第四节 危重患儿转运
随着急救医疗模式的发展，院前急救包括现场急救（从事发地到医院）和院间转诊（基层医院到上级医院）。现场急救是急危重症患者或灾难伤员能否获救并减少并发症的基本保证，时间就是生命，这在现场急救中显得非常具体而突出。院间转运是以一个三级医院为中心向周围辐射，集转运、通讯联络和培训为一体的特殊医疗系统，故近年来又称转运网络transport network）。在西方国家，儿科重症监护室（PICU）实施统一管理，重症患儿需从社区医院或者下级医院转诊到三级医院就诊救治，儿科院间转诊网络和转诊模式得到了快速发展。在我国，基层医院由于受到条件、设备和技术的限制，加上儿科疾病起病急、发展快和调节能力差等特点，重症患儿需要通过院间转诊到三级医院得到有效的治疗，从而让患儿达到良好的临床结局。抢救院间转诊重症患儿成功，不仅需要争分夺秒，而且需精尖高端的医疗设备、高质量的医疗技术和护理水平等转运条件。院间转诊是一项主动把流动的ICU送到危重儿身边的双程转运系统。一般认为，危重患儿转诊应包括转诊前评估、转诊中观察及干预和转诊后入重症监护室抢救三大部分。
值班人员接到呼叫电话，详细记录对方医院、科室、患儿年龄、诊断、病情及联系电话，由值班人员通知相关专业的医师、护士及司机出诊。转诊医生能够及时、准确地通过临床表现、生化指标和常规检查手段，对危重患儿病情和死亡风险进行评估，判断重症患儿能否通过转运体系进行安全有效的院间转诊。转诊护士出发前再次检查用物是否处于备用状态，尤其是氧气、喉镜、面罩及急救药物。
到达当地医院后，由转诊团队携带出诊箱、氧气袋、资料夹进病房，做好患儿出发前准备和评估，包括生命体征、意识状态、循环及全身状况等，把握患儿病情的严重程度及转诊过程可能存在的危险性。适当放宽气管插管指针，尽量避免救护车上插管。在路途中，保持管道通畅，密切监护，病情变化时及时抢救处理并做好记录。
在转运患儿即将到达接收医院前30分钟，联系接收医院，针对患儿目前病情，告知所需入住科室，如需进行抢救则通知相关科室准备好所需设备。对危重患儿开辟绿色通道，采取先入病房、后办手续的方式，减少病情延误时间。向接收科室医生详细交代患儿转运前及转运过程情况，做好交接。
建立院间转诊的组织系统和组织机构，县（市）以上地区要建立院间转诊指挥中心，负责统一指挥本地区的院间转诊工作。要实行三级转诊体制，按各医疗机构的急救医疗能力划分为三个等级，组成本地区的转诊医疗服务网络。
院间转诊要求急救专业转诊团队带着抢救医疗设备器材及时到达转诊患儿身边，以赢得抢救时间。因而，院间转诊网点布局要合理、相互之间要有机联系和配合。转诊网络的服务半径应根据社区人口密度、区域规划、地理环境及医疗机构分布情况而划定，尽量缩短转诊半径，便于及时到达转诊现场。结合我国国情，转诊网络半径以50km为宜，便于移动式ICU在30分钟以内到达现场。
医院设立专门、独立的转运中心，实行24小时值班制，负责接听转诊电话，详细记录转诊患儿病情，然后根据患儿病情立即通知相关科室的医生和护士出诊，同时通知急救车辆准备出车。出诊护士和医生根据患儿病情的需要准备面罩、氧气瓶、复苏囊、气管插管导管及基本急救药物等。司机对急救车辆的油箱、刹车、车胎等关键部件做安全确认检查。
（1）救护车：保持救护车的良好性能，保证行车安全，出车前司机对车辆进行安全检查，包括：刹车、轮胎、安全带、转向、雨刮器、灯光、机油和水箱等，司机班班长督导记录。
（2）出诊床或担架，出诊前准备好，转运过程中固定好。
（3）急救箱：每次出诊必须携带急救箱，内装有腕带、电极片、吸痰管、体温计、手电筒、听诊器、不同型号的喉镜和气管导管、复苏气囊、面罩、输液用物及常用抢救药物。抢救药物包括：肾上腺素、阿托品、地塞米松、呋塞米、多巴胺、毛花苷丙、纳洛酮、西咪替丁、维生素K1、地西泮、苯巴比妥、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙和立止血14种。另需携带适量输液液体。
（4）每次出诊必须携带的设备：氧气袋1个、氧气瓶2个、监护仪或脉氧仪1台、输液泵1个及便携式吸引器1个。
（5）出诊前由出诊医生根据对方医生提供的病情决定是否需要携带其他设备，血糖不稳定需携带快速血糖测定仪，在对方医院已经插管上呼吸机或常压给氧下血氧饱和度仍低于85%者需携带车载呼吸机，并加带2瓶氧气。
转运队伍由执业医生、注册护士和专职司机三人组成。如果一次转运2个以上患儿需要增加医师和护士的人数，路途遥远或夜间出诊应适当增加专职司机。医生和护士必须为本院在职在编的获得执业许可证的人员，至少接受过急救技术培训，掌握如下技术：①掌握气管插管医生）、气囊加压给氧技术，掌握纠酸、扩容等技术；能正确处理气胸、窒息、惊厥、低血糖等常见症状；②能熟练地建立周围静脉通道（护士）；③能熟练掌握儿科急救用药的剂量和方法；④掌握转运所需监护、治疗仪器的应用和数据评估。
体制是指组织关系或运行制度，模式是指工作方式或类别标准，急救医疗的模式虽然还是多种多样，但组织机构日趋统一，无外乎是急救中心、急救指挥中心或紧急（医疗）救援中心。急救指挥中心则是通过对所在地区急救医疗网络内的医疗机构发出指令，调度指挥并协调出诊及抢救工作；120院前急救日益被社会所重视，由于院前急救医疗起步较晚，各省市发展很不平衡，急救体系建设与院前急救的规模、模式、整体水平与发达国家相比也有较大差距。院前急救的宗旨是救死扶伤并体现政府责任，急救医疗体系建设理应是政府行为，但我国急救医疗体系目前尚存在投入不足、法制不健全、管理不规范等政府有限作为。
院间转诊是急救医疗服务体系重要的组成部分，必须隶属于政府卫生行政主管部门，借助足够的授权和强制的行政手段来确保所在地区急救医疗体系能够高效科学合理运行。急救医疗网络内的院间转运中心既要解决好出诊抢救等涉及院前急救的所有技术问题，还要解决好接诊后患儿合理去向的管理问题。因此，政府部门为了完善我国急救医疗服务体系，应进一步规范院间转诊模式和运行机制。
（1）依据儿科患儿的疾病特点，心脏起搏器和除颤仪为非必须携带抢救设备。
（2）心律失常者原则上不转运。
（3）循环衰竭的患儿原则上不宜转运，如需转运，需在当地医院进行初步处理后方能转运，对方医院提供的病史如已有或潜在的循环不稳定者需携带监护仪。
（4）转运前气管插管的指征可以适当放宽。
（5）转运途中患儿发生病情变化需抢救时，应停车进行，如未携带车载呼吸机，由医护人员进行复苏囊加压给氧转运。
（6）转运途中患儿出现气胸，可先用注射器进行穿刺和抽气。
（7）疑似和确诊的传染病患儿，依据相关规定应由具有转运设备的传染病医院负责转运。
（肖政辉）