第一章 内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）新进展
自1968年内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）问世以来，ERCP已成为胆胰疾病临床诊疗的重要手段。我国ERCP技术起步于20世纪70年代，经过几代内镜工作者的不懈努力，目前已日益成熟和普及。近年来，随着内镜设备及器械的不断发展，ERCP技术取得了进一步的发展，例如经口胆管镜诊疗、经口胰管镜诊疗、胆胰管腔内超声检查（IDUS）、胆胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）功能测定、微探头共聚焦激光显微内镜（pCLE）、胆管内射频消融术（RFA）、光动力治疗（PDT）等。这些操作极大地提高了胆胰疾病的诊断水平及治疗效果，推动了消化病学和介入内镜学科的发展。
一、微探头共聚焦激光显微内镜
微探头共聚焦激光显微内镜（pCLE）是一项消化内镜诊断新技术。该技术在观察病灶表面形态学结构的同时，还能观察黏膜组织学结构，避免了传统活检对病理诊断的等待，实现了对病灶的实时“光学活检”。在对胆管狭窄的性质进行诊断时，微探头可在ERCP下经导管或在胆管镜直视下送入。近年来多项研究表明，与单纯ERCP诊断胆管狭窄性质相比，ERCP联合pCLE可显著提高诊断的灵敏度和特异度。但目前来说，鉴于其较高的成本与专业要求限制，pCLE成为临床常规检查尚有待时日。
二、经口胆管镜
经口胆管镜（peroral cholangioscopy，POC）包括子母胆管镜、SpyGlass胆管镜和直接经口胆管镜，实现了胆管疾病的可视化诊疗。2004年，奥林巴斯公司研发的电子胆管镜（PVCS）应用于临床，使子母胆管镜实现了从光学内镜到电子内镜的飞跃。2006年，波士顿科学公司研发的SpyGlass胆管镜经美国FDA批准应用于临床，并于2013年获我国CFDA批准，为胆管镜直视下内镜治疗带来了极大便利。
SpyGlass胆管镜为单人操作胆管镜，具有4个管道，包括2个直径0.6mm的冲洗管道、1个直径1.2mm的工作管道和1个直径0.9mm的光学管道。在胆管疾病的诊疗方面，SpyGlass胆管镜可用于胆管不明原因狭窄的探查加活检、胆管巨大结石联合激光碎石、直视下联合光动力及射频消融治疗胆管癌、肝内胆管辅助超选等。对不易取出的较大结石，可通过SpyGlass液电碎石术探头碎石后再将其取出。相关研究显示，这种直视下取石的残留结石发生率显著低于传统的ERCP取石术。临床上对于胆管内隆起性病变的性质很难确定，行ERCP术中刷检或活检的阳性率往往很低，在SpyGlass直视下行目标部位活检则可大大提高诊断的阳性率，对一些少见的胆管病变可作出准确的诊断。但SpyGlass胆管镜的图像质量仍有进一步提升。我们期待未来直视下胆胰管检查会成为常规，这一新技术必将引领胆胰疾病的诊疗进入新阶段。
三、胆管疾病的治疗
（一）胆管恶性狭窄的支架治疗
目前学术界对于可切除性壶腹周围癌所致胆管狭窄的术前胆管引流，尚无最佳治疗方案。已广泛应用于临床的塑料支架带来的并发症率和围术期死亡率均较高。自膨式金属支架（SEMS）原本用于胆管恶性狭窄的姑息治疗。近年来，鉴于其具有不易堵塞而易取出的优势，全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）可作为塑料支架的替代，并具有良好的临床应用前景。
（二）胆管良性狭窄的支架治疗
胆管良性狭窄多由胆管手术史、慢性胰腺炎病史等因素造成。如今，内镜治疗已成为胆管良性狭窄的一线治疗方案。近年来的多项研究表明，FCSEMS可较好解决塑料支架易堵塞的问题。然而，鉴于FCSEMS仍有一定的自发性移位率，其获得常规临床应用还有较长的路要走。
（三）胆管肿瘤的射频消融治疗（RFA）
在胆管疾病治疗领域，射频消融术是近些年发展起来的新技术，用于胆管恶性狭窄（原发性或转移性）的姑息治疗，以及支架置入术后再狭窄的治疗。目前小样本研究的初步结果表明，射频消融术可有效改善胆管恶性梗阻的狭窄程度，同时不增加并发症的发生率，并对于胰头癌所致胆管恶性狭窄患者可显著延长其生存期。不过，射频消融术的有效性与安全性还有待临床试验的进一步证明。
（四）胆管肿瘤的光动力治疗（PDT）
在射频消融术出现之前，光动力治疗一度成为胆管肿瘤姑息性治疗的首选。既往研究证实，与单纯塑料支架相比，支架联合PDT可显著延长患者生存期，并改善胆管引流情况。近年来的小样本研究表明，与PDT相比，RFA并未显著延长患者生存期。PDT在应用时也存在光敏剂费用昂贵、药物代谢时间较长、光敏反应发生率较高等局限性。
