第二章　困难ERCP插管技术

一、概述

ERCP诊疗过程中，十二指肠乳头的插管是最基本的操作，十二指肠乳头（以下简称乳头）的成功插管是进一步开展诊断和治疗的前提。然而，乳头插管（尤其是胆管的进入）常常会遇到困难，即使是十分熟练的内镜医生也有20%～30%的病例采用常规方法难以顺利进入胆管，需要借助特殊的方法才能完成。乳头插管的顺利实施不仅能提高ERCP的操作成功率，同时也有助于降低相关并发症，提高整体临床疗效，因而，乳头插管是ERCP医生最为重要的基本功之一。

最传统的插管方法是采用造影导管插在主乳头开口处注射造影剂，待胆管显影后再改变导管方向，将导管或导丝深插至胆管内。近年来，越来越多内镜医生选用乳头切开刀及导丝作为一线的插管工具，通过改变器械头端的角度和深度将导丝选择性插入胆管，然后再进行造影检查和相应治疗，这已成为广为接受的常规插管方法。然而，采用这一方法多次尝试仍然不能进入胆管，或反复进入胰管时，则需要采用双导丝技术、乳头预切开术或联合其他方法等来完成胆管的插管。本章主要阐述胆管的选择性插管，并聚焦常规方法失败后的应对手段。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

采用特殊方法进行乳头插管（尤其是乳头预切开术）的患者必须具备明确的ERCP指征，如胆管结石需要行取石术、胆管梗阻需要行引流治疗等患者，一般不适合于诊断不明或仅仅行诊断性ERCP的病例，因为后者可以借助其他非创伤性的检查手段，如CT、MRCP、EUS等来达到诊断的目的。由于预切开具有一定的盲目性和危险性，该技术应该由有丰富ERCP经验的单位和操作者实施。

（二）禁忌证

ERCP禁忌者，尤其是凝血功能异常的患者；诊断不清，或ERCP的目的性不明的病例；扁平型小乳头或位于巨大憩室内的乳头；较易并发肠穿孔等严重并发症，一般不宜行乳头预切开。初学ERCP的操作者应慎行。

三、术前准备

（一）器械准备

1.乳头切开刀，即用于括约肌切开的普通弓式刀，可改变前端的弯曲角度，用于双导丝插管及经胰管的预切开。

2.导丝，用于乳头插管的导丝是十分重要的，应选用头端柔软、顺滑的导丝，最好是有亲水材料的超滑导丝，直径在0.025～0.035in（英寸）。

3.针状刀，是由一塑料鞘管和一金属针芯组成，针尖可在鞘管的前端露出3～5mm，最好在手柄部有固定装置，可稳定控制针尖露出的长度，使用时接通高频电在乳头表面作切割，可通导丝的三腔针状刀可以减少更换器械的麻烦（图2-1A）。

4.短鼻切开刀，又称“犁状刀”，类似拉式弓形刀，一般刀丝较短，仅15～20mm，其头端的“鼻部”甚短，有助于增加刀丝与乳头部位的接触。操作时将切开刀插入乳头开口逐步向胆管方向切开（图2-1B）。

5.头端绝缘的针状刀（IT刀），是用于黏膜下剥离术（ESD）的器械，近年来有学者推荐其用于乳头预切开，从乳头开口处向上切开，深度易于掌控，更加安全。

6.高频电发生器。

（二）患者准备

同ERCP及普通括约肌切开术。

四、双导丝技术

双导丝技术又称“胰管占据技术”，是目前十分常用的插管技术，当导丝反复进入胰管时，可留置这根导丝，然后重新插入导管（切开刀）和另一根导丝，通过改变插管方向选择性插入胆管（图2-2）。这一方法的原理是通过第一根导丝将乳头位置固定并拉直胆胰管共同通道，然后调整导管及第二根导丝的角度，尽可能向左上方插管以便进入胆管。

双导丝技术的技巧是一定要在第一根导丝的左上方插入，导管（切开刀）插入开口要“浅”，但角度要“高”，操作者避免蛮力操作，尽量保持导管（切开刀）与胆管的轴向一致，此时助手轻轻插入超滑导丝，反复尝试直至导丝进入胆管。双导丝技术是非破坏性的方法，借助熟练的配合，大约60%～80%的患者可通过这项技术完成胆管的插管。由于减少了胰腺的反复显影及胰管的多次进入，该技术还有助于降低ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的风险。

双导丝技术是目前临床十分常用的技术，对于乳头开口较为松弛、乳头角度不佳且导丝多次进入胰管的病例应首先考虑尝试本方法，本方法对于位于大憩室内（旁）乳头的选择性插管也有所裨益。

五、乳头预切开术

乳头预切开术（Pre-cut sphincterotomy）是指在常规乳头插管不成功时，先切开部分乳头表面黏膜和胆道括约肌，暴露胆管开口，以达到胆管深插管目的的“破坏性”方式。可有多种方法，需根据乳头部结构的具体情况及操作者的喜好灵活采用，应以对乳头部的破坏最小及风险最低作为选择依据（表2-1）。

（一）针状刀预切开法

针状刀针尖露出3mm左右，手柄处予以固定，采用切割电流或混合电流（强度应略低于普通括约肌切开的设置）；切线在乳头背部正中，与其轴向方向一致，上起乳头隆起顶端的略下方，下至乳头开口，可采用从上向下切，也可采用从下向上切；一般由浅入深逐层切开，切缘应尽量在一条直线上，避免“犬齿交错”；切至与周围肠壁平齐水平，或见胆汁流出为止；乳头开口一般位于切口上部中央、胰管开口的上方，可用导管或导丝顺利插入（图2-3）。这是经典的预切开方法，创面略大，发生出血、穿孔及胰腺炎的风险略高，应由操作熟练的医生实施。

