黎炳南教授治疗顽固性哮喘经验

顽固性哮喘，指哮喘发作频繁，或发作持续，选用中西药难以缓解者。传统治疗方法，是以“发时治肺”，治标攻邪为主，临床分寒性、热性哮喘为治。黎炳南教授研究、治疗哮喘多年，认为顽固性哮喘病机复杂，沿用常法往往难以奏效。故其常据患者之病理特点，灵活变通施用多种治法，取得良效。兹以跟师所见，简介其治法数则。

一、温下清上

据黎老观察，患者出现上热下寒者不少，而单纯之实热证则不多。若见痰黄、咽红、或唇舌偏红、苔黄等症，未可遽下“实热”之定论。四诊详审，常可发现部分患者有脾肾虚的表现，如面色苍白、自汗、肢冷、尿频、便溏、脉细无力，甚至张口抬肩、气短不续等肾虚不纳、气不归根之症。本病多起于感寒饮冷，夜寒阴盛时症状益甚，过用清凉则病反增剧。上热，多为局部之兼症，而非哮喘发作的主要病因。下寒，才是病发之主因。辨证时须注意，唇舌暗红色深，为气郁血瘀之证，但易误作热证；喘作时，不论寒热虚实，其脉必数，不能单凭此作热证之据。黎老的经验，哮喘切忌过用苦寒，若忽视下寒而把上热作为主因，甚至把假热误作真热治疗，必然加重病情。下寒上热者，治以温下清上法。可选补骨脂、巴戟天、紫河车、肉桂、当归、白术以温补脾肾；选用蚤休、毛冬青、黄芩、射干等以清上热。一寒一热，各有归经，自能温下清上，各行其功。曾治苏某，男，10岁，因受凉后哮喘复发1周，难以平卧，痰稠而黄白相间，怯寒，多汗。察其面色苍白，四肢不温，咽红、喉核中度肿大，舌淡、苔白厚，脉细数。本证以阳虚感寒为主；咽喉红肿等上热症状为兼症。治用麻黄9g、细辛4g、苏子8g、鹅管石15g宣肺化痰定喘；补骨脂10g、白术8g、当归8g、五味子6g、炙甘草8g温补脾肾；佐毛冬青15g、射干8g、蚤休10g清热利咽。3剂后哮喘大减，咽喉红肿减轻。乃守上方，麻黄减为7g，继进3剂而喘止。

二、祛瘀通络

肺朝百脉，主一身之气。顽固性哮喘患者肺病既深，气郁则血脉不畅，甚者可致心血瘀阻。施治时，应预见病理之发展，先行截断其演变过程，在宣肺降气的同时，早用重用祛瘀通络之品。如毛冬青有去瘀通络而兼清肺之功，宜于夹热者；当归具活血补血且“主咳逆上气”（《神农本草经》）之特性，用于阴血不足者；桃仁、丹参活血祛瘀力宏，适于瘀证明显者。此外，黎老亦常选用地龙、全蝎、僵蚕等虫类，以搜络行瘀、祛风解痉。气血相从，血和则气顺，脉络畅通，有利于气机之恢复，加速疾病向愈。若待瘀证外现才予处治，则气滞血瘀互为因果，治疗十分棘手。黎老曾指导研究生检测17例哮喘发作患者，发现其均有微循环障碍。在方药中加用活血通络药物治疗1周后，患者哮喘症状明显缓解，复查甲皱微循环，均见毛细血管管径扩大，血流瘀滞现象消失（检查数字经u检验有显著意义）。患者丁某，女，12岁。患哮喘反复发作6年，屡经中西药治疗未能痊愈。本次发作已持续1周，夜间为甚，经急诊静滴地塞米松及使用喘乐宁喷剂后可暂缓解，停用激素则复发如故，以致无法正常上学。乃弃用西药转求中医治疗。现症气息喘促，隔座可闻哮鸣，痰稠白难咯，声音低怯而断续，自诉胸闷心悸，不欲平卧，察其面色晦暗，唇周略紫，手足冰凉，舌暗红，苔白腻，脉细数，此乃肺气郁闭，肾虚不纳，痰瘀互结之证。治以宣肺定喘，温肾纳气，化痰祛瘀为法。拟方：炙麻黄、苏子各10g，法夏、丹参、北杏各12g，当归7g，细辛4g，补骨脂10g，五指毛桃根20g，鹅管石15g，五味子6g，炙甘草8g。2剂，复煎，温分三服。2天后复诊，哮喘略减，手足微温，而唇舌紫暗依然。思其病情深痼，瘀凝经脉，肺气难以宣通，乃守原方，重用当归至10g，丹参20g，加全蝎5g以通络逐瘀。再进3剂后，患儿哮喘基本平息，面有血色，已能正常上学。

