第六节 小儿血液净化疗法
一、 腹膜透析
腹膜透析疗法已广泛应用于急性和慢性肾衰竭的治疗，对抢救急性药物或毒物中毒，亦是一种非常有效的方法。在小儿由于血液通路的建立等方面的因素影响，血液透析较成人困难得多，因此腹膜透析在儿科领域的应用显得尤为重要。腹膜透析无需特殊设备，操作简便，安全有效，且可在家进行透析，无论急性肾衰竭还是慢性肾衰竭的透析治疗，腹膜透析均可作为小儿患者的首选方法。
腹膜是腹腔内由间皮细胞及结缔组织构成的薄而具有弹性的浆膜性组织，具有分泌、吸收、再生和防御功能。
腹膜是人体内天然的半透膜，由毛细血管内皮细胞间隙、毛细血管基膜、毛细血管上皮细胞孔、腹膜间质及腹膜间皮细胞间隙组成。毛细血管内皮细胞间有直径约5nm的孔隙，允许水分子和分子量<3000D的物质通过。近年动物实验发现，腹膜像肾小球基膜一样存在负电荷屏障。一般情况下，大分子的蛋白质经腹膜漏入透析液中的量为8～10g/d，而当腹膜炎时，负电荷屏障被破坏，蛋白质的漏出增加。
腹膜上毛细血管非常丰富。腹膜透析时，人体内中、小分子的代谢物及过多的水分，可通过这些血管和腹膜排入存留在腹腔内的透析液中。
几个腹膜间皮细胞相连构成间皮细胞间孔，此孔与淋巴管相连，使腹腔与淋巴管相通。腹透过程中，淋巴液和透析液的交换是溶质清除的另一途径。腹腔的淋巴管每小时可吸收体内水分的3%～8%。每小时由淋巴管回流入血液的淋巴液约30～90ml。腹膜的淋巴液回流对腹膜透析超滤量有一定影响。淋巴液回流量多则渗透超滤量减少。
反复发作腹膜炎可使有效腹膜透析面积减少，导致腹膜对溶质的清除及水分超滤功能减退，这为某些患者最终改为血液透析治疗的原因之一。
腹膜透析时，溶质的清除原理与血液透析相同，也是利用扩散及对流的原理。
腹膜透析时，血中含量过高的代谢废物（如尿素氮、肌酐等）借助腹膜透析液与血液间的浓度差，跨过腹膜这一半透膜扩散至腹膜透析液中，而腹膜透析液中的物质（如碳酸氢根、葡萄糖等）则进入血液，直到腹膜两侧的溶质浓度达到平衡。
对流是指溶质借助半透膜两侧的液体压力梯度差，或渗透压差随着溶剂自半透膜的一侧跨膜向另一侧的移动。这种移动速度比扩散快。腹膜透析过程中，溶质的对流转运与液体的渗透性超滤同时发生。对流转运的效率主要受腹膜透析液的渗透浓度和超滤量的影响。
1） 腹膜两侧溶质浓度差和溶质分子量的大小。
2） 腹膜的有效面积及通透性；腹膜溶质转运特性。腹膜溶质转运特性分为四种：高转运、高平均转运、低平均转运及低转运。
3） 腹膜透析液交换量及交换频度，透析液存留时间及温度，透析液渗透浓度和超滤总量。
4） 患者的残余肾功能等。
腹膜透析时，评价溶质清除率及透析充分性的指标为每周尿素清除指数（KT/V）、每周肌酐清除率［Ccr，L/（w·1.73m2）］。
超滤是腹膜透析时清除水分的主要机制。
腹膜透析时，超滤的动力主要来自透析液中的葡萄糖浓度造成的腹膜两侧渗透压梯度。患者体内过多的水分自渗透压低的腹膜毛细血管中向渗透压高的腹腔中移动，达到脱水的目的，同时伴有溶质对流转运的发生。
有腹膜两侧渗透梯度、腹膜溶质转运特性、腹膜透析液存留的时间和腹膜有效面积等。
是提高腹膜透析液的渗透压；根据腹膜溶质转运特性正确选择腹膜透析方法及确定透析液存留时间；采取白天或夜间腹膜透析液不存留的方法（干腹），防止透析液因在腹腔中长时间存留而过多吸收。
（1） 无尿2天以上。
（2） 血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；血肌酐≥707.2µmol/L （8mg/dl）；肌酐清除率≤10ml/min。
（3） 高钾血症：血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高血钾。
（4） 严重的代谢性酸中毒：血pH<7.2或CO2CP<12mmol/L。
（5） 有明显体液负荷过重的表现，如高度水肿、高血压、高容量性心衰等。
（6） 有尿毒症严重并发症，如出血倾向、中枢神经系统症状等。
（1） 慢性肾衰竭。
（2） 急性肾衰竭。
（3） 急性药物和毒物中毒。
（4） 严重水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（5） 其他。
无绝对禁忌证，但下述情况一般不宜作腹膜透析：
（1） 严重感染性肠道疾患。
（2） 腹部皮肤广泛感染、无法置管。
（3） 腹部大手术3天内，腹部留置引流管。
（4） 严重肺功能不全。
（5） 晚期妊娠，腹腔肿瘤致腹腔容积和腹膜面积严重减少。
（6） 未修补疝。
（7） 多发性腹膜粘连、纤维化。
（8） 食管裂孔疝，腹腔与胸腔有交通。
（9） 严重的高分解代谢。
（10） 恶病质或周围循环衰竭。
（1） 腹膜透析内管设计
1） 标准Tenckhoff直管，国内临床最为常用。
2） 标准尾端卷曲管，又名猪尾巴管。
3） 鹅颈管，因外形像鹅颈而得名。
（2） 按涤纶套的多少，分为单涤纶套管和双涤纶套管，前者常用于急性肾衰竭等短期腹透患者，后者则用于慢性肾衰竭需长期作腹透的患者。
（3） 腹膜透析内管规格
1） 新生儿型内管，用于体重<3kg患儿。
2） 婴儿型内管，适用于体重在3～10kg者。
3） 成人型内管，适用于体重>10kg者。
一根管道一端连腹膜透析液袋，一端连接内管。直管一般每月更换一次。
在透析液交换完成后，一端从内管卸下，灌入消毒剂于管内后，与排液袋一端连接，组成一个O形。其优点为：因消毒为管内消毒，减少腹膜炎的发生，患者不需携带透析袋于身上，一根O形管可用3个月。
现已有一次性外管连接腹膜透析液及回收袋出售，因需进口，费用较贵，国内尚未普遍应用。
1） 电解质成分及浓度与正常血浆相似。
2） 渗透压高于血浆渗透压。
3） 允许加入适当的药物。
4） 制作要求完全同静脉输液。
其容量包装有250ml、500ml、1000ml、1500ml、2000ml等，成人最常用是2000ml包装，小儿则根据每千克体重40ml透析液进行透析，而选择不同容量的腹膜透析液。
