第二节 鼻 咽 癌
一、疾病概述
鼻咽癌是指发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤，多见于鼻咽顶后壁和咽隐窝等处。因广东地区是全国乃至全世界鼻咽癌发病率最高地区，故又称为“广东癌”。同时，鼻咽癌也是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，在耳鼻咽喉恶性肿瘤中占首位。
鼻咽癌的具体发病机制还不是很清楚，但现代研究表明，遗传因素、EB病毒感染、环境与饮食等因素与鼻咽癌的发生密切相关。近年来，分子遗传学研究发现鼻咽癌细胞会出现特定染色体区的杂合性缺失，提示可能为鼻咽癌相关因素。
鼻咽癌的临床表现包括原发癌和周围侵及症状。原发癌症状主要有鼻出血、回吸鼻涕带血、耳鸣、听力下降及头痛等。周围侵及症状根据具体侵及部位不同分为眼部症状、脑神经损害症状、颈部及远处转移症状等。眼部症状包括视力障碍、视野缺损、复视等。颈部及远处转移症状主要包括颈部淋巴结肿大或颈部包块以及远处转移部位相应症状，相当一部分患者因颈部淋巴结肿大或颈部包块而行电子鼻咽镜检查发现。晚期鼻咽癌患者还会出现典型的恶病质症状。
临床上，鼻咽癌主要通过电子或纤维鼻咽镜下活检确诊。随着影像学的飞速发展，鼻咽部CT、MRI、PET检查在鼻咽癌早期发现和诊断中起到重要作用。同时，PET－CT广泛应用于早期及隐匿性恶性肿瘤的诊断，也为鼻咽癌的发现与诊断提供帮助。颈淋巴结摘除活检或颈淋巴结细胞学穿刺涂片检查也是早期发现鼻咽癌的重要检查方法。EB病毒壳抗原－IgA抗体（VCA－IgA）在鼻咽癌患者血清中显著升高，故可以作为鼻咽癌的筛选手段。鼻咽癌临床症状较多，需与以下疾病相鉴别：
单纯鼻咽炎大多出现鼻出血、回吸鼻涕带血，耳鸣、听力下降等，出现头痛症状的情况很少，且无周围侵及症状。
鼻咽镜下可见囊肿样新生物，表面光滑，周围无侵犯。
患者大都有肺结核病史，且出现低热，盗汗、消瘦等结核典型症状，PPD试验强阳性。鼻部见溃疡、水肿、颜色较淡，可伴有颈淋巴结结核。颈淋巴结穿刺抗酸染色可找到结核杆菌。
鼻咽纤维血管瘤、咽旁间隙肿瘤、颈部及颅内肿瘤等。其中鼻咽纤维血管瘤是青少年最常见的良性肿瘤，易出现大量鼻出血，且无周围侵及症状。
腺样体肥大多见于儿童，且偶有鼻出血、回吸鼻涕带血，多无头痛及周围侵及症状。
由于绝大多数鼻咽癌为低分化鳞癌，对放射线敏感，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内，因此放射治疗是鼻咽癌最有效、首选的治疗方法。但目前对鼻咽癌的治疗，比较推崇的是以放疗为基础，化疗、免疫治疗、手术及中医治疗相结合的综合治疗手段。目前，三维适形调强放疗逐渐受到放疗医师及患者的青睐，同时随着单克隆抗体在恶性肿瘤中的应用，靶向药物也逐渐成为继化疗后鼻咽癌的又一重要辅助治疗方式，而免疫治疗和中医治疗仍然在进一步的探索中。
二、检验诊断
鼻咽癌的检验指标包括：血清肿瘤标志物检查；基因诊断技术的应用；组织细胞学检查等。
EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV），又称人类疱疹病毒［human herpesvirus 4（HHV－4）］。1964年由Epstein和Barr在研究burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞过程中发现，主要感染人类口咽部的B淋巴细胞和上皮细胞。在我国南方鼻咽癌患者群中大多检测到有EB病毒基因组存在。目前认为，该病毒的感染是鼻咽癌的病因之一。EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：衣壳抗原（viralcapsid antigen，VCA）；早期抗原（early antigen，EA）；核心抗原（nuclear antigen，EBNA）；淋巴细胞决定的膜抗原（lymphocyte determinant membrane antigen，LYDMA）和膜抗原（membrane antigen，MA）。感染EB病毒，可增加患鼻咽癌的风险。其中，在鼻咽癌的诊断中，目前已经开展的EB病毒的血清学检测指标主要有：EB病毒壳抗原抗体A（IgA/VCA），EB病毒的早期抗原抗体IgA/EA，EB病毒核抗原抗体（IgA/NA）和EB病毒特异性DNA酶的单抗（EDAb）。
EB病毒壳抗原（EB virus capsid antigen，EBVCA）是EB病毒增殖后期合成的结构蛋白，存在于被EB病毒感染的细胞胞质和细胞核内。VCA与病毒DNA组成核衣壳，最后在核出芽时获得包膜装配完成完整的病毒体。有研究发现鼻咽癌患者血清中VCA－IgA抗体阳性率达90%以上，几何平均滴度为43.47。
酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫酶法（IE）。
ELISA法：以抗体浓度≤10U/ml为阴性；以抗体浓度＞10U/ml为阳性。IE法：＜110为阴性，≥110为阳性。
这对鼻咽部原发病灶不明显或活检阴性者具有诊断价值。对有颈部淋巴结转移、颅神经损害和颅底骨折病例亦具有鉴别诊断意义。血清VCA－IgA的几何平均滴度随鼻咽癌病情进展如淋巴结增大或范围扩大而递增。经放疗的鼻咽癌患者血清VCA－IgA滴度随疗程而逐渐下降，甚至可达正常水平。肿瘤复发或转移时可再次上升。血清EBVCAIgA滴度可作为晚期鼻咽癌发展的观察指标。
检测血清EB病毒壳抗原抗体A，在鼻咽癌筛查和早期临床诊断中发挥了重要作用。但通过检测VCA－IgA存在不足之处：检测结果存在主观性，缺乏稳定性。而且由于鼻咽癌患者的个体差异，临床上单次应用ELISA法检测血清中VCA－IgA浓度，只能协助筛查和诊断鼻咽癌及在判断临床早晚分期上有一定作用，对判断有无淋巴结及远处转移意义不大。若要对疗效和预后评价需进行动态追踪检测。
EBV早期抗原（EB virus early antigen，EBV EA）在EB病毒增殖开始时产生，是病毒增埴早期诱导的非结构蛋白，分为EA/R、EA/D。EA/D具有EBV特异的DNA多聚酶活性。EA的出现是EBV增殖活跃的标志。有学者对中国人群大规模调查，发现抗EA－IgA效价的上升，极大地增加了患鼻咽癌的危险性，为该肿瘤的早期诊断提供了重要依据。
酶联免疫吸附法（ELISA）和免疫酶法（IE）。
尚无文献报道。
其有助于鼻咽癌的早期临床诊断，该指标的阳性，提示应尽早或定期通过电子鼻咽喉镜检查患者鼻咽部，以期做到鼻咽癌的早发现、早诊断和早治疗。
检测血清EB早期抗原抗体A，在鼻咽癌筛查和早期临床诊断中发挥了重要作用。但同样存在检测结果的主观性及不稳定性等问题。
EBNA是EB病毒潜伏期的抗原，是病毒潜伏感染必需的蛋白，在病毒的细胞转化和维持状态中起重要作用。有研究发现，其抗体EBNA－IgA对鼻咽癌诊断的灵敏度和特异度可以达到85%和86%。
酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫酶法（IE）。
尚无文献报道。
其有助于鼻咽癌的早期临床诊断，同EBVEA－IgA、EBVEA－IgA的联合应用，综合辅助鼻咽癌的早发现、早诊断、早治疗。
检测方法简便，但同样存在检测结果的主观性及不稳定性等问题，只能作为鼻咽癌诊断的参考指标。
EB病毒特异性DNA酶是EB病毒早期抗原成分之一，也是该病毒复制的关键酶。研究发现，该酶在鼻咽癌患者组织中，其阳性表达率可以高达80%以上。该酶抗体的检测，不仅有助于鼻咽癌的早期诊断，也可用于鼻咽癌预后的评估。
酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫酶法（IE）。
尚无文献报道。
其有助于鼻咽癌的早期临床诊断及预后评估。
检测方法简便，但同样存在检测结果的主观性，血清中非特异性DNA酶对结果判定的影响及结果不稳定性等问题。
以上各项指标，其中EB病毒壳抗原抗体A（IgA/VCA）检测是常规的筛选项目；EB病毒的IgA/EA抗体比IgA/VCA抗体对鼻咽癌的诊断更具有特异性；EB病毒特异性DNA酶的单抗（EDAb）可以实现早期筛检鼻咽癌。IgA/EA、IgA/VCA、IgA/NA及EDAb四项中任何一项或一项以上指标阳性，或其中一项持续升高者均应视为高危人群，建议及早行电子鼻咽镜检查，必要时活检。几个指标的综合应用，可以减少鼻咽癌的漏诊率。
近年来，血清唾液酸（SA）检测方法因快速、简便、敏感性高而被临床用于NPC早期检测及临床常规检查。血清唾液酸是细胞膜糖蛋白的重要组成部分，研究发现，其与细胞恶变、癌转移、浸润及肿瘤抗原性密切相关。SA可作为广谱的肿瘤标志物，同其他标志物结合，用于提高肿瘤诊断的灵敏性和特异性。有文献报道，SA同EBVCA－IgA的联合检测，可明显提高鼻咽癌的阳性检出率。甚至有研究发现，SA有可能成为鼻咽癌病情变化的动态监测指标。
还有一些新发展的检测项目，如潜伏蛋白（LMP－1）、EB编码的胸苷激酶和端粒酶，以及应用分子生物学技术检测患者血清中EB病毒DNA拷贝数等，但仍处于探索阶段，未广泛应用于临床。这些指标都有助于确定EB病毒的感染情况和病毒活动情况，判断病情，协助诊断。
在肿瘤患者中约30%伴有慢性贫血，涕中带血是鼻咽癌患者常见的临床表现，所以病程长的患者可出现贫血症状。研究显示，血红蛋白浓度与鼻咽癌的放疗效果密切相关，理论上贫血状态会加重肿瘤细胞的乏氧状态，导致其对射线的敏感性下降，有研究显示放疗前血红蛋白浓度低于110g/L者5年生存率为43%，而无贫血者可达69%，因此贫血也是影响预后的重要因素之一。
已有文献报道，血小板与肿瘤的侵袭和转移有关，癌症患者尤其晚期癌症患者血小板增多与其不良预后有关。研究显示各期鼻咽癌患者血小板总数较正常人群明显增多，且晚期患者血小板水平高于早期。血小板水平升高，血液黏度增加，利于肿瘤的转移。因此，检测血小板数量对了解鼻咽癌预后有一定临床意义。
鼻咽癌患者治疗前及治疗过程中可出现鼻咽部坏死感染，此时可有白细胞升高等感染表现。
速率散射免疫比浊法。
血清0.15～0.36g/L。