（五）胆管结石的大气囊扩张结合EST治疗（ESBD）
在治疗性ERCP适应证中，最早开展且技术发展最为成熟的是胆石症的治疗。但时至今日，胆管大结石的取石技术依然是ERCP领域的难点。近年来的研究表明，大气囊扩张结合EST具有与单纯EST相当的结石清除率，对于结石较大和取石困难的病例该方法更为便捷，而且并不增加并发症的发生率。与此同时，大气囊扩张结合EST还显著降低了机械碎石的次数和住院费用。值得注意的是，这些报道大多来自中国内地和香港，以及韩国等亚洲国家和地区，并开始引起西方的关注与认可。
四、经口胰管镜
经口胰管镜（peroral pancreatoscopy，POP）即利用超细纤维内镜通过十二指肠镜的操作孔插入胰管，直接观察胰管内的病变。作为一种直接和非侵入性的检查方法，POP在胰管狭窄性质的判断、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的诊断、慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断特别是小胰癌早期诊断等方面具有极大的参考价值。2012年欧洲的《慢性胰腺炎内镜治疗指南》建议，胰腺导管内碎石仅在体外震波碎石（ESWL）失败后考虑尝试POP。近来一项小样本的病例系列研究提示，使用SpyGlass行体内激光碎石可获得较高的碎石成功率，并且该研究无一例并发症发生。然而，胰管镜直视下碎石的有效性与安全性还待大样本研究加以明确。
五、胰腺疾病的治疗
（一）急性胰腺炎
2013年美国的《急性胰腺炎诊治指南》指出，对于合并急性胆管炎的急性胰腺炎（AP）患者，应在入院24小时内行ERCP治疗。对于缺少进行性胆管梗阻证据的胆源性AP患者，不推荐早期行ERCP治疗。2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》指出，胆源性重度AP患者发病的48～72小时内为行ERCP最佳时机，而胆源性轻度AP于住院期间均可行ERCP治疗。对于特发性AP的治疗，近来有研究表明，在胆管EST基础上行胰管EST并未提高特发性复发性AP的治疗效果。
（二）慢性胰腺炎
ERCP在慢性胰腺炎（CP）的诊疗中发挥着重要作用，主要手段包括胰管扩张、支架置入、取石、碎石和囊肿引流等，从而达到胰管减压、取石，缓解胰源性疼痛，提高生活质量的目的。首诊CP患者约50%存在胰管结石，ERCP取石是结石微创治疗的首选，包括胰管括约肌切开、气囊或网篮取石、狭窄扩张及支架置入等，可有效解除梗阻，实现胰液通畅引流。但对于体积较大的结石和复杂结石（结石嵌顿、胰管狭窄等），单纯ERCP取石往往不能成功。1987年体外冲击波碎石术（ESWL）首次应用于胰管结石的治疗，2011年上海长海医院在国内率先开展胰管结石ERCP联合ESWL治疗。目前，胰腺ESWL主要通过联合ERCP来清除胰管结石，超过95%的患者均采用ESWL联合ERCP的治疗模式，即首先通过数次ESWL治疗将结石粉碎，再经ERCP取石并清理胰管。但有研究认为胰腺ESWL术后一部分患者可自发排石。此外，ESWL联合ERCP的微创治疗策略中ERCP的时机仍有待进一步探究。
（三）胰腺癌
可切除性胰腺癌等所致胆管恶性狭窄的术前胆管引流治疗已在前文述及。然而80%的胰腺癌患者确诊时已为晚期，经ERCP置入胆管支架已成为晚期胰腺癌的姑息性治疗手段之一。对于中晚期胰腺癌，有学者通过内镜下放置鼻胆管，将后装腔内放射源置于胆总管下段对胰腺头部肿瘤进行照射，取得了较好的疗效，但存在照射剂量不够均匀的缺点。有学者通过留置鼻胰管，行主胰管腔内照射治疗胰腺癌，可使照射剂量更加均匀，并经证实安全有效。我国学者研发了一种承载放射性粒子125I的塑料支架，用于晚期胰腺癌患者的胆管引流与近距离放疗，目前正在开展Ⅱ期临床试验，有望大规模用于临床。
六、ERCP术后胰腺炎的预防
近年来，有关ERCP术后胰腺炎（PEP）预防的研究主要集中于药物与支架治疗。双氯芬酸或吲哚美辛纳肛是唯一被证实确切有效的药物疗法，并被指南推荐。一项网络meta分析表明，单纯非甾体类抗炎药（NSAIDs）纳肛对PEP的预防效果优于单纯胰管支架置入，并且药物与支架联合并未优于任何一项单独疗法。不过，这一结论尚有待进一步临床试验的检验。对于置入支架的直径与放置时间，近年来的研究很多，但尚无定论。一项meta分析显示，5F支架对高危患者PEP的预防效果优于3F。这表明，在考虑PEP预防问题时，应优先考虑支架直径而非支架类型。此外，近来一项可行性研究表明，通过乳酸林格液积极补液既不增加容量负荷，又可降低PEP发生率。