有条件的单位或透析中心可以配置小儿腹膜透析机，其特点有：
（1） 依靠泵将腹膜透析液泵入膜腔。
（2） 注入腹腔前透析液在循环机中加温。
（3） 借助夹子和定时器，调节透析液滴入、停留腹腔和排出的循环时间。
（4） 可测定滴入，排出液量，并显示超滤量。
（5） 具有多种报警装置，报警时机器将自动关闭。
（6） 连接管与透析液袋的接头，含有多个针头，同时与8袋透析液相连。
（7） 尤为适合夜间家庭腹膜透析患者。
因操作方法并不比手术法简单，且有出血、损伤腹腔脏器的危险，尤其是小儿患者不宜采用此法。
基本同穿刺置管法，小儿患者不宜采用此法。
首选经左腹直肌切口，小儿则根据身高的情况而定，以内管末端达膀胱直肠窝为宜。成人则以耻骨联合上8～9cm为宜。
1） 局麻，小儿则根据情况而定，必要时采用全麻。切开皮肤3～5cm。
2） 逐层分离腹壁各层，直达腹膜。
3） 在腹膜上作0.5～1cm的小切口，用四号线一小荷包（不扎）。
4） 在金属线引导下将内管置于膀胱直肠窝处，结扎荷包。
5） 急性透析不作隧道。慢性透析则作隧道，内骨外端从皮下弧形引出。
6） 逐层缝合前鞘、皮下、皮肤。
适应于急性腹膜透析患者，如急性衰竭、急性药物或毒物中毒，急需超滤脱水。
适合慢性肾衰竭，需长期进行透析的患者。
适合夜间家庭腹膜透析，不影响白天的工作与学习，尤为适合儿童腹膜透析。
（1） 内脏器官损伤。
（2） 出血。
（3） 漏液。
（1） 腹膜炎的诊断
1） 腹痛，可有发热、恶心呕吐、腹泻。
2） 透出液混浊，在腹腔内存留4～6小时后的引流液内，WBC数>100×106/L，中性多形核白细胞>50%。
3） 细菌培养阳性。
（2） 腹膜炎的治疗
1） 冲洗腹腔至清，将敏感抗生素（万古霉素30mg/kg或庆大霉素4万～8万U）溶于100～200ml腹膜透析液内，灌入腹腔后封管停透3～7天，全身用抗生素。
2） 3～7天后开管透析，如果未愈，则采用上述方法重复1～2次，一般均可控制。
（3） 霉菌性腹膜炎时，由于难以控制，宜尽早拔管，以保存腹膜功能。等待腹膜炎治愈后，再做腹膜透析。
CAPD每天丢失蛋白5～15g，氨基酸2～5g，各种水溶性维生素亦同时部分丢失，应及时予以补充，否则可发展为慢性衰竭。
超滤丧失的原因复杂，认为与复发腹膜炎、透析液pH低、导管的刺激、药物等因素有关。
如胸水、高脂血症、疝、肾性骨病等。
1. 加强基础护理，患儿取半卧位或床头抬高斜卧位，经常帮助翻身，鼓励患儿咳嗽，防止肺部合并症。注意口腔卫生，给予易消化饮食。
2. 注意全身情况，观察体温、脉搏、血压及各种反应，详细如实填写记录单，经常检查腹部有无压痛，隧道口周围有无肿胀、渗液；定期更换敷料。
3. 定期检查血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力。及时根据病情调整透析方案。注意透出液的混浊度，发现问题及时处理。
二、 血液透析
血液透析是根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，半透膜两侧溶液的溶质和水按浓度梯度和渗透压梯度作跨膜移动，达到动态平衡。将患者血液和透析液同时引入透析器内，分别流经透析膜两侧时，两侧可通过透析膜的溶质和水作跨膜移动，进行物质交换。血液中代谢积累的尿素、肌酐、胍类、中分子物质、酸根和过多的电解质等废物从透析液中排出。而透析液中的碳酸氢根、电解质等机体所需物质被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡的治疗目的。
血液透析机的构造包括透析液供给系统和血液体外循环系统两大部分。其作用是准确、安全地将人体血液和透析液引入透析器内进行充分的透析，将净化后的血液返回体内，其废物随透析液排出。为达到上述目的，保证患者安全，两个系统均设置了一系列物理量的精确控制和灵敏的监护报警装置。目前常用的第三代血液透析机产品有：百特1550型、贝朗D型和C型、伟洛克1000型、费斯尤森2008-E型等，均能很好地适用于小儿血液透析。
透析器能代替肾脏部分功能，俗称人工肾。透析器是由透析膜及其支撑结构组成。透析膜将透析器分隔成血区和透析液区，是血液透析时溶质和水交换的场所。透析膜决定透析器的性能，透析器的性能与透析疗效有密切的关系。
是一种厚为10～20nm的有机薄膜，膜有许多孔径为2～9nm的微孔，能通过分子量为35 000D以下的物质。透析膜的材料应对人体无损害；生物相容性好；表面光滑、不损伤血液中的有形成分；通透性好，有较好的清除率和超滤率；膜的化学稳定性好，能耐受一定的压力，对消毒剂的浸泡不变形。目前透析膜材料有：铜仿膜、醋酸纤维膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜、聚矾膜和聚碳酸脂膜等。
透析器性能的技术指标包括清除率、超滤率、血区预充量、透析器阻力、透析膜的耐压能力、残留血量及重复使用次数等。
透析器一般分为管状、平板、空心纤维三种基本类型。管状及平板型透析器已基本淘汰。现已普遍使用空心纤维透析器。空心纤维透析器由800～1500根内径200nm、壁厚10nm的毛细管膜及其支架构成。具有清除、超滤率高；预充血量少、顺应性好，当跨膜压增高时，体外循环血量变化很小；体积小、重量轻、透析面积大；且密封程度高，便于消毒、保存等优点。
目前市售血液透析器的面积大小有许多不同类型，通常面积为0.3～2.0m2，血液的预充量为20～80ml不等。小儿透析时，可根据患儿的体重和年龄选择不同大小的血液透析器。
透析液要从患者血液中带走废物、毒物和过多的水分，又要防止必要的电解质、水和营养物质的丢失，同时也要给机体补充某些电解质、碱基和营养成分。因此，对透析液的成分、浓度和理化条件都有严格的要求。
1） 对人体无毒、无害。
2） 能充分清除代谢废物，如尿素氮、肌酐、尿酸等。
3） 维持机体水、电解质和酸碱平衡。
