第七节 新生儿肺透明膜病
新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），是由肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏，出生后不久即出现呼吸窘迫，表现为进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。
PS缺乏是导致NRDS发生的原因。PS的合成是由肺泡Ⅱ型细胞产生的，主要成分为磷脂、肺泡表面活性物质蛋白及糖，胎儿22～24周出现，35周后迅速上升，因此胎龄<35周，尤其<32周早产儿易发生NRDS。胰岛素、低体温、缺氧及酸中毒均抑制PS的合成，因此糖尿病母亲所生新生儿、剖宫产、围生期缺氧、低体温、前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压所致的胎儿血容量减少等均可诱发NRDS。近年来发现SP基因突变严重影响PS的结构和功能，可能导致致死性NRDS发生。
PS缺乏时，导致肺泡表面张力增加，肺泡逐渐萎陷，出现肺不张，气体交换障碍，发生缺氧、酸中毒，导致肺小动脉痉挛、肺动脉压力增高，出现持续胎儿循环，结果进一步加重缺氧，肺毛细血管通透性增高，血浆纤维蛋白渗出，在肺泡表面形成透明膜，造成气体弥散障碍，缺氧、酸中毒更加严重，进而抑制PS合成，形成恶性循环。
多于生后2～6小时出现症状。严重者生后即刻出现。表现为进行性呼吸困难、呼吸急促、青紫、鼻翼扇动、吸气性三凹征、明显的呼气性呻吟。呼气性呻吟是机体保护性反应，呼气时声门不完全打开，使肺内气体潴留，防止肺泡萎陷。如出生12小时后出现症状，一般不考虑本病。体查可见胸廓扁平，呼吸音减低，可闻及细湿啰音。
在严重缺氧、酸中毒时，可发生持续性肺动脉高压，使发绀进一步加重，给氧发绀无缓解。在病情好转，肺顺应性改善，肺血管阻力下降时，部分患儿可出现动脉导管开放，严重者可发生心力衰竭、肺水肿。
NRDS为一自限性疾病，生后24～48小时病情最重。如果经过恰当的治疗，患儿在生后72小时后肺泡产生PS逐渐增加，病情明显好转。
是目前诊断RDS的最佳手段，表现特异，需动态摄片。X线片的特点是出现弥漫性网状颗粒状阴影及支气管充气征。根据严重程度分为4度：Ⅰ度为网状颗粒状阴影；Ⅱ度是在Ⅰ度的基础上出现支气管充气征；Ⅲ度心影已模糊不清；Ⅳ度为白肺，心界与肺组织无法区分，最为严重。CPAP或人工通气可改变X线影像。
取患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡1秒，静置15分钟后沿管壁有多层泡沫形成则可除外RDS。若无泡沫可考虑RDS，两者之间可疑。原理是PS利于泡沫的形成和稳定，而酒精起抑制作用。
测定羊水或患儿器官吸引物中L/S，若≥2提示“肺成熟”，1.5～2可疑，<1.5“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。
pH值和动脉血氧分压降低，动脉二氧化碳分压增高，碳酸氢根减低是RDS常见改变。
本病需与湿肺、宫内感染性肺炎、膈疝等相鉴别。
婴儿应收入NICU，专人护理，尽量减少操作，保证患儿休息。
注意保温，监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应，并适当补充电解质，热卡不足时辅以部分静脉营养；纠正酸中毒；若合并感染时应根据细菌培养及药敏结果选择抗生素。
轻症可选用鼻导管、面罩、头罩给氧方式，维持PaO250～80mmHg和经皮血氧饱和度90%～95%为宜。当常压给氧不能改善缺氧时，应考虑正压通气辅助通气，相关内容见机械通气章节。
可显著改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数，明显降低NRDS病死率及气胸发生率。
一旦确诊NRDS，应尽早经气管插管将PS注入肺内，根据所用PS类型不同，其剂量及重复给药的间隔（6或12小时）亦不相同。首剂多推荐为100～200mg/kg，如病情仍有进展，可再次给予，剂量为100mg/kg。
因PS的黏滞度大，可发生气道阻塞，给药后可出现呼吸暂停，心率减慢，因此气管内滴入PS后，需要用复苏囊正压通气3～5分钟，以使PS均匀分布到下气道。同时应用PS后，肺顺应性明显好转，如不及时下调机械通气压力，易发生肺气漏。
如果动脉导管开放的患儿临床症状明显，则应关闭动脉导管。
（1） 限制入液量，给予利尿剂。
（2） 吲哚美辛：作为前列腺素合酶抑制剂，吲哚美辛减少前列腺素E合成减少，而前列腺素E是维持动脉导管开放的重要活性物质。首次剂量0.2mg/kg，静脉使用，首次用药后12、24小时可再重复使用1次，剂量为0.1mg/kg，共3次。其不良反应包括出血倾向、肾功能不全、坏死性小肠结肠炎等，在用药前后要高度警惕。
（3） 布洛芬：为非选择性环氧化酶抑制剂，在治疗PDA的效果与吲哚美辛相似，但不良反应明显低于吲哚美辛。首次剂量10mg/kg口服，24小时和48小时后再重复1次，剂量5mg/kg，对于<27周早产儿用药应慎重。
（4） 手术结扎：药物治疗无效，而临床症状明显，严重影响心肺功能，可行手术结扎治疗。
1. 预防早产。
2. 糖皮质激素应用促进胎儿肺成熟 对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生前48小时给孕母肌内注射地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发生率和病死率。
3. PS 的使用 对胎龄24～34周的早产儿，力争生后30分钟内常规使用，若条件不允许也应争取24小时内使用。
（薄涛）