研究显示，恶性肿瘤患者血清PA水平低于良性肿瘤及健康人群，这可能与肿瘤细胞生长过程中消耗机体大量营养物质，以及肿瘤引起机体疼痛影响患者进食，从而导致合成PA的营养物质缺乏所致。PA因半衰期短和色氨酸含量高而被认为是检测营养状况的灵敏指标，其在恶性肿瘤诊断及预后中也具有重要价值。
麦胚凝集素法。
血清0～100U/L。
鼻咽癌远处转移发生率高，远处转移中以骨转移最为常见。早期诊断骨转移灶对鼻咽癌的分期和治疗方案选择等均有重要价值。研究显示，骨转移患者血清B－ALP水平较正常人升高，且骨转移程度越重，血清中B－ALP水平越高，联合全身骨显像可更好的诊断单发或可疑骨转移病例。
离子选择性电极比较法。
血Na＋：135～145mmol/L；血K＋：3.8～5.5mmol/L；血Cl－：98～108mmol/L；血Ca2＋：0.80～1.10mmol/L。
晚期鼻咽癌患者可伴有远处转移，以骨、肺、肝为主，从而出现相应的临床症状。患者可因肿瘤消耗、食欲缺乏及治疗后反应而出现低钾、低钠等电解质紊乱，从而引起疲乏、恶心、心悸、低血压等一系列症状。早期发现电解质紊乱并及时纠正，可延缓病情进展，为疾病的治疗创造良好的条件。
是细胞角蛋白19的片段，对于鳞癌、腺癌和大细胞癌有较高的诊断价值。Cyfra21－1可用于评估鼻咽癌的预后和监测转移。
是位于细胞膜上的一类分化抗原的总称，在免疫应答的识别、活化及效应阶段发挥重要作用。有资料显示CD80、CD8、CD138等CD分子的表达与鼻咽癌的预后密切相关，有可能成为评价其预后和疗效的标志物。
骨桥蛋白是一种磷酸化糖蛋白，它能作用于肿瘤转移的多个环节，促进细胞黏附、浸润，促进血管生成和抑制凋亡。OPN有望成为一种监测鼻咽癌发病和转移的标志物而应用于临床。
此外，一些酶类，如乳酸脱氢酶、基质金属蛋白酶、端粒酶等与鼻咽癌的相关性也在积极地探索之中，有可能从中发现一些有价值的标志物。
是迄今研究最深入的凋亡调控基因之一。Bcl－2基因是原癌基因，主要抑制细胞凋亡和延长细胞寿命，其高表达与特异性的t（14；18）（q24；q21）染色体易位有关；Bax基因是抑癌基因，主要促进细胞凋亡。两者通过互相拮抗/独立作用来调节细胞凋亡。
实时聚合酶链反应RT－PCR（real－time Polymerase Chain Reaction）。
正常不表达或低表达。
Bcl－2、Bax基因蛋白表达的阳性率与鼻咽癌（NPC）的发病率呈正相关，与NPC患者性别、年龄、临床分期、淋巴结转移以及对放疗的敏感性无相关性，但两者比值与鼻咽癌对放疗的敏感性相关，Bax/Bcl－2比例＞1的鼻咽癌对放疗敏感性较高。
LMP－1基因是众多EB病毒基因中已证实的癌基因之一，是一种转化蛋白，在细胞的信号转导及细胞骨架形成过程中具有重要作用。LMP－1通过活化NF－κB下调P16促进细胞生长，抑制细胞凋亡；促进B淋巴细胞和上皮细胞增殖；抑制肿瘤细胞分化，促进肿瘤细胞的转移和逃避宿主的免疫反应。一旦LMP－1基因受到抑制，细胞周期在G0/G1期受阻。
实时聚合酶链反应RT－PCR。
正常不表达或低表达。
LMP－1作为NPC的检测指标，灵敏度为91.7%，特异性为95.6%。
是一种癌基因，编码由604个氨基酸组成的多肽，为诱导性表达。静息时不表达，在大多正常组织中难以发现，只在受刺激因子如细胞因子、生长因子、促癌剂、癌基因产物等刺激时迅速合成。COX－2基因促进肿瘤新生血管形成，调节机体免疫功能，增加肿瘤细胞的侵袭及转移能力。
实时聚合酶链反应RT－PCR。
正常不表达或低表达。