4） 与血液等渗。
5） 便于制备和保存。
透析液钠离子浓度一般为130～140mmol/L。
透析液的钾离子浓度一般为0～4mol/L，通常为2～3mmol/L。
透析液钙离子浓度为1.5～2mmol/L，略高于血清游离钙，有利于纠正低钙血症。
透析液镁浓度一般为0.6～1mmol/L，略低于正常血清镁。
透析液氯离子浓度与阳离子和碱基有关。一般为100～110mmol/L。
碳酸氢钠为血浆缓冲碱，直接纠正代谢性酸中毒，透析液一般为32～38mmol/L。
目前透析用水一般均采用反渗水。反渗水处理是利用半透膜加压超滤而制成。渗透膜具有200nm直径的微孔，能筛除分子量>200D的有机物、致热源、病毒、细菌等杂质。膜与水的接触面能产生电化学张力，使膜带电荷，能排斥Ca2+、Mg2+等工作离子的95%，Na+、K+等1价离子的90%～95%。
血液通路是指从血管内引流出血液，进入体外循环，再回到血管内的出入口。
用穿刺针直接穿刺浅表动脉、静脉建立临时性血液通路。
较大儿童通常采用足背动脉直接穿刺引血，周围静脉回血。足背动脉穿刺发生合并症的机会最少。
经皮静脉留置导管法是利用Seldinger技术，通过钢丝引导，插入Shaldon导管，并保留一段时间，作为透析时的动脉端，可重复使用；另选一条周围静脉，进行穿刺作为透析时的回路。静脉留置导管的部位一般为颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。现已有合适的小号静脉套管针，可经皮肤通过锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿入腔静脉。对于小婴儿或新生儿，导管头应在透视或B超引导下置于右心房。新生儿可使用未闭合的脐静脉，将导管置于腔静脉。
动静脉内瘘是将人体皮下自身的动静脉血管，直接或通过移植的血管间接吻合成动静脉分流的方法。吻合后的静脉血管，由于动脉血分流到静脉，静脉血流量增多，压力增高，血管逐渐扩大肥厚而动脉化，可以直接重复穿刺，成为长期性的血液通路。动静脉内瘘可分为皮下动静脉直接吻合法和血管移植法两大类。血管移植法又可分为自身大隐静脉移植、异种血管和人造血管移植三种。
年龄较大的儿童，常用的血液通路是在非优势手的桡动脉和头静脉之间端侧吻合，建立一个动静脉瘘。体重5～10kg的婴儿，可在隐静脉远端和股动脉侧建立一个隐静脉环瘘。当血管太小，不适于建立合适的瘘管时，可在终末动脉和静脉之间放置一个聚四氟乙烯移植物。特别为婴儿设计的静脉套管，如Hickman导管，几乎可完全适应动静脉分流的需要。如将其放置在锁骨下静脉或颈内静脉，则可留置较长时间。
血液透析需要用抗凝剂来防止血液在透析器及血液管道内的凝固。
肝素的剂量，主要根据患者凝血和出血倾向的程度来进行计算的。首次剂量按体重0.3～0.5mg/kg计算；维持量每小时4～8mg；透析结束前30分钟停止追加肝素。对于有明显出血倾向的患者，可采用微量肝素化，进行血液透析，血透3小时。肝素用量累计不超过15mg。
成人每次血透前，静脉一次注入低分子肝素4000U，儿童或婴幼儿按体重80U/kg左右计算。主要适用于有明显出血倾向而又必须进行血液透析的患者。
采用提高血液流量300ml/min左右，用生理盐水或5%葡萄糖生理盐水间歇冲洗血路。特别注意，要根据补液量和速度，及时调整超滤液的量和速度，超滤液要等于补液量和需要脱水量。该方法由于脱水受到一定限制，目前已较少采用。
同腹膜透析。
血液透析一般来讲，无绝对禁忌证。为了减少并发症和发生透析意外，下列情况应列为相对禁忌证：
（1） 严重感染：血液透析可能使感染扩散。急需透析时应在透析前、后加强抗感染治疗。
（2） 传染病患者：特别是乙肝、丙肝，应在专机严格消毒隔离下透析，以防交叉感染。
（3） 严重的低血压、休克患者：应在纠正低血压或抗休克成功后进行。
（4） 严重高血压：应在积极降压治疗后或用血液滤过诱导治疗后进行。
（5） 严重心功能不全：冠心病及脑血管疾病，首先行对血流动力学影响小的腹膜透析或血液滤过。待症状改善后再作血液透析。
（6） 大手术3天内或有严重创伤、消化道出血及其他大出血倾向者：宜用低分子肝素或无抗凝剂透析。
（7） 精神病或精神状态不稳定者。
（8） 晚期肿瘤或身体极度衰竭者。
对于儿童应选用透析面积小的透析器和管路，这样透析器和管路预充量小。根据我们的经验，>6岁的儿童，其管路可用成人管路，透析器面积为0.9m2时，亦可成功进行血液透析，但必须预充生理盐水或一定量的清蛋白溶液或血液，在同时接通动、静脉端后，开始透析，这样不会因引血至体外时，而使循环血量骤然减少。
每次透析，先给予2～3ml/（kg·min）血流速度治疗15分钟左右，如无不适反应，调高血流速度至3～5ml/（kg·min），永久性血透管血流速度可调至6～8ml/（kg·min）。要求每次血透速度最低3ml/（kg·min）。儿童血透时血流量一般控制在50～150ml/min，以避免由于血流量过快而导致心血管功能的不稳定。
通常每次透析时间为3～4小时，每周透析2～3次。
通常透析类型有醋酸盐透析和碳酸氢盐透析。儿童透析应选用碳酸氢盐透析，因醋酸盐对心肌有抑制作用，且易致低血压的发生。
第三代血透机一般为容量控制血透机，脱水准确。儿童每一透析过程最大的液体清除量，通常不应超过体重的5%，但这不是绝对的，应根据病情而定。
（1） 低血压：由于婴幼儿血容量较少，易发生低血压。应密切注意脱水情况，急性血容量下降时可静脉注射生理盐水或葡萄糖生理盐水或清蛋白溶液进行补充。避免使用醋酸盐透析。
（2） 失衡综合征：婴幼儿易发生失衡综合征，有关防止失衡综合征的方法，包括保持透析液中钠离子浓度稍高于血浆钠浓度及在每次血透前预防性地注射甘露醇（0.5～1g/kg）。
（3） 其他急性并发症如发热、高血压、出血、心衰、心脏压塞、心律失常、消化道反应等，亦可在儿童血透中发生。另外，有关技术性并发症如漏血、凝血、溶血、气栓、硬水综合征等亦需提高警惕，加强监护。