三、攻补兼施

久喘多有正气不足。脾虚者痰浊易生，肺虚者卫外不固，故屡为外邪所袭，触动伏痰而引发哮喘。若专于治标攻邪，则痰浊随去随生，如正气内馁，更无力逐邪外出，病多缠绵或虽暂愈而时时复发。此为哮喘顽固难愈之癥结所在。对肺脾气虚者，黎老常加党参、白术、五指毛桃根等健脾以绝生痰之源，补肺以固表御外。阴虚者，加人参叶、麦冬、沙参等以养阴生津。肾虚不纳气者，选加补骨脂、肉桂、鹅管石等补肾纳气。运用得宜，正旺而邪却，可无留邪之虞。如患儿李某，女，5岁。哮喘发作8天未愈。初起发热气喘，经服中、西药物，热退而喘作益甚。现症喘咳鼻煽，痰鸣辘辘，流涕，多汗，纳呆便溏，面色苍白，唇舌俱淡，苔白滑，脉细无力。证属肺脾气虚、痰浊内壅。乃投六君子汤合三拗汤以健脾化痰、宣肺平喘，佐用五味子、龙骨敛肺止汗，配用当归养血活血，全方攻补兼施，散中有收，气血同调。药进3剂，喘咳减半，痰鸣不甚。原方略作加减，继服4剂而愈。

四、疏肝通腑

哮喘病发在肺，而其因则非独在肺。肺主一身之气，与人体各部息息相关，其他脏腑气机失调，均可影响肺气之宣降。除前述注重调理脾肾外，黎老尚注意疏理肝气与降气通腑。

顽喘患者往往精神苦闷，导致肝气郁结，反侮于肺，又可加重病情。如治陈某，女，35岁，其反复哮喘4年，病情危笃，住院期间屡感悲观绝望，月事已3月不行。黎老认为，肝郁、闭经，均不利于肺气肃降之恢复。乃在查房时对患者亲切安慰开解，处方以宣肺定喘为基础，配用柴胡、白芍、香附、桃仁疏肝解郁、行气通经。药进3剂，即见月事来潮，哮喘亦渐减轻。患者信心大增，始能积极配合治疗。

肺与大肠相表里，气机相通。气逆而喘者，每致腹胀便秘。腑气不通，又令肺气不降。对此，黎老常用枳实、厚朴、胖大海降气通腑；夹热者，酌加大黄，用量以大便畅通为度。对缓解顽固性哮喘不无裨益。

五、益气升阳

哮喘者肺气逆上，一般慎用升提之品。用之不当，每见哮喘加剧。黎老认为，若患者气喘不甚、但绵绵不已，且伴脾虚气陷见症，如气怯声低，动辄出汗，腹泻便溏，或尿频遗尿，面色苍白，舌淡苔白，脉弱无力者，可用益气升阳与降气定喘并进之法。人参、黄芪益气升阳，能健旺脾胃之气而上充于肺，肺气旺则有助于其肃降功能之恢复，故与宣肺气之品合用，有相辅相成之效。曾治一男孩8岁，其喘作2周，屡治不愈。现症喘咳痰多，尚可平卧，气怯声低，渴而不欲多饮，尿频清长，饭后动辄如厕，舌苔花剥，脉细无力。此为肺气不宣，脾气欲陷之证。阅前医之方虽用三拗汤合六君子汤之类，但病情好转不明显，可能仅用少量党参、白术、不能速扶中气以上充于肺。乃治以宣肺定喘，补气升阳为法，以麻黄8g，苏子、法夏、北杏各10g，陈皮5g以降气平喘，配黄芪15g、人参须5g（另炖）、升麻6g以补气升阳。药进4剂，复诊时哮喘已止，痰亦不多，尿频减少，已无饭后欲便之感，舌苔薄白，未见花剥。药中病机，乃守上方，麻黄减至5g，加麦冬10g，再进4剂以巩固疗效。

六、顽症药量

一般情况下，哮喘患者多为本虚标实，用药宜及病则已。但顽喘者病情深痼，邪正相持不下，黎老主张在病机关键处重兵击之，且兼以扶正，可获捷效。若以“轻清”自囿，则药力不济，迁延时日，正气更伤。如用细辛，古有“细辛不过钱”之说，黎老指出，此为用于散剂之限量，若作汤剂，可投6~8g（小儿1~4g），对顽喘者有较好之散寒化饮效果，而未见有明显的不良反应。麻黄，小儿一般常用量为1.5~4.5g。按黎老经验，此量治3岁小儿尚嫌不足，遑论年长儿童。治顽喘幼儿，其量宜用4~6g，学龄前儿童用6~8g，学龄期儿童8~10g，疗效较为可靠。但见效则应减量。桂枝温通经脉，效用卓著，黎老常重用于寒性顽喘者。小儿用8~12g，年长儿可投15g以上，成人常需15~30g。如治某14岁男孩，其喘而痰白，恶寒喜暖，面白肢冷，脉浮而紧，证属感寒作喘。初拟小青龙汤加减，用桂枝15g。进药3剂，症稍减而未见显效。虑其寒凝经脉，桂枝量轻难以为功，乃加量至30g，余药不变，续进2剂，患儿自觉全身温暖，喘咳大减。寒邪渐去，乃守上方为治，桂枝改用15g，再服3剂而喘止。

（本文原刊于《新中医》1994年第12期）（黎世明）