COX－2基因在鼻咽癌中高表达，而且表达高低与鼻咽癌的临床分期正相关，与颈部淋巴结转移有关。
是一种抑癌基因。野生型P53（WT P53）是一种与细胞分裂周期有关的核磷酸化蛋白，可以通过对G1或G2/M期校正点的监测参与转录激活，也可以通过启动细胞凋亡过程发挥抑癌作用。一旦p53基因发生突变，P53蛋白失活，细胞分裂失去节制，易发生癌变。
实时聚合酶链反应RT－PCR。
正常表达野生型P53基因。
p53基因蛋白的阳性表达与鼻咽鳞癌颈部淋巴结转移有关，而与患者年龄、性别、临床分期及临床近期疗效无关。
是一种抑癌基因，抑制肿瘤转移。nm23－H1基因除了具有抑制肿瘤转移作用外，还参与正常细胞的增殖、发育和分化。
实时聚合酶链反应RT－PCR。
正常阳性表达。
NPC组织中nm23－H1蛋白阳性表达率为47%左右，NPC分期高、生存率低、淋巴结及远处转移发生早与nm23－H1蛋白低表达有密切关系。nm23－H1阴性表达与NPC早发转移有关。
是一种抑癌基因，编码蛋白是细胞周期蛋白依赖性激酶CDK4的主要抑制因子，使细胞阻滞于G1期。一旦p16失活，细胞G1期缩短，提前进入S期，细胞生长加速，最终导致癌变的发生。
实时聚合酶链反应RT－PCR。
正常表达野生型p16基因。
p16基因的失活在人类多种肿瘤中广泛存在，包括神经胶质瘤、黑色素瘤、头颈部肿瘤、胃癌、鼻咽癌等。在鼻咽非角化性癌的发生发展中，p16基因失活起重要作用；P16蛋白表达与患者5年生存率及远处转移有一定相关性，而与局部组织侵犯无明显相关性。
鼻咽癌目前的病理分型尚无国际公认的统一方案，但基本分类为鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌等。各型的病理表现如下：
鼻咽鳞状细胞癌是原发于鼻咽的恶性鳞状上皮肿瘤，分为高分化、中分化和低分化鳞癌，其中低分化鳞癌多见。组织学表现为：镜下可见鳞状分化的特征，即角化珠；细胞内和细胞外的角化；细胞间桥；癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮，细胞并不呈合体细胞样。
多来自黏膜的柱状上皮，按其分化程度的高低分为高分化、中分化和低分化腺癌，其中高分化腺癌极少见。组织学表现为：镜下可见癌组织有一定分化程度的腺样结构。
大部分癌细胞核呈空泡状改变的鼻咽癌称为泡状核细胞癌，其组织学特点为镜下75%以上的癌细胞核呈空泡状，其余不到25%的癌细胞可以是低分化鳞癌细胞或未分化癌细胞。
恶性程度高，组织学特点为镜下可见癌细胞分布较弥散，常与间质相混杂。细胞中等大小或偏小，短梭形、椭圆形或不规则形，脑浆少，略嗜碱性。核染色质增加，颗粒状或块状，有时可见核仁。
鼻咽癌目前的诊断是根据鼻咽镜和组织活检病理学检查，但这些方法具有一定的创伤性，在对广大人群进行筛查时会受到一定的限制。传统的单项血清EB病毒相关抗体检测虽然具有微创、简便的优点，但存在灵敏度或特异性低等不足。因此，如何寻找更有价值的鼻咽癌标志物，如何将现有标志物以最佳组合应用于临床，以及如何推广应用新方法和检测技术一直是鼻咽癌标志物研究的主要方向。
EB病毒DNA检测以及血清EB病毒抗体联合检测是发现的新一代标志物，大大提高了鼻咽癌相关检测的灵敏度和特异性，故其作为一种简便、快捷的检查方法有望尽快应用于鼻咽癌的早期筛查及疗效监测方面。在检测技术方面，基因组学研究技术和蛋白质组学研究技术对发现鼻咽癌特异性标志物及其应用提供强有力的技术支持。