小儿透析的慢性并发症与成人大致相同，如严重贫血、高血压、肝炎、心包炎、周围神经病变、肾性骨营养不良等。此外，小儿透析特殊问题为生长迟缓、性成熟延迟和精神情绪障碍。
据报道2/3长期透析患者生长速度低于正常，正常儿童生长速度为0.5cm/ m，而血液透析患者为正常的78%。影响生长的因素主要为热量和蛋白质摄入不足，代谢性酸中毒、高血压、微量元素缺乏也影响患儿生长。某些激素紊乱时可影响胰岛素、生长激素和生长介质的分泌，有人认为这种分泌异常是由尿素蓄积造成的，而这些激素可影响儿童生长。
尽管透析患者血浆促性腺激素和睾酮浓度按身体发育水平是正常的，但这些患儿青春期是延迟的。据统计，在欧洲146例透析女孩月经初潮平均年龄为15.1岁，而健康女孩初潮年龄为13.4岁，同时她们的身高往往低于健康儿童。
作为一个儿童，长期依靠机器生存，缺乏健康儿童的活动能力和学习时间，必定给精神和生理造成巨大的负担和压力。他们还要经常接受透析穿刺的痛苦，以及透析中不良反应和血液通道带来的麻烦，从而会造成患儿情绪低落和精神障碍。
有报道儿童透析4年存活率为70%～80%。儿童透析最常见死因是心血管病，与成人相同，脑血管意外、高血压心脏病比较多见。因为小儿长期透析存在生长发育的问题，所以小儿透析应视为一种过渡阶段，作好身体和心理上准备，经过6个月或1年左右的透析，最好选择做肾移植。
三、 连续性动-静脉血液滤过
连续性动-静脉血液滤过（continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH）：是在高滤过性能血滤器研究成功的条件下，德国医师Kramer根据血液滤过（HF）的原理发展起来的一项新血液净化技术。其主要特点为：①不需血泵等动力装置；②无平衡系统，亦不需透析液；③是利用直接动脉穿刺或动脉外瘘将动脉血引入血滤器，单靠动脉血压使血流前进及滤过，回路血液经穿刺静脉或静脉外瘘回到体内。整个装置基本上只有管道及血滤器两部分。由于设备简单、操作容易及清除水及小、中分子量物质的效力并不逊于HF，故成为床旁抢救危重患者有力的手段。
与HF清除溶质的机制相同，CAVH清除溶质亦是靠对流机制完成的。即当血浆水通过滤膜时，低于该滤膜分子截留量的溶质即随水一起滤出，其滤出量不受膜两侧液体中溶质浓度的影响。利用对流机制清除溶质称为“超滤”。
是判断超滤效果的指标，是超滤液中溶质浓度与动、静脉血中溶质浓度均值的比。筛选系数用下式计算：
影响筛选系数的因素包括溶质与蛋白的结合、细胞内的分布量及溶质的电荷等。表1-2列出血浆与超滤液中若干与尿毒症有关溶质的浓度及筛选系数。
为每平方米滤过面积，在单位压力（kPa）作用下，每小时滤出的液体量。超滤率在滤器不变条件下主要受跨膜压血流量及血液黏度等影响。
跨膜压=静水压+滤膜侧负压（绝对值） -胶体渗透压。①血滤器内的静水压受血管通路种类、穿刺针内径、管道长度及滤器本身阻力等多种因素影响，常低于平均动脉压3.9～5.3kPa。②滤膜侧负压是决定超滤率的决定因素。负压大小取决于滤液收集袋与滤器之间的距离，每相距1cm，可产生0.093kPa，若相距40cm，则有3.99kPa（30mmHg）负压（负压=高度×98Pa）。在滤液侧若加用<26.6kPa（200mmHg）的负压吸引，可使超滤率提高1倍。使用此法时应严密监测患者血压及液体平衡，并应注意滤膜破裂。③胶体渗透压是抵消跨膜压的反作用力，胶体渗透压越高，跨膜压越低，由于超滤的结果滤器出口端血浆蛋白浓度常较入口端为高，在出口端部位有时胶体渗透压可等于滤膜侧负压和静水压之和，导致超滤停止，通常要测定血滤器入口及出口处的胶体渗透压。胶体渗透压可用胶体渗透压仪直接测量，也可以按下列公式计算：
胶体渗透压=2.1C+0.16C2+0.009C3
C=血浆总蛋白浓度（g/dl）
血液黏度大时超滤率降低。
血流管道长度、内径、静脉端阻力、血滤器滤过面积及材料等也影响超滤率。
指滤器内血浆水被清除的百分比，FF与超滤量及血浆流量有关。
可换算为：
1. 高血容量血症，影响心、肺功能，需紧急抢救者。
2. 肾脏受累的多系统功能衰竭，因心血管功能不稳定暂不宜接受血液透析（HD）治疗者。
3. 利尿剂治疗无反应的充血性心力衰竭，前负荷明显升高者。
4. 未能接受血液透析治疗的某种急性药物中毒者。
5. 需大量静脉营养但患者少尿或无尿，无法实施者。
主要为对小分子量物质清除能力低于HD，故对高分解代谢状态、高钾血症等的治疗不理想。
基本由动、静脉管路、血滤器及滤液计量收集器等组成（图1-1）。
（1） 血滤器的准备
1） 在无菌操作下将血滤器从无菌包装中取出，以动脉端向下的形式将血滤器固定在相当于患者心脏水平的支架上。此种方式有助于排尽微细血滤器中空丝中的空气。
2） 拔下血滤器血管入、出口处的保护盖并牢固地接上血管管路。
3） 夹住血管回路管，将滤出液管接在静脉端处的血滤器排液孔上，滤出液管的另一端接滤出液收集器。该收集器应低于血滤器40～50cm。
4） 将肝素泵接在动脉管路的肝素支管上。
5） 配制肝素生理盐水（0.5万～1.0万U/L）2000ml。先用1000ml自动脉管路滴入，滤液自滤出液管中流到收集器中（此过程约需5分钟）。然后夹住滤出液管，并放开静脉端血管管路上的夹子。继续滴注肝素生理盐水。与此同时应排除管路及滤器中的空气。然后夹住两端的血管管路，使肝素生理盐水停留在整个CAVH系统中。这段时间越长，肝素渗到中空纤维丝中的量越多，有利于防止中空丝中血液凝固。
（2） 建立血管通路：常用的方法有如下几种：
1） 股动、静脉插管：用Kramel设计的特制扩张导管做股动、静脉穿刺。该管内径达3mm，在血压正常条件下，血流量可达90～20ml/min。
2） 动、静脉外瘘：因不用血泵，故血流量约为股动、静脉插管法的1/2。
3） 利用原有的动、静脉内瘘：应将动脉端插入内瘘血管，静脉端插入其他外周静脉，否则因不用血泵，不能形成压力梯度，建立循环。此法血流量约为股动、静脉插管法的1/4。
