黎炳南教授论治小儿哮喘

哮喘一证，以发作性之喘促哮鸣、呼气延长为主要特征。本证主要指支气管哮喘，亦包括部分反复发作的喘息性支气管炎等。支气管哮喘，是儿科常见的呼吸道变态反应性疾病，目前由于经济的迅速发展，人类所面临的变应原的种类和数量也不断增加，变态反应性疾病的发病率不断增长。在变态反应性疾病中，支气管哮喘占的比重较大，其发病率和病死率呈世界性上升趋势。目前在我国的发病率为1%左右，南方明显高于北方，接近2%。从世界范围来看，经济越发达，其发病率越高（如香港，已达5%）。可以预见，随着我国经济建设的高速发展，其发病率尚会进一步增高。从1993年底揭晓的“全国95万儿童哮喘患病情况调查”的结果来看，以1~6岁发病率较高，3岁以内发病的占84.8%。因而控制支气管哮喘应重视儿童的防治工作，特别要从婴幼儿开始。

鉴于支气管哮喘对人类健康的危害，联合国卫生组织已将其列为重点防治的疾病之一。“支气管哮喘早期诊治的研究”，被列为“九五”国家医学科技攻关项目。目前，现代医学对控制本病发作颇有捷效，但其副作用亦十分明显，且对根治尚无十分肯定的方法。

祖国医学对哮喘证之治疗，多以“发时治标，平时治本”、“发时治肺，平时治肾”为大法，对于急性发作期患者，一般分为“冷哮”、“热哮”而治。临床控制发作效果尚欠理想。是故前贤有“此为宿疾，不可除也”之叹。

黎炳南教授研究、治疗本证数十年，曾主持哮喘专科门诊多年，对其复杂的病因病理有独到的见解，乃大胆打破传统治疗方法，采用三脏（肺、脾、肾）同治、气血同调、攻补兼施、寒热并用、收散并行等诸法并施，综合调治，不但能较快控制哮喘发作，且经缓解期的调治，能令其减少发作，症状减轻，乃致断根获愈。此项研究列入黎老带教研究生的课题及广东省中医药管理局资助的科研课题，经多项科学实验，使其有效性及作用机制逐步得到阐明。1992年，黎老根据多年的经验，与科研单位合作研制成功“哮喘电子计算机专家诊疗系统”，使其丰富的临床经验得到进一步推广应用，此项成果已由广州市科委鉴定通过。

下面着重介绍黎老对本证发病机制的独特见解，以及治疗方法特点和专用方剂的特色与应用。

一、病机复杂，寒热虚实互见

对于哮喘的发病机制，黎老认为；本证发病之根，在于素有胶固之痰内伏，一旦为外邪所触发，则痰随气升，壅阻气道，痰气相搏，肺气郁闭，于是喘促痰鸣，发为哮喘之证。内伏之痰，非生于肺，而当责之于脾。脾主运化，失于健运则聚湿生痰，内伏于膈，酿成病根。肾虚不能主水，亦可积湿成痰；若失于摄纳，则气不归根而加重病情。肺卫不固，易为外邪所犯，此即本证时时触发之因。久病不愈，则其虚益甚。无论因虚而病，或因病而虚，总不离正气虚弱。因此，哮喘发病的关键是，正气不足为病之本，宿痰内伏为病之根，外邪为诱发之因，气闭喘鸣为病之标。

对于正虚、痰伏为病机之关键，古今看法大致相近。而对将病证性质分为寒、热两类，临证分热哮、冷哮而治的传统观点，黎老则有自己独特的见解。其认为，从整体上、本质上来看，哮喘的性质是寒，而少有单纯的热证。其根据如下：

由发病季节观之，大多数病人发作最频是在春秋季节，特别是寒风乍起、气温骤降之际。

从昼夜发作时间看，患者多在阴寒最盛的深夜病情最重，至日出阳盛，则病情可自然减轻甚至消失。

从患者对寒、热的反应看，多数患者喘作时恶风寒而喜衣被，每因进食寒凉生冷之物而加重病情，甚至因饮冷水或萝卜汤之类而诱发哮喘。医者用药不当、苦寒过甚，而致病情加剧的病例，屡见不鲜。相反，患者对“热”的反应大多良好。保暖、饮热水、或用姜片擦背等，病人多感较为舒适。临床甚至可以观察到，某些患者兼患风热感冒或乳蛾而致发热时，哮喘不但没有加重，反而有所减轻。而一旦汗出热退，哮喘反而加重。

