民军医出版社，2002.
2. 杜军保，王成. 儿童晕厥. 北京：人民卫生出版社，2011.
3. 杨思源，陈树宝. 小儿心脏病学. 第4版，北京：人民卫生出版社，2012.
4. 杜军保. 小儿心脏病学. 北京：北京大学医学出版社，2013.