4） 以穿刺桡动脉或肱动脉放置扩张性导管作为动脉端，以内瘘针穿刺体表静脉作为回路。
股动脉穿刺有一定的并发症，包括包膜下剥离（0.6%～1.5%）、导丝穿孔（0.44%）、栓塞（0.1%）及动脉瘤等。股静脉穿刺的主要并发症为出血（0～0.3%），长期放置导管可致败血症（3%～6.2%）。
（3） 抗凝：一般用肝素抗凝。
1） 凝血功能正常者：首次肝素剂量为15～30U/kg体重。CAVH开始后，以5～15U/（kg·h）维持，以使动脉端血液部分凝血活酶时间（PTT）维持在45秒，静脉端血液维持在90秒为宜；也可用静脉端血液试管法凝血时间维持在30～45分钟作为抗凝指标。有人主张按血流速给予肝素（因血流速大，滤出量多），剂量为0.15U肝素/（ml血流量·min）。
2） 凝血功能异常者：血小板计数<100×109/L且PTT延长者，可用前稀释法，不必应用肝素；血小板计数>100×109/L，同时PTT延长者，肝素维持量需减为5～10U/（kg·h）。
3） 有活动性出血者：可采用体外肝素化或不用肝素或应用其他抗凝剂（如前列腺素类或枸橼酸钠）。
（4） 将已准备好的CAVH系统与患者动静脉管路接通，如需排除原存留的肝素生理盐水，则可先开放静脉管路，只连接上动脉管道；排空原液后再接通静脉管路；如不需排除原液，则可同时建立动静脉管路。建立循环后，开放滤出液管，计量滤液。
（5） 置换液：血滤时由于大量的血浆水被滤出，故必须补充一定量的置换液，其成分属于低钾性生理溶液，除蛋白质含量外，其组成成分接受血浆。一般配方为含：Na+ 140mmol/L，K+ 2mmol/L，Ca2+ 1.75mmol/L，Mg2+ 0.75mmol/L，Cl- 107mmol/L，乳酸盐40mmol/L，葡萄糖100mg/L。此溶液的理论渗量为299.6mOsm/L。为防止乳酸盐输入过多，现推荐使用碳酸氢盐，但需避免碳酸氢盐与Ca2+、Mg2+发生沉淀，故应将上述液体分组多管输入。输注途径大多采用后稀释法。用量依据临床需要，一般每小时计算一次滤出液量。在需要尽快清除过多体液者，应在滤出一定量体液、临床情况有所缓解后，再按需补充置换液。此外，与HF相同，亦应考虑氨基酸、激素等的丢失、补充问题。
CAVH操作简单，不需专职透析人员操作，但对患者严格监护。此外还应紧密监护与CAVH操作有关的问题，包括：
1. 超滤率下降 超滤率应>10ml/min，如<5ml/min，则应检查患者血压、管道有否扭曲、滤器有无漏血及滤液收集器位置等。并应监测血细胞比容，如血细胞比容过大，表明脱水过多，血黏滞度升高，应增加补液量。如患者收缩压>90mmHg（13kPa），且无上述异常而超滤率仍<5ml，则应计算滤过分数（FF%），如FF%为20%属正常状态，如<20%提示跨膜压不足或管路过长。如调整后FF%仍低于20%则有滤器内凝血可能，滤器内凝血时血流减慢，滤器内血液颜色黑暗，有时可见条纹，应予更换。
2. 滤器破膜漏血。
3. 患者出现体液电解质失衡、肝素过量性出血及感染等。
四、 血浆置换
近年来，血浆置换已广泛应用于临床，其治疗疾病的范围仍在进一步扩展。目前治疗应用最广的仍是肾脏疾病，约占总数的28%左右，治疗神经系统疾病、风湿病、血液病、器官移植的超急排斥反应等方面均占有一定的比例。国内外对一些免疫性疾病，采用血浆置换疗法合并运用免疫抑制剂，能明显缓解症状的发生，取得较好疗效。血浆置换的不足，主要因为有其特殊的并发症及费用昂贵。
血浆置换是将患者体内含有致病物质或毒素的血浆分离出来，弃掉或将异常血浆分离后，经多级膜滤过器滤过或免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体等致病成分，再将余下的血液有形成分和（或）去除致病成分的血浆加入置换液回输体内，以达到治疗的目的。由于血浆置换可清除蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除比透析广。血浆置换疗法不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。
血浆置换治疗疾病的机制主要是能直接排出某些病理因子及有关病理成分。此外还可排出炎性介质，增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统的清除功能。目前采用血浆置换治疗的疾病有：
1. 肾脏疾病
（1） 肺出血-肾炎综合征：清除抗基底膜抗体。
（2） 急进性肾小球肾炎：清除抗肾小球基膜抗体，清除免疫复合物。
（3） IgA肾病伴肾功能进行性损害：近年有报道认为，采用血浆置换治疗，可减慢肾功能恶化的速度。可能与清除血液循环中免疫复合物有关。
（4） 膜增生性肾小球肾炎Ⅱ型：一些研究表明此型患者的补体（C3）水平低，原因之一可能是C3肾炎因子（C3NeF）作用的结果，血浆置换清除C3NeF后有利于该型肾小球肾炎的预后。
（5） 狼疮性肾炎：严重的病例，或大剂量糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗无效者，血浆置换是种较好的辅助疗法。
2. 肝脏疾病
（1） 暴发性肝衰竭：普遍认为血浆置换对肝衰竭患者具有改善肝功能，改善凝血障碍，降低游离脂肪酸、血氨、血清胆红素，调整支链氨基酸和芳香氨基酸比例的作用，提高肝衰竭患者的存活率。
（2） 原发性胆汁性肝硬化：特别是药物治疗无效的病例，可采用血浆置换疗法。
3. 神经系统疾病
（1） 吉兰-巴雷综合征。
（2） 重症肌无力。
（3） 慢性感染性脱髓鞘多发神经病变（CIDP）。
4. 血液系统疾病
（1） 溶血性尿毒症综合征。
（2） 血栓性血小板减少性紫癜。
（3） 多发性骨髓瘤。
（4） 其他疾病：血友病、Rh溶血、自身免疫性溶血性贫血、巨球蛋白血症。
5. 结缔组织疾病
（1） 结节性动脉炎。
