第十二节 新生儿黄疸
新生儿黄疸是胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，是新生儿最常见的临床问题。新生儿血中胆红素超过5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸。未结合胆红素升高是新生儿黄疸最常见的表现形式，严重者可引起胆红素脑病（核黄疸），造成神经系统的永久性损害，严重者可导致死亡。
新生儿胆红素代谢特点如：①胆红素生成过多；②血浆白蛋白联结胆红素的能力不足；③肝细胞处理胆红素能力差；④肠肝循环的特点。
分为生理性黄疸和病理性黄疸，约85%足月儿及绝大多数早产儿在生后早期会出现暂时性胆红素值升高现象，其中绝大多数为生理性黄疸。
生理性黄疸为排除性诊断，其特点如下：
（1） 一般情况良好。
（2） 足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿多于生后3～5天出现黄疸，5～7天达高峰，7～9天消退，最迟不超过3～4周。
（3） 每天血清胆红素升高<85µmol/L（5mg/dl）或每小时<0.5mg/dl。
（4） 血清总胆红素值未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（图5-4）。
病理性黄疸相对于生理性黄疸而言是血清胆红素水平异常增高或胆红素增高性质的改变，其特点为：
（1） 生后24小时内出现黄疸。
（2） 血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（图5-4）。
（3） 每天总胆红素值升高>85µmol/L（5mg/dl）或每小时>8.5µmol/L（0.5mg/dl）。
（4） 黄疸持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周。
（5） 黄疸退而复现。
（6） 血清结合胆红素>34µmol/L（2mg/dl）。
具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。
红细胞增多症、血管外溶血（如头颅血肿）、同族免疫性溶血（如ABO或Rh血型不合溶血病）、感染、肠肝循环增加、母乳喂养与黄疸、红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病。
缺氧和感染、Crigler-Najjar综合征、Gilbert综合征、 Lucey-Driscoll综合征、药物影响、先天性甲状腺功能减退。
新生儿肝炎、先天性代谢缺陷病如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、Dubin-Johnson综合征、胆道闭锁。
是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。
当血清总胆红素水平增高时，根据胎龄、患儿是否存在高危因素及生后日龄，对照日龄胆红素与光疗干预列线图，当达到光疗标准时即可进行。
光疗作用下使未结合胆红素进行光异构化，形成构象异构体和结构异构体，上述异构体呈水溶性，可不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出，波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光退黄效果最佳。
1） 光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疸消退不代表血清胆红素已达到正常。
2） 光疗时，新生儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜。
3） 可以连续光疗，也可间断光疗。
4） 光疗时可出现发热、腹泻和皮疹，需适当补充水分。
5） 光疗时患儿仰卧位，使光疗达到最大皮肤覆盖面积。
6） 监测环境温度，减少患儿的热量散失。
7） 每天监测患儿体重及尿量以监测患儿液体平衡状态。
8） 蓝光可分解体内核黄素，故光疗时需补充核黄素。
9） 血清结合胆红素>68µmol/L，且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可导致青铜症，需停止光疗。
（1） 输白蛋白或血浆，可增加白蛋白与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生，输血浆10～20ml/kg或白蛋白1g/kg。
（2） 纠正代谢性酸中毒：使用碳酸氢钠碱化血液有利于未结合胆红素与白蛋白的联结。
（3） 肝酶诱导剂：能诱导UDPGT酶活性，增加肝脏处理胆红素的能力，常用苯巴比妥片口服，剂量为5mg/（kg·d），分2～3次口服，连服4～5天。
（4） 针对引起黄疸的病因，行相应对因治疗。
换出部分血中的游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。
大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即可换血：①产前已明确诊断为溶血病，出生时脐血总胆红素>68µmol/L，血红蛋白<120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；②出生12小时内胆红素每小时上升>12µmol/L者；③光疗失败，指高胆红素血症经光疗4～6小时后血清总胆红素仍上升8.6µmol/（L·h）；④已有胆红素脑病的早期表现者。
①血源：Rh溶血病选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液；ABO溶血病选用AB型血浆与O型红细胞的混合血；有明显贫血和心力衰竭者，可使用血浆减半的浓缩血。②换血量：一般为患儿血量的2倍（约150～180ml/kg），大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及血型抗体。③途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，也可选用脐动脉、脐静脉进行同步换血。
换血结束后，多数患儿会出现血清总胆红素值上升，需继续给予光疗退黄疸。
（胡劲涛）