（二）短鼻刀切开法

将犁状刀的前端插入乳头开口，略为拉紧刀弓，用金属丝的前端逐步切开乳头开口，切开方向为11点钟方向左右为佳，逐渐由下向上切开，同时轻轻注射造影剂或试插导丝，直至胆管显影或导丝进入胆管。

（三）经胰管胆管预切开法

当导丝或切开刀反复进入胰管时，将切开刀前端及导丝少量插入胰管中，然后向胆管方向（11点钟方向左右）进行小的切开，切开胰管和胆管括约肌之间的间隔，然后拔出切开刀，调整插管方向，将导管或导丝插入胆管中。

（四）针状刀开窗法

用针状刀在乳头正中线、上中1／3处造口，深度以不超过乳头高度为宜，然后用亲水软头导丝试插胆管（图2-4）。针状刀开窗术创面小，不涉乳头开口，对于胰腺的干扰较小，其技术的关键是造口选址的准确和深度掌控的精确，造口略深会引起后腹膜穿孔。

（五）胰管支架上针状刀切开法

即先留置胰管支架，然后再用针状刀在乳头表面切开，其优点是发生穿孔及胰腺炎的风险降低，相对较为安全。

（六）IT刀预切开法

类似针状刀预切开法，采用头端绝缘的针状刀，从乳头开口开始，由下而上逐步切开，该方法的优点在于切开深度可控，不至于造成切开过深致使穿孔，也常常用于胃切除（毕Ⅱ式）患者的乳头（预）切开。

（七）乳头内假道切开法

在胆管插管困难的乳头，有时导丝会从开口进入，从乳头上方穿出，形成一条乳头内假道，此时可经导丝插入切开刀，将这一窦道切开，然后再在切口内寻找胆管开口，一般成功率较高。

六、其他方法

（一）PTC对接技术

常规插管方法均不能顺利进入胆管，患者不适宜行乳头预切开或预切开亦未成功时，还可以考虑联合经皮经肝穿刺（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）的方法完成胆管的进入，该方法适合肝胆管扩张显著、患者凝血功能正常且无大量腹水的病例。操作的方法是首先行PTC，即在B超或放射透视引导下首先穿刺肝内胆管，证实为胆管后将导丝插入，然后在透视下将导丝插入胆总管，通过乳头开口进入十二指肠腔。再在十二指肠镜下用圈套器或异物钳抓住导丝头部，逐渐从内镜钳道中拉出，最后循导丝导入器械，完成胆管的诊断与治疗（图2-5）。

（二）EUS辅助技术

近年来，随着超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）介入技术的发展，通过EUS穿刺辅助胆、胰管插管技术也应运而生，这一技术与PTC对接技术（图2-6）的原理类似，是采用线阵穿刺型超声内镜在体内穿刺胆管，根据胆管树扩张的情况不同，可在胃内穿刺左肝内胆管，也可在十二指肠穿刺胆总管，然后送入导丝，在透视下将导丝从乳头口插出，再更换十二指肠镜完成ERCP操作（图2-7）。该方法对于设备条件及操作者的技术要求较高，但患者可一期完成内镜操作，对于有丰富EUS和ERCP操作经验的医生而言，其成功率及安全性较高。

七、并发症及预防

乳头预切开术具有一定的盲目性和风险，并发症略高于普通括约肌切开术，据报道在1.96%～23.5%之间，主要包括出血、穿孔、胰腺炎和高淀粉酶血症等，严重者甚至会导致死亡。应该严格掌握操作的适应证与禁忌证，强调由操作较熟练、经验丰富的医生实施，对于条件不佳的病例不可鲁莽为之。在切开时方向要准确，一般在乳头正中方向切开，与乳头隆起部的轴线方向一致；切口要尽量“干净”，切线整齐，避免过多焦痂或血凝块，给寻找胆管开口带来困难；深度要严格掌控并由浅入深，逐层深入，切开过浅往往无法发现胆管开口，过深容易引起穿孔；切开后应仔细分辨胆管的开口，胆管开口始终位于胰管开口的上方；采用软头导丝轻柔操作，避免盲目乱插引起出血和穿孔；对于插管十分困难或多次胰管进入的患者，应尽早实施预切开，并考虑留置胰管支架，可能有助于降低并发症的风险。

八、临床评价

虽然乳头预切开技术对于操作者技术的要求较高，且具有一定的风险，但这一技术已成为整个ERCP技术体系内不可或缺的组成部分，是常规插管技术的重要补充，临床上大约有10%～15%的病例需要借助预切开技术才能完成胆管的进入和治疗的实施。对于一位操作熟练的医生，预切开术的成功率可达90%以上，部分文献报道的有关乳头预切开技术的疗效情况见表2-2。

九、小结

十二指肠乳头的选择性插管是ERCP操作过程中十分关键且具有挑战性的必经步骤，常常会遇到困难，是ERCP的难点之一。操作者应熟悉乳头区的解剖构造特点，重视插管技术的训练，提高插管的技巧和成功率。在常规方法无效时，应首先考虑双导丝技术，通过非损伤的方式完成胆管的进入。在选用预切开术这一“破坏”性的方法时，一定要严格掌握适应证，不可盲目扩大应用范围；应根据具体情况灵活选用切开的工具和方法，以最大限度降低风险为原则，循序渐进地展开；对于有丰富经验的操作者而言，乳头预切开的成功率还是较高的，需要通过精细准确的操作，达到暴露开口进入胆管的目的。此外，联合放射介入技术和内镜超声介入技术进行乳头对接插管，也是临床上可供选择的方法（图2-8）。

（胡　冰）

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