以上所述，揭示了与哮喘发作直接相关的实质性因素。不可否认，患者亦可有“热”的表现，但要作具体分析，万勿被假象所迷惑。比如，有些患者看上去似有“热”的表现，如唇舌偏红、咽红、脉数等。这里有两种情况。一是假热：因喘逆气闭、脉络瘀阻而致唇舌暗红色深，最易被误为热证之“红”；咳频时咽喉为逆气冲击，可见色略偏红，但不能就此断定为纯热证；喘作时，不论寒热虚实，其脉必数，故数脉不能作为“热”的依据。此类假热，宜当详辨。第二种情况，可能患者确实有“热”，但往往只是“兼热”，即寒热兼夹中的“热”。审其症，辨其因，仍然可以发现其寒的本质。比如，患者常因感寒饮冷而发病；夜寒阴盛时症状益甚；过用苦寒，病反增剧，等等。因此，一般来说，哮喘的本质仍以寒为主。小儿易寒易热，寒热常同时兼夹出现，不宜把某些局部的热象作为哮喘发作的主因。实质上，“寒”才是导致哮喘发作的主因。临床上，哮喘发作以寒性哮喘及寒热兼夹者最为多见，而少有纯热无寒、能纯用清热剂治愈的病例。故此，把哮喘分为热哮、冷哮而治，并不能体现该病本身的发病规律及治疗规律。

二、法重温、补，擅用诸法并行

本证病机复杂，变化多端。施治之要，黎老主张从本证的复杂性出发，既要突出重点，又要全面兼顾。其重点，在于抓住正虚、寒凝的本质。而对错综复杂的变化，则要全面兼顾，以“间者并行”（《素问·标本病传论》）为指导，灵活运用三脏同治、攻补兼顾、寒热并用、气血同调、收散并行诸法。

概言之，在散邪、化痰、平喘的基础上，特别注重补虚、散寒，擅用三脏同治、攻补兼施、寒热并用、气血同调、收散并行等诸法，是黎老治疗哮喘的重要特色。

（一）三脏同治

本证与肺、脾、肾三脏关系最为密切，不管发作期或缓解期，均应着眼调治此三脏。治法可以六字为要诀，即“理肺、补肾、扶脾”。前人有“发时治肺，平时治肾”之说，以此言其治疗之重点则可，若囿于此论，则难免有失偏颇。

证发之时，病位在肺，邪气外犯，肺卫首当其冲，故治以宣肺散邪为先，此其一；伏痰触发，痰阻气闭，此时以化痰定喘为急为要，此其二；久病肺气虚耗，卫外不固，故益肺补气，宜当注重，此其三。

肾主纳气，为元气之根。本证多发于肾气未充之稚童，亦可自愈于肾气充盛之“青春期”，故肾与本证实有重要关系。肾为先天之本，为五脏六腑之根，补肾可改善各脏腑之功能，减少罹患疾病。不发之时投以补肾之品，不但可以巩固疗效，尚可减少发作，直至获得痊愈。即使在发作时，只要有肾虚而气不归根之象，亦应投补肾纳气之品，有些屡治不愈者，每可因此而获良效。

但小儿肾虚之象，临证每易被忽视。此乃因幼儿多无腰酸耳鸣之诉，更无精室胞宫之变，虚象每被标证所掩盖。辨证当据小儿之特点，审其先天禀赋之强弱，发病之久暂，观其神色形态，参合指纹脉象，方能不至于漏诊。凡早产羸弱，久病不愈，神萎面，发稀齿迟，目眶黯黑，鸡胸龟背，立迟行迟，肢冷遗尿，自汗盗汗，指纹淡而不显，脉沉无力等，均为肾虚之征，宜当补之壮之。此为审察小儿肾虚之要。

本证“急时治肺，平时治肾”，言固有理。然“脾为生痰之源”，故补脾亦有重要意义。程钟龄曰：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者……参、术补脾土以生肺金，金旺则能生水，乃隔二、隔三之治也。”（《医学心悟·第三卷》）本证久延，可本“执中州以运四旁”之法，健脾以充养后天生化之源，对于肺、肾之虚亦大有裨益。

（二）攻补兼施

本证既发之时，虽应治肺攻邪为主，然亦应辅以扶正之法。本证常因脾虚而痰浊内生，外邪每因肺卫不固而外袭，外邪触发伏痰而哮喘乃作。明于此理，可知专于治标则痰随去随生；若攻伐无度，更致正气内馁，无力驱邪外出。即使病暂愈亦易遇邪而时时复发。故专于攻邪者，往往难于奏效。更有兼见肾虚不纳者，亦必于降肺气中伍以补肾纳气之品，方能使肺得肃降，肾得纳气，二脏各司其职，哮喘乃平。此为攻邪不忘补虚之意。