（李兆申）
参考文献
1.Moon JH, Choi HJ, Lee YN. Endoscopicretrograde cholangiopancreatography. GastrointestEndosc, 2014, 80 (3): 388-391.
2.Carr-Locke DL, Arsenescu R, Bertani H, et al. The role of confocal laser endomicroscopy in the management of patients with biliary strictures: a consensus report based on clinical evidence. Gastroenterology, 2014, 146 (5 suppl 1): S-387-388.
3.van der GaagNA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas.N Engl J Med, 2010, 362: 129-137.
4.Kaffes AJ, Liu K. Fully covered self-expandable metal stents for treatment of benign biliary strictures. Gastrointest Endosc, 2013, 78: 13-21.
5.Monga A, Gupta R, Ramchandani M, et al. Endoscopic radiofrequency ablation of cholangiocarcinoma: new palliative treatment modality (with videos). Gastrointest Endosc, 2011, 74: 935-937.
6.Ortner ME, Caca K, Berr F, et al. Successful photodynamic therapy for non-resectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology, 2003, 125: 1355-1363.
7.Teoh AY, Cheung FK, Hu B, et al. Randomized trial of endoscopic sphincterotomy with balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy alone for removal of bile duct stones. Gastroenterology, 2013, 144 (2): 341-345.
8.Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy, 2012, 44: 784-800.
9.Coté GA, Imperiale TF, Schmidt SE, et al. Similar efficacies of biliary, with or without pancreatic, sphincterotomy in treatment of idiopathic recurrent acute pancreatitis. Gastroenterology, 2012, 143 (6): 1502-1509.
10.Johung K, Saif MW, Chang BW. Treatment of locally advanced pancreatic cancer: the role of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2012, 82 (2): 508-518.
11.Devière J, Nageshwar Reddy D, Püspök A, et al. Successful management of benign biliary strictures with fully covered self-expanding metal stents. Gastroenterology, 2014, 147 (2): 385-395.