第五节 急诊患儿就诊流程
儿科患儿起病急、病情变化快，重症患儿病情进展快。而大多数患儿自主行为能力缺乏或不足，加上一些家长健康知识的贫乏，因此急诊患儿中存在就诊延误现象。我国儿科急诊工作中的另一个普遍现象是大量非急诊患儿涌到儿科急诊就诊。这样就形成了儿科急诊患儿中少量危重症混杂在普通患儿中的现象。如何让这些真正的急诊患儿得到及时有效的救治，需要一个科学规范的儿科急诊患儿就诊流程。
一、分诊
患儿进入急诊室后在急诊咨询台进行急诊分级评估。
急诊咨询台应设置在急诊大厅位置醒目的地方，并且标识要醒目，急诊科各处都应有明显的引导标识引导至咨询台。患儿到急诊科后首先到急诊咨询台评估病情，根据患儿病情决定是否立即抢救、优先就诊或按序就诊，对于不符合急诊就诊条件的患儿劝导至门诊就诊。
国内目前尚无急诊分诊的统一标准，以下供大家参考。
存在威胁生命的疾病。
（1）呼吸衰竭、休克、昏迷、抽搐及心搏呼吸骤停的患儿。
（2）严重心律失常需要持续监护及处理以保持生命稳定的患儿。
（3）癫痫持续状态、严重呼吸窘迫、严重烧伤、创伤及出血。
（4）无反应及发绀患儿，呼吸、心率变异大于2个标准差的患儿。
生命体征不稳定。
（1）中－重度呼吸窘迫、意识改变及脱水。
（2）超高热患儿。
（3）小于7天的新生儿。
（4）中毒、开放性骨折、脓毒症及重度哮喘。
（5）昏睡、呼吸困难或喘鸣、CRT ＞4秒，心率呼吸变化超过一个标准差。
清醒、生命体征变化轻微的患儿，有可能发展为严重疾病需要急诊处理。
（1）新生儿、发热（年龄大于3个月，体温高于39℃）、轻度呼吸窘迫。
（2）症状：轻度烧伤、骨折、中度哮喘、既往抽搐、中度脱水及肺炎。
（3）体征：婴儿拒食、哭吵，儿童行为异常，CRT ＞2秒，轻度呼吸窘迫，心率呼吸在正常范围。
生命体征稳定的患儿。
（1）没有病史提示病情在短期内会恶化。
（2）中低热、呕吐/腹泻但无脱水症。轻微创伤、中耳炎。
生命体征平稳的非急诊患儿。
二、诊疗
经过急诊咨询台分诊后，按照急诊患儿就诊流程路线（图1-1），依据患儿疾病的轻重缓急进行诊治。
由急诊咨询台护士立即送抢救室治疗，病情稳定或相对稳定后送ICU或专科病房住院治疗。
患儿进入抢救室后值班医师应当在1分钟内到抢救室进行抢救。
（1）心搏、呼吸骤停患儿，急诊咨询台护士应当立即就地心肺复苏，并呼喊抢救小组成员前来抢救，并视病情、抢救条件等综合情况，权衡利弊后决定送抢救室的时机。
（2）急危重症手术患儿直接进入抢救室进行抢救，并立即通知手术室和放射科、B超室等医务人员一起在30分钟内完成各项术前准备，急诊科派员与专科总住院医师一道将患儿送入手术室，并与手术室护士、麻醉科医师当面交接班。
（3）外伤后有活动性出血的患者，多发伤、急性大出血等，急诊咨询台护士应当送急诊手术室或抢救室，急诊外科医师1分钟内前来处置。
（4）其他情况由值班医师紧急进行呼吸、循环、脑复苏及监护治疗。
患儿进入抢救室后15分钟内值班医师应当完成全面病情评价，并给出全面系统的诊疗措施。
患儿进入抢救室后30分钟内值班医师应当完成全面病情评价，并给出全面系统的诊疗措施。
根据病情住院或急诊留观治疗。
1.四级患儿在急诊室内按就诊顺序1小时内就诊。
2.五级患儿劝告到门诊就诊或按就诊顺序2小时内就诊。
应及时向急诊科主任报告，同时向医务科、医院行政值班室或医院领导报告，由医院领导组织抢救。
1.根据需要，急诊科医师可通知医务科或总值班组织院内相关人员参与抢救。
2.急诊抢救患儿病情需要会诊时，会诊医师必须在接到传呼后10分钟内到位。
3.急诊科急危重患儿的诊断以及是否需要手术由急诊科及有关专科总住院医师以上人员决定。
三、急诊留院观察指征
具有潜在风险而又暂时不能住院的患儿需要在急诊科留院观察。
1.各种原因所致急性精神状态改变或意识出现障碍的患儿，包括神经系统器质性或功能性异常、内分泌代谢病、中毒等原因；惊厥及惊厥缓解不久意识仍未完全恢复者；嗜睡或精神萎靡；长时间烦躁不安难以安抚。
2.各种原因所致气道或（和）呼吸出现异常，病情进展迅速，有潜在呼吸衰竭，或需氧疗的患儿；喉梗阻≥2度；不同程度呼吸困难表现如鼻煽、三凹征、明显异常呼吸音包括喘鸣音或哮鸣音存在；呼吸急促，呼吸频率持续增快（表1-3）。
3.各种原因所致容量丢失或不足有出现循环不良可能者；呕吐或腹泻所致轻-中度或中重度脱水，不能口服补液纠正者；呕吐频繁有导致脱水可能者；各部位出血，量较大或呈活动性者；持续高热不退或大汗，不能补充液体、伴有尿少者；有药物过敏史，短期内使用相关过敏药物者；严重感染可能出现循环不良者；安静状态、非发热患儿心率明显增快（表1-4）。
4.各种原因所致的急性疼痛，疼痛评分≥7分者。
四、急诊绿色通道制度
急诊分级一级至三级患儿应当进入急诊绿色通道。
1.急诊药房、收费处、各检查室优先处置患者的就诊事宜。
2.心血管系统、呼吸系统等重要脏器功能衰竭、急性中毒、溺水、需心肺复苏或紧急手术挽救生命的危急重患儿，直接进行救治、住院，病情相对稳定后再收费。
3.经费一时有困难者，由急诊科值班医师或值班主任申请临时记账，经医务办或院行政值班人员签字同意给予临时记账。
4.检查、转诊、住院和手术由急诊科医护人员陪送。
（胥志跃）