至于不发之时，宗“缓则治其本”之义，当以扶正固本为主，且须坚持服药，争取体质的根本改善，必致元气渐充，庶可望其渐愈。然哮喘一时平息，而伏痰实未尽去，故亦当酌情加入宣肺化痰之品。哮喘初平，尚可继续投以麻黄、桂枝之类；喘已大定，则配用陈皮、法夏之属，以求除邪务尽，此即补虚勿忘攻邪之意，对巩固疗效，争取彻底治愈不无重要意义。近代医学研究，发现哮喘病人缓解期虽无喘症，但其支气管仍有炎症和痉挛，闭合气量增大，故认为须继续抗炎和增强免疫力，以求彻底缓解，否定了过去认为哮喘缓解后生理功能即恢复正常的不正确看法。黎老在缓解期的治法得到现代科学实验的支持。

（三）寒热并用

如上所述，本证多以寒为主，但亦时有夹热之象，在儿童患者中尤为多见。比如在外感风寒的同时，可兼见咽喉红肿（肺胃有热），或大便臭秽（大肠积热），或痰稠色黄（痰郁化热）。此外，上热（肺热）下寒（脾肾阳虚）之证亦不少见。此时不可纯温以助热，亦不可纯清而增寒，当斟酌病机，在疏散风寒的同时兼以清热利咽、清肠降热、清化痰热，或上清肺热、下温脾肾，用药宜分经别脏，令其各归本经，寒热并行，冀于复杂证情中，使寒、热之邪分途而去。

尤须注意者：“寒则收引”，寒胜则肺系收引，气化凝滞，最易诱发哮喘或加重病情。尝见久喘患者，每因饮萝卜、白菜汤之类而哮喘立作，服氨茶碱亦不能缓解，而予姜片或当归嚼服，则喘即减轻。故久喘者，最忌寒凝之品。证属寒热夹杂者，不宜纯用寒凉，必须寒热并用，方为善法。

（四）气血同调

本证病发在肺，而肺朝百脉，主一身之气，气郁则必致脉络壅遏不通，甚而演成心血瘀阻之变证。因而部分患者病重时会出现面唇、爪甲青紫，右胁痞块增大，舌质紫暗等瘀血之见证。

施治时，应预见病理之发展，先行截断其演变过程，在宣肺降气的同时，加用活血通络之品，如桃仁、毛冬青、丹参、当归等。血和则气顺，脉络畅通，有利于气机之恢复，加速疾病向愈。

若待瘀证外现才予处治，则气滞血瘀互为因果，形成恶性循环，治疗十分棘手。故黎老主张气血同调，哮喘发作初期，必早用活血之品；瘀证已现，则必重用祛瘀通络。

（五）收散并行

本证每因感触外邪而起，故疏散外邪为常用之法。而喘发则肺气为之耗散，亦不可不虑，应配用酸收之品，以防肺气之耗散，使散邪而不损肺气，敛肺又不碍散邪，使用得宜，每获良效。仲景之小青龙汤，即寓此意。

此外，喘发者常以麻黄、桂枝等散邪定喘，而于久病多汗者，则有助汗伤正之虞，此时亦宜投敛汗之品，收散并行，而标本可得兼顾。

（六）刚柔相济

小儿阴阳稚弱，脏腑娇嫩，过用辛燥可耗气伤阴，过用滋腻则碍于运化而滋生痰浊，于本证均非所宜。故寒而当温者，须温而不燥，如附子、肉桂，可配熟地、山萸肉之类。此则既无辛燥之弊，又有“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”（《景岳全书·卷五十》）之妙。若阴虚宜滋养者，则当滋而不腻，如熟地配陈皮、法夏之类，张景岳之金水六君煎，即为其例。

三、治用专方，临证变通

根据哮喘的发病特点，黎老以上述治法熔于一炉，精选效药，制订一、二号基本方，分别用于发作期及缓解期，其制订哮喘基本方的目的，不是认为证情单一、可以一方统治一病，恰恰相反，而是在哮喘发作期的复杂病机和临床表现中，抓住主要癥结——病因以正虚、痰伏为主而兼夹外邪，病机以气闭为主而兼夹血瘀，病变性质以寒为主而又寒热互见，因而制订了能调治肺、脾、肾三脏，而又能外散风寒而内清痰热、气血同调、攻补兼施的发作期基本方。又抓住缓解期的主要癥结——肺、脾、肾虚弱，气血不足，伏痰未尽，因而制订了能理肺、补肾、扶脾，且兼除痰浊的缓解期基本方。但临证尚需根据患者的个体特点，病情的复杂变化而灵活变通施治。