（2） 韦格肉芽肿。
（3） 进行性系统性硬化症。
（4） 类风湿性关节炎。
6. 内分泌代谢疾病
（1） 甲亢危象。
（2） 1型糖尿病。
（3） 家族性高胆固醇血症。
7. 器官移植排斥反应。
8. 药物或毒物中毒。
经验表明，凡是与蛋白质结合率超过60%的毒性物质均可通过血浆置换消除。
一次经肘静脉血泵引出静脉血200～300ml，抗凝后置入一个塑料离心杯中，以一定转速离心，使血细胞和血浆分层再倒转血泵，把血细胞回输给患者，同时补充置换液。把离心后的血浆弃去或经处理后，第二次再作为置换液成分回输给患者。引血、分离、回血三个步骤，可根据病情需要重复多次。该方法的优点：只需穿刺一条静脉，操作简单，但对低血压、心血管功能不稳定及贫血患者耐受性差。
这种机器可将血浆、血小板、白细胞、红细胞单独离心分离，分别收集不同组分。操作时需穿刺两条静脉，从一条静脉不断地抽出血液，持续地分离血浆和细胞成分，血浆流到一个收集袋中弃去或经处理后，第二次再作为置换液成分回输给患者。选择性细胞成分与补充的血浆和电解质溶液持续地从另一条静脉返回体内。该法的优点是：没有血容量丧失，适合于贫血、低血压或体质弱的患者。
旋转膜血浆分离是离心式与膜式相结合的血浆分离手段。如Plasmapheresis A200，美国Baxter公司制造，是一种旋转膜式血浆分离机。分离器结构主要是分离杯，分离杯中心是圆柱状中轴，四周为纤维膜，轴与膜的空间容量大约7ml。磁力引起中轴高度旋转产生离心力，全血以切线方向进入分离杯顶部，血浆在离心作用下甩向滤膜产生滤过作用，滤出后血浆在分离杯底部进入收集系统。全部程序包括：分离血浆，收集血液有形成分，回输血液有形成分与置换液均通过单针管道完成。
目前已生产出各种类型血浆膜分离器，膜采用高分子材料，如聚甲基丙烯酸甲酯膜、双醋酸纤维素膜、聚乙烯酸膜、聚乙烯醇膜等。膜孔径为0.1～0.4µm，除血液有形成分外都可以通过该膜。膜式血浆分离操作条件：血流量为每分钟100ml左右，跨膜压<50mmHg，血浆超滤率40ml/min左右，可以在血液滤过机上进行。
目前商业上有不少血浆置换装置及膜血浆分离器可供使用。如合并有肾衰竭的患者，可将血浆分离器和透析器串联使用。
由于血浆置换需要大量的清蛋白或其他血浆制品，因而提高了治疗费用，同时输入大量血浆也带来了一些副作用，故提出了双滤器血浆分离。这套装置需要经过两个膜血浆滤器，初级膜血浆滤器截留分子量300万D以上物质，次级膜血浆滤器截留10～50万D以上的物质。这样第一个滤器将血浆分离出来，分离后的血浆再经第二滤器，将分子量在10～50D以上的物质分离出来弃去，其余部分血浆和血液有形成分一起输回体内，因此丢弃量极少，一般不需要或仅需要少量的置换液。
某些自身免疫性疾病、肿瘤等患者，血浆中含有致病性大分子物质，这些物质具有在寒冷条件下聚集形成冷凝沉淀物，而在复温后分离的特点，将冷却的血浆通过一定孔径的滤过膜，截留沉淀的物质，从而达到选择性清除的目的，过滤后的血浆复温后再输回体内。分析冷凝沉淀物的成分表明，其中含有冷球蛋白、免疫复合物、补体、内毒素、纤维蛋白原等。滤过3～5L血浆可清除15～40g大分子物质，其中50%为免疫球蛋白，由于冷却膜分离血浆置换疗法，不需要补充清蛋白，因此每次治疗可处理多达10L血浆，可获得明显疗效。冷却滤过装置主要是由两个不同孔径的膜式血浆分离器，冷却和加温系统组成。如果没有冷滤装置，亦可采用如下方法：离心分离或膜式单滤器血浆分离，收集分离的血浆后，置冰箱冷却后离心，去除沉淀物，于第2次血浆置换时，再输回体内，这样可减少第2次血浆置换时，回补的置换液量。
利用膜式单滤器将血浆分离后，再将血浆引入装有特异性免疫吸附材料的吸附柱内，将血浆中致病因子吸附在吸附材料上，通过了吸附柱的血浆再和血液的有形成分一道回输体内。这种方法只清除致病因子，没有丢弃血浆，因而不需要补充置换液，但吸附柱费用昂贵。
（1） 能够通过血管进行大量输入和反复使用。
（2） 适当的电解质浓度，以维持水电解质平衡。
（3） 能保持血浆胶体渗透压恒定，即血浆蛋白浓度应正常或接近正常。
（4） 对器官组织无损害，如对免疫系统、血浆系统等无影响，无病毒、细菌等感染的危险。
（5） 没有输液过敏反应。
血浆置换所丢弃的血浆要以相当量置换液补充，在国外置换液费用占血浆置换费用的70%，由于血浆来源困难和价格昂贵，人们找到了许多种置换液，目前常用的有以下几种：
精制的高浓度的20%～25%人类血清清蛋白制品，使用时用电解质溶液稀释成适当浓度，根据需要可随意调整，一般使用3%～5%的清蛋白溶液。输入体内反应少，传播肝炎的机会少，不含免疫球蛋白、补体及凝血因子，一般膜式双滤器血浆置换只需要补充清蛋白溶液。
含有免疫球蛋白、补体及凝血因子，置换过程中的输血反应、传播肝炎及艾滋病的机会增加。有出血倾向者在交换4L时，常规给予300ml新鲜冷冻血浆，在血栓性血小板减少性紫癜为保证血浆置换顺利进行，应给以新鲜冷冻血浆为主的置换液予以补充凝血因子并恢复内皮细胞产生前列环素。
含有免疫球蛋白等，但很少有生物活性介质，有输血反应和传播肝炎及艾滋病危险。离心分离或膜式单滤器血浆分离补充的胶体液应以此为主。
如果没有血浆冷却滤过设备，可采用此法，即患者第一次血浆分离后的血浆不弃去，用无菌容器盛装后，置4℃冰箱过夜，冷却后形成一种冷凝胶，其中含有免疫复合物、补体、类风湿因子等，通过离心去除冷凝胶后，于第二次血浆置换时回输给患者，可节省大量费用。该方法适用于：类风湿性关节炎、冷球蛋白血症、系统性红斑狼疮、全身性血管炎等。
为了节省置换液的费用，可增加晶体溶液应用。
晶体溶液一般采用乳酸林格液或生理盐水，前者需适当补充硫酸镁，后者则需补充适量的葡萄糖酸钙、氯化钾和硫酸镁。
一般常采用临时性血管通路。由于血浆置换的血流量只要求在100ml/min左右，有时采用周围浅表静脉穿刺置管即可达到要求，首选血管通路采用肘前静脉，其次可采用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管引血，回路可采用穿刺周围浅表静脉。
