第七节　小儿心肺脑复苏术

小儿心跳呼吸骤停为儿科危急重症，需立即抢救，进行心肺复苏，以保证全身尤其是心脑重要器官的血流灌注及氧供应。儿童心跳呼吸骤停的病因与成人不同，儿童原发性心跳呼吸骤停较少见，主要有外伤、暴发型心肌炎、婴儿猝死综合征、扩张型心肌病、先天性心脏病等，临床更常见的心跳呼吸骤停是由窒息和各系统疾病导致的呼吸衰竭、酸中毒导致的心脏停搏，所以人工通气与胸外按压同等重要，但为了尽早进行心肺复苏及简化培训方式，目前提倡C-A-B的复苏顺序。为尽快恢复呼吸、心脏功能，并且使中枢神经系统功能恢复，除进行基本生命支持外，尚需有效的高级生命支持以及综合的心跳呼吸骤停后治疗。

胸外按压是贯穿整个基本生命支持的基础。有效的胸外按压对提高患儿复苏率至关重要。患者仰卧于硬板上，抢救者以单手或双手掌根按压胸骨下1/2处（约为乳头连线中点）。双手肘关节伸直，垂直于按压部位，按压幅度至少为胸廓前后径的1/3（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm），按压应平稳、有规律地进行，不能间断，每次按压后胸部必须回弹。按压速率至少100次/分。婴儿胸外按压时，单人急救对婴儿应采用两指按压法，按压部位为两乳头连续中点下。双手急救时使用双手环抱法对婴儿进行胸外心脏按压，双手环绕胸廓，拇指置于胸骨下1/2处按压。单人时按压/通气比为30∶2，双人时按压/通气比为15∶2。按压有效的指标为：①按压时可触及大动脉搏动；②患者面色、指甲、皮肤等色泽转红；③扩大的瞳孔缩小；④出现自主呼吸；⑤神志恢复。

立即清除口鼻中的分泌物或异物。对不伴头颈部创伤的患者应采用仰头—抬颏法开放气道。对疑有颈椎损伤的患者采用托颌法开放气道。由于心肺复苏时保持气道开放及提供足够的通气是最优先的，若采用托颌法无法开放气道应采用仰头—抬颏法。有义齿者应取出。

口对口人工呼吸法是最简单有效的现场急救手段，对婴幼儿可口对口鼻同时吹气。在保证呼吸道通畅的位置下进行，用按于前额之手的拇指和示指捏住患者的鼻翼下端，正常呼吸后张开口贴紧患者的嘴，把患者的嘴全部包住，给予1次超过1秒的呼气，直至患者胸部向上抬起。若胸廓不能抬起，一般为未打开气道，用仰头—抬颏法调整头部位置给予第二次人工呼吸。按压与人工呼吸比单人为30∶2，双人为15∶2。

即应用辅助设备和特殊技术，促使恢复自主循环和稳定心肺功能。包括电除颤、气管插管、机械通气和各种抢救药物等。

（1） 心肺复苏开始后，在基本生命支持的同时就应进行电除颤。病毒性心肌炎或特发性心肌病可突然发生室颤引发心搏骤停，并且心搏骤停的患儿在心肺复苏过程中某一时刻可出现室颤或室速，可通过电除颤来恢复窦性心律。方法：将除颤的电极板之一置于胸骨右缘第2、3肋间，另一极置于左腋中线第4肋间，电极大小因年龄而异，婴幼儿直径4.5cm，儿童8cm，成人14cm，电极涂以导电胶或盐水，首次用2J/kg，第二次至少增加到4J/kg，最大量不超过10J/kg或成人剂量。尽量缩短电除颤与心脏按压之间的时间停顿，并且除颤后应立即进行CPR，2分钟再评估心律。

（2） 通气管理与高级气道

1） 球囊-面罩通气：通过球囊-面罩帮助患儿进行正压呼吸。适于基层、现场抢救及呼吸器发生故障时应急之用。使用时将面罩罩住患儿口鼻并托举下颌，另一手节律性挤压，放松气囊。CPR期间，每30次胸外按压后短暂的暂停（3～4秒）期间给予2次呼吸（每次1秒）。球囊-面罩通气能导致胃胀气和并发症：反流、误吸、肺炎。

2） 气管插管：一般认为凡呼吸心搏骤停都具有紧急气管插管的适应证，气管插管保证气道专用，提供足够的氧气，及时清除呼吸道分泌物，便于呼吸道管理，防止误吸，可以通过肺部给药，便于进行机械通气。要尽量减少插管中断CPR的时间，最好在10秒内完成。

3） 声门上气道的建立：可以使用喉罩、食管-气管导管、喉管来维持气道开放及提高通气效率。

高级气道建立后，PCR应每6～8秒给予通气一次（8～10次/分），通气时不需暂停心脏按压。

（3） 药物治疗：一旦心肺复苏开始后就要迅速建立外周静脉通路，宜选择上腔静脉系统的静脉（如头、面部及上肢）为宜。首选静脉给药，提倡气管内给药，尽量避免心内注射。给药后要予以生理盐水冲管。

1） 肾上腺素：剂量：每次0.01mg/kg或1∶10 000肾上腺素剂量为每次0.1ml/kg，最大单剂10ml。给药途径：静脉、骨髓或气管内给药。每3～5 分钟重复一次，一般最多用3次。

2） 阿托品：仅对与低血压和灌注不良的相关的心动过缓可能有效。房室传导阻滞所致症状性心动过缓是阿托品治疗适应证。剂量为每次0.01～0.1mg/kg，静脉注射，每5分钟一次，最大剂量为1mg，三度房室传导阻滞者可加大剂量。