（一）发作期治疗

主方：

基本方一号：麻黄、细辛、苏子、葶苈子、鹅管石、五味子、五指毛桃根、毛冬青、当归、甘草。

功效主治：化痰定喘，散寒清肺，扶正祛邪。主治哮喘发作期。

组方特点：

历代治喘名方，各有所长，多有采用相反相成之法并行者。如汉代张仲景之小青龙汤，用麻黄、桂枝及五味子，一散一收，发散寒邪而收敛肺气。定喘汤（《摄生众妙方》）用麻黄及桑白皮、黄芩，温清并施，外散风寒而内清肺热。苏子降气汤（《太平惠民和剂局方》）用降气除痰之品合当归、炙甘草，祛邪与扶正并行，为治体虚哮喘之良方。

黎老经多年临床观察，发现喘作者以外感寒邪、痰郁化热而正气不足者最为多见，乃于基本方中用麻黄、细辛宣肺定喘、温散寒邪；毛冬青清热且祛瘀通络；苏子、葶苈子、鹅管石降气除痰；五味子、鹅管石敛肺纳肾；当归补血活血兼助平喘；五指毛桃根、甘草扶中益气，全方兼顾三脏，气血同调，外散风寒而内清痰热，攻中有补，散中有收，与上述古方相比，另有新意。

基本方之变通运用：

本基本方适用于大多数哮喘发作期患者，但绝非一成不变，以一方统治一病。临证必须审慎辨证，灵活化裁。小儿易寒易热、易虚易实、病情复杂多变，尤须注意。

依据寒、热、虚、实的主次及其兼夹情况，病情大致有4种变化，可根据基本方变通运用之。

症状：气喘哮鸣，呼气延长，咳嗽，痰白或黄，恶寒怯风，可有发热或咽喉红肿，舌淡红，苔黄或白，脉浮而数。

辨证：外感风寒，肺经郁热；邪实为主，正虚不甚。

治法：散寒平喘为主，佐以清肺利咽。

方药：麻黄、细辛、苏子、葶苈子、五味子、毛冬青、蚤休、射干、五指毛桃根、炙甘草。（即基本方一号去当归、鹅管石，加射干、蚤休。）

加减法：

壮热者：加青蒿、大青叶。

喘甚者：加地龙。

痰多者：加桔梗、竺黄。

多汗而发热不甚者：加山萸肉、龙骨。

便结臭秽者：加胖大海。

病例一：

卢某某，男，4岁，1991年5月17日初诊。诉气喘咳嗽5天。

患儿有哮喘病史2年，因受凉而复发。经当地医院治疗后未效。现气喘夜甚，咳嗽痰少，流涕，无发热，胃纳二便尚可。察其面色略红，咽红，舌质稍红，苔白，脉浮略数。双肺听诊闻喘鸣音。

诊断：哮喘发作（外感风寒化热）。

治法：宣肺散寒，清热化痰平喘。

拟方：麻黄、五味子各6g，射干、桔梗各8g，毛冬青12g，鹅管石15g，细辛3g，五指毛桃根18g，蚤休、炙甘草各10g。4剂。以2碗水煎取大半碗，分2次服，复煎1次服完。嘱避风寒，戒食生冷及燥热之物。

5月21日复诊，服上药后喘咳已止，双肺喘鸣音消失。除出汗稍多，间有流涕外，余无不适。此乃邪渐去而正亦伤之故。乃拟益气养阴，兼疏风、清咽、除痰之剂。拟方：五指毛桃根20g，麦冬、毛冬青、鹅管石、茯苓各12g，法夏、蚤休、紫菀各8g，麻黄4g，五味子、炙甘草各6g。4剂。

三诊，诸症悉恙，乃按缓解期治法调治之。

症状：发病多由感寒饮冷而起，气喘哮鸣，甚则唇周发绀，不得平卧，咳嗽痰白，面色苍白带青，形寒肢冷，咽不红或暗红，舌淡红或略淡，苔白滑，脉尚有力。

辨证：寒邪犯肺，痰凝肺络。邪实为主，正虚为次。

治法：散寒平喘为主，兼以护正。

方药：麻黄、桂枝、细辛、苏子、葶苈子、五味子、鹅管石、当归、五指毛桃根、炙甘草。（即基本方一号去毛冬青，加桂枝。）

加减法：

痰多者：加陈皮、法夏。

喘甚唇绀者：加丹参、桃仁。

多汗者：加龙骨。

大便干结者：加川朴、胖大海。

病例二：

刘某，女，7岁。1991年4月20日初诊。患儿反复发作哮喘3年，复发1周，经西药治疗未见明显好转，时轻时重。现气喘夜甚，胸闷憋气，时须起坐，伴咳嗽，痰稀白，多汗，胃纳欠佳，二便尚可。察其面色苍白带青，唇舌略暗，苔白厚，脉浮滑。双肺听诊满布喘鸣音。诊断为哮喘发作（寒凝肺络），治以温肺化痰平喘为主。