首次剂量40～60U/kg体重，总剂量约2000U，若血浆置换时间需要持续2小时以上时，则应在置换1～1.5小时左右，追加一次肝素，剂量为首次剂量的1/2，如伴有出血倾向的患者，如肺出血肾炎综合征患者伴有咯血，最好采用体外肝素化，或小剂量肝素化。总之，肝素的用量应根据患者有无出血、凝血时间长短灵活掌握，实行肝素用量个体化。膜式血浆分离一般选用肝素抗凝。
离心分离血浆法一般采用枸橼酸盐抗凝，其用量可参照血库采用抗凝用量。
（1） 蛋白质溶液与非蛋白溶液的比例：一般含有血浆或血浆蛋白成分的液体约占所有补充液的40%～50%。考虑到清蛋白溶液的来源和费用，一般疾病治疗所用的置换液至少含有1/3的蛋白溶液，其余2/3用晶体液和血浆代用品。
（2） 大量输新鲜血浆：新鲜冷冻血浆，可引起枸橼酸过量，应每100ml血浆给予10%葡萄糖酸钙0.5～1.0ml。含钙电解质溶液不要与新鲜血浆制剂混合使用。
（3） 在治疗多发性骨髓瘤等高黏滞状态时，为减少血液黏滞度，应增加晶体的补充量。肝衰竭的患者，最好给予新鲜血浆或新鲜冷冻血浆，这种置换液中含有各种凝血因子、补体、免疫球蛋白。
取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，一般间隔1～2天，根据病情确定置换次数。
小儿血容量约为80ml/kg，血浆分离器和血液管道总容量不应超过体重的10%，即8ml/kg，宜选择儿科专用血浆分离器和管路（表1-3）。
单次置换剂量以患者血浆容量的1～1.5倍为宜，不建议超过2倍。
患者的血浆容量按计算公式估计：
血浆容量=0.065×体重×（1-血细胞比容），体重：kg。
如血细胞比容0.4，患儿10kg，血浆容量约390ml。
儿童一般置换血浆量每次40～50ml/kg，对于体重>40kg的患儿至多2000ml。置换量过少，可致疗效不显著，置换量过多，浪费大量的置换液，增加治疗费用。
一般血浆置换每周2～3次，共3～5次。
除血液体外循环常见的并发症外，血浆置换还可见到一些特殊的并发症。
使用清蛋白置换液时可发生低钙和低钾等。低钙血症也可由于枸橼酸盐抗凝引起，这是因为枸橼酸与钙离子螯合，使血中钙离子浓度降低所致。预防方法可在每500ml 5%清蛋白溶液中加入10%葡萄糖酸钙4ml以及每升置换液中加入适量的氯化钾及氯化镁。对枸橼酸盐敏感的患者最好使用肝素作为抗凝剂。
这是由于置换液补充过慢或量少，血容量降低可引起低血压。一旦血压有下降趋势，即应早期给予血浆置换液，并充分补充血容量。
置换液中清蛋白浓度过高，使血浆胶体渗透压上升，或置换液回输过快过量，可引起高血容量致血压增高，发生高容量性心衰、肺水肿等。
在血浆置换过程中可发生心律失常，如期前收缩、房颤等，其原因与枸橼酸盐抗凝引起血钙降低或与原发疾病有关。与枸橼酸盐抗凝有关的心律失常可使用肝素抗凝或补充钙剂，以预防心律失常的发生。
由于血浆置换引起免疫球蛋白及补体减少以及合并应用免疫抑制剂，损害了机体的免疫防御功能，使感染容易发生。大量血浆置换液的输入也增加了病毒性肝炎及艾滋病感染的机会。
置换液中大量新鲜血浆、冻干血浆中的异体蛋白质等物质，可引起变态反应。
血浆置换后可造成某些物质的丢失，如凝血因子、某些酶和激素等。
五、 儿童血液灌流
血液灌流（hemoperfusion，HP）是血液净化的一门技术，是血液借助体外循环，通过血液灌流器中具有特殊吸附功能的吸附剂，将溶解在血液中的有毒物质吸附的一种治疗过程，以达到除去患者血液中内源性或外源性毒物或致病物质的目的。它不仅对毒物、药物中毒有良好的疗效，而且如今亦用于许多慢性、顽固性和疑难性疾病的治疗。
HP设备简单，包括血泵、灌流器和血路管道等三部分。血泵作为体外循环动力；灌流器内的吸附剂是治疗的关键。其所包含的吸附剂不同，起到的治疗效果不同。
最常用的吸附材料是活性炭和树脂。活性炭是多孔性结构，比表面积高达1000m2/g，吸附能力强，吸附呈非特异性，对许多有机物都有吸附能力，可吸附如肌酐、尿酸、胍类、吲哚和中分子物质，对外源性小分子物质特别是药物、毒物具有很高的清除率。吸附树脂易吸附脂溶性物质，对各种亲脂性、带有疏水基团的物质如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷农药吸附率高。近20年来，一批血液相容性好、吸附容量高、高选择性或高特异性的高分子吸附树脂已陆续应用于血液灌流临床，如尿毒素吸附剂、胆红素吸附剂、活性免疫吸附剂、低密度脂蛋白吸附剂和内毒素吸附剂等。
HP主要用于解除药物和毒物中毒。HP能清除小分子和较大分子量的毒物，对脂溶性高，在体内易与蛋白结合的药物和毒物亦能清除。因此，对相当大部分毒物和药物来说，HP在血液净化中清除效果最好，尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷首选HP治疗。HP能吸附的药物和毒物有：①巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、环乙烯巴比妥、布塔巴比妥、速可巴比妥、硫喷妥钠、司可巴比妥（速可眠）等；②非巴比妥类催眠镇静药类：地西泮、甲喹酮、异眠能、硝西泮等；③抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪等；④解热、镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚等；⑤心血管药：地高辛、奎尼丁等；⑥除草剂、杀虫剂、百草枯、有机磷类、灭鼠药：氟乙酰胺、毒鼠强等；⑦其他：茶碱类、糠醛、抗癌药等均可使用HP治疗。