3） 胺碘酮：用于CPR、电除颤、血管加压药治疗无反应的室颤和无脉室速，剂量：每次5mg/kg，静脉给药。

4） 利多卡因：用于室颤。首次量为1mg/kg加5%葡萄糖10ml静脉注射，必要时5～10分钟重复使用，总量不超过5mg/kg，也可以每分钟20～30µg/kg静脉滴注。

5） 碳酸氢钠：一般给予5%碳酸氢钠5ml/kg稀释成等张液体快速静脉滴注，然后根据血气与生化结果酌情补充，使pH维持在7.25以上。

6） 钙剂：不主张常规使用，钙剂应用指征为低血钙，还可治疗高钾血症、高镁血症和钙通道阻滞剂过量。已用洋地黄饱和量者慎用。

（4） 心搏骤停后治疗：是高级生命支持的关键部分，心搏骤停后多器官系统受累，大多数死亡发生在心搏骤停后的第一个24小时内。而使心搏骤停后血流动力学指标达到确保脏器灌注和氧合的水平可以显著改善预后。方案包括：治疗性低温、最大优化血流动力学和气体交换、血糖控制以及神经学诊断、处理。

1） 通气和氧合最优化：CPR复苏后无意识的患儿要气管插管建立高级气道进行机械通气来予以呼吸支持，同时要逐步调整氧浓度到使动脉血氧饱和度≥94%时需要的最低水平，避免氧中毒，避免过度通气，建立高级气道后开始通气频率可以10～12次/分钟，再逐渐调整频率使PaCO₂达到40～45mmHg。

2） 稳定血流动力学：心搏骤停后应维持血流动力学稳定，可以予以补充血容量和使用血管活性药物以维持心排出量以及大脑和心脏的血流。若患儿血压较低，应考虑快速补液扩容，一般予以20ml/kg的生理盐水30分钟内快速滴入。需要时可以使用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等药物维持血压稳定在正常范围。

肾上腺素：用于症状性心动过缓且阿托品无效时、严重低血压、伴有呼吸困难的过敏反应，剂量：0.1～0.5µg/（kg·min）。

去甲肾上腺素：用于治疗严重低血压和外周阻力降低患儿，注意要有足够的血容量，剂量：0.1～0.5µg/（kg·min）。

多巴胺及多巴酚丁胺：用于治疗低血压，特别是伴有症状性心动过缓者，剂量：5～10 µg/（kg·min）。

米力农：用于治疗低排输出量的患儿，剂量：先以负荷量50µg/kg注射超过10分钟，再以0.375µg/（kg·min）维持。

3） 治疗性低温：对于心搏骤停复苏后意识无恢复者应尽早进行治疗性低温处理来保护大脑和其他脏器，体温降低1℃脑组织耗氧量减少7%，一般维持体温在32～34℃为宜，通常是立即给予4℃的冰盐水20ml/kg快速滴入，再辅以冰帽、冰毯、冰块冰敷来维持低体温12～24小时。

4） 控制血糖：心搏骤停后患者往往会发生高血糖，高血糖水平与死亡率增加和较差的神经预后有关，应考虑血糖控制在8～10mmol/L水平，但应避免低血糖。

5） 神经系统治疗及评估：脑损伤是心搏骤停后死亡的常见原因，其临床表现包括昏迷、癫痫发作、肌阵挛、不同程度的神经认知功能障碍以及脑死亡。脑损伤的首要治疗是治疗性低温，而癫痫发作的治疗是应用地西泮及硫喷妥钠抗癫痫，另外可以应用钙通道阻滞剂防止脑血管痉挛，保证脑皮质供血，减轻脑损害常用药物有尼莫地平、硫酸镁等。还可以应用改善脑代谢药物：ATP、辅酶A、辅酶Q、细胞色素C、胞二磷胆碱等。在积极治疗脑损伤的同时，亦应积极评估神经功能的预后。可以做格拉斯哥昏迷评分评估预后，作脑电图、诱发电位、脑磁共振等检查辅助评估预后。

（1） 脑功能恢复规律：基本符合自尾端向上发展的规律，大致为心跳→呼吸→对光反应→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛觉反应→头部转动→四肢活动→听觉反应→意识恢复→视觉恢复。

（2） 凡心跳恢复后，自主呼吸迟，不恢复，瞳孔持续扩大，肌肉无张力，对光反射，咳嗽反射均消失，循环依靠升压药维持，往往提示预后不良。

（3） 停止心肺复苏的指征：应由主治医师以上人员决定。具体表现为经抢救30 分钟患儿仍呈深昏迷，无自主呼吸，瞳孔散大且固定表示脑死亡。

（4） 脑完全性缺血的转归

1） 完全恢复：神志完全恢复，无神经后遗症，能恢复正常工作。

2） 意识恢复：但有智力减退、共济失调、运动障碍等后遗症。

3） 皮质下生存：意识丧失，但有呼吸及脑干功能。

4） 脑死亡：指脑已发生不可逆性的严重功能丧失，脑循环终止，神经系统已不再能维持机体内环境的稳定性。

（刘东海）

参考文献

1. 高恒淼，钱素云. 2010年美国心脏病协会儿童心肺复苏指南更新要点解读. 实用儿科临床杂志，2012，18：1457-1459.

2. 胡皓夫. 儿科危重症常见药物的应用. 实用儿科临床杂志，2010，18：1375-1377.