在已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下，尤其是医疗单位受条件限制未有条件检测毒物浓度时，临床上应根据患者情况争取抢救时机，只要具备以下指征之一，应立即行HP：①临床中毒症状严重，出现抽搐、昏迷等神经系统症状；②经积极对症处理和常规解毒措施无效或无解毒药，病情仍有进行性加重；③伴有肝、肾等解毒脏器的功能障碍；④已知产生延迟性毒性的毒物中毒，尚未出现严重临床中毒症状；⑤根据中毒物毒性大小及既往经验，对毒性大、预后差的毒物中毒等；⑥中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰等。如临床上患者同时有两种或两种以上毒物同时中毒，可能它们彼此有协同作用，即使其浓度当时尚未达中毒量时也可做HP。在没有绝对禁忌证时，应争取尽早选择血液净化治疗。
近年来，医用高分子吸附剂迅速发展，炭化树脂、阴离子型吸附剂、免疫吸附剂等新型吸附剂已陆续应用于临床，HP的适应证进一步扩大。①尿毒症：HP可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质，并对一些与中分子毒物有关症状，如尿毒症周围神经炎、心包炎等起到治疗作用；②肝性脑病：血液灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例增加，同时血浆Na+- K+-ATP 酶的抑制物减少，胆红素水平下降，这些改变正是HP治疗肝性脑病的基础；③败血症：通过活性炭、树脂非选择性吸附毒或固定多黏菌素B和固定抗内毒素抗体的新型吸附剂特异地吸附内毒素，治疗败血症休克；④风湿、免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、风湿性关节炎、变应性脉管炎等：通过血液灌流免疫吸附法吸附SLE患者血中病理性抗-DNA抗体及其免疫复合物，达到血液净化和治疗目的；⑤海洛因成瘾：采用HP治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复，是一种简便、安全、可靠的戒毒方法；⑥其他：HP技术还可用于治疗高脂血症、胰腺炎、牛皮癣、透析相关性骨病（DRA）、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等。
①小儿用中心静脉导管进行深静脉置管术建立血路。②将灌流器垂直固定在支架上，相当于患者心脏水平，动脉端向下，静脉端向上，连接动静脉导管。③准备2000ml肝素盐水，每500ml内加10mg肝素。动静脉导管与生理盐水连接，冲洗管路。④一般体外循环血量>8ml/kg时对小儿的血容量影响比较大，加上小儿血流动力学的不稳定，需采用血预充。通常儿童HP的血流量50～130ml/（kg·min）或3～5ml/（kg·min）。⑤肝素剂量要稍大于血液透析用量。⑥灌流持续2小时。⑦灌流结束时，泵速降下来，把灌流器倒过来，动脉端在上，静脉端在下，用空气回血而不能用生理盐水，以免被吸附的物质重新释放入体内。
充分和安全抗凝是保证血液灌流顺利的关键。普通肝素是目前最常应用的抗凝剂，建立有效血管通路后推注首剂肝素0.5～1mg/kg，灌流期间开动肝素泵每小时追加肝素0.2～0.5mg/kg。HP前应常规测试管凝血时间，灌流过程中应每隔30分钟～1小时测一次，若患儿有出血倾向，应使用局部肝素化的方法，必要时用鱼精蛋白。大多中毒儿童同时并有肝肾功能损害，HP时活性炭可能吸附了部分血小板和某些凝血因子，诸多因素都可能加重出血趋向。因此，肝素用量应谨慎，建议用量应小于成人的剂量。低分子肝素从普通肝素衍变而来，具有半衰期长，抗凝作用强，对活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间影响小，较少引起出血的特点，目前是临床上用于HP理想抗凝剂，近年来已应用于成人患者中，儿童患者尚需探索其应用剂量和经验。
HP中应严密监测各项生命体征、血流情况和有无空气栓塞。低血压是HP过程中最可能遇到的并发症。HP开始时，由于体外循环下，有效循环量下降，尤其小儿有效循环血量低于成人，体外循环回路预充容量占有效循环量较大比例，将对患儿循环产生很大的影响，易引起血压下降。因此，患儿有休克时先抗休克，血压稳定后再行HP，心衰者应先抗心衰。年龄小或有贫血者，应先用生理盐水或同型血浆或全血预充，可预防低血压。
HP中注意动静脉压，对于没有监护装置的HP，应密切观察是否有血流量不足或灌流器凝血。HP开始0.5～1小时内如患儿出现寒战、发热、血小板和粒细胞下降提示吸附剂生物相容性差，可静脉注入地塞米松或苯海拉明，吸氧，一般不需中断灌流。如出现胸闷、呼吸困难，则考虑炭粒栓塞，马上停止灌流并采取吸氧和其他相应措施。
因血液灌流器内吸附剂有饱和性，每次HP时间为90～120分钟，必要时可重复灌流治疗2～3 次，严密监测临床症状至病情稳定。
总的来说，HP 技术是安全有效的，但部分病例在治疗中出现一些副作用，血小板减少常见，灌流器包膜不同，血小板破坏程度也不同，吸附主要发生在HP后2小时内，可降低到灌流前的30%～40%。此后渐回升，灌流2～3小时后下降一般在10%～30%之间，如果血小板在出血倾向的临界值（30×109/L）以上，可以继续HP，如同时存在消耗性凝血病，血小板可能下降到临界值以下，若要继续HP时须输注血小板，并给予泼尼松龙（强的松龙）。另外，活性炭也吸附某些活性因子如纤维蛋白原，也是造成出血倾向的原因之一。HP能够同时清除药物如抗生素、升压药等，治疗时应注意补充。生物相容性差的灌流器易引起的畏寒、发热，甚至血压下降；由于炭颗粒未包裹或包裹差引起炭颗粒脱落形成栓子栓塞等。HP中，应严格掌握适应证和禁忌证，积极预防和及时纠正不利因素，治疗过程严密观察生命体征及病情变化，HP能够顺利进行。
HP设备简单，操作容易，适用于各级医疗单位和现场急救。
（党西强 易著文）
参考文献
1. 沈颖，易著文. 儿科血液净化技术.北京：清华大学出版社，2012.
2. 沈颖. 儿童血液净化标准操作规程. 北京：人民卫生出版社，2013.