方药：麻黄、葶苈子、当归各6g，桂枝12g，苏子、五味子、法夏、炙甘草各8g，五指毛桃根15g，龙骨、鹅管石各20g，丹参10g。3剂。复煎，温分三服。

4月23日复诊，服上药后喘作逐日减轻，昨晚仅下半夜闻少许喘声，无须起坐，精神胃纳明显好转，出汗稍多。苔白略厚，脉滑。双肺闻少许喘鸣音。药中病机，仍按前方加减调治。拟方：麻黄、葶苈子、当归各6g，苏子、五味子、法夏、山萸肉、炙甘草各8g，细辛3g，五指毛桃根、龙骨各20g，鹅管石15g。4剂。

4月27日三诊，喘咳止，出汗稍多，手足欠温，舌淡苔白，双肺呼吸音清，未闻啰音，此为邪去正虚之象，按缓解期治法调治之。

症状：气喘哮鸣，不得平卧，唇周发绀，咳嗽，痰稀色白，不发热，面色苍白青灰，肢冷，多汗，咽色淡白，舌淡暗，苔白或白滑，脉无力。

辨证：感受寒邪，肾虚不纳。阳虚为主，邪实为次。

治法：散寒平喘、温肾纳气。

此类患者症情多较重，若仅宣肺散寒，收效甚微，往往屡治不愈。若大胆加用温肾纳气之品，每见病有转机。

方药：肉桂（焗服）、补骨脂、当归、麻黄、细辛、苏子、葶苈子、鹅管石、五味子、炙甘草。（即基本方一号去五指毛桃根、毛冬青，加肉桂、补骨脂。）

加减法：

喘甚而唇绀者：加丹参、桃仁。

痰多者：加陈皮、白芥子。

多汗者：加龙骨、牡蛎。

病例三：

缪某某，男，10岁。1993年3月25日初诊。因反复发作哮喘7年，复发2个月来诊。

患儿3岁起反复喘咳，屡经中、西药治疗，仍时作时止。2个月前喘咳复作，近日加重，经静滴抗生素、地塞米松及先后服用氨茶碱、强力氨喘通、博利康尼（特布他林）等，症状时轻时重。昨夜气喘哮鸣加重，不得平卧，起坐不能成眠。喘甚时多汗、唇绀、四肢惕跳，咳不多，痰白量少。察其形体略胖，面色潮红，肋缘外翻，肢冷，舌红、苔白略厚、脉略数而无力。听诊双肺满布哮鸣音，呼气延长。

患儿面红、体胖与久服激素有关，是假象。而病程长、遇寒而喘甚、痰白、肢冷、骨骼畸形、脉无力，乃肾阳不足之征。乃诊断为阳虚感寒所致之哮喘发作，治以温肾纳气，宣肺平喘为法。

方药：麻黄、五味子、当归、法夏、苏子、炙甘草各10g，葶苈子、陈皮各8g，鹅管石30g，肉桂（焗服）5g、细辛5g、熟地30g。3剂，再煎，温分三服。

3月28日复诊：服上药1剂后，当晚哮喘明显减轻，可平卧。3剂服毕，喘咳止，精神胃纳好转，唇绀消失，手足转暖，双肺喘鸣音消失。近2日已停用西药。药中病机，阳气复则阴霾自散，肾纳气而肺气亦降，故喘咳得止。但喘初平，未可骤停宣肺平喘之品，故仍守前方，麻黄减量至8g，续进3剂，以巩固疗效。

3月31日三诊，喘咳无复发，惟觉喉间有痰，夜间盗汗，呼吸平顺，早晨喷嚏涕清，舌淡红苔白，脉无力。此为正气不足，余邪未尽之征，治以扶正为主，兼以祛风除痰。

拟方：五指毛桃根20g，法夏、苏子各10g，白术、陈皮各6g，茯苓、鹅管石15g，当归、补骨脂、山萸肉、炙甘草各8g，五味子5g。4剂。

嘱服药后若无复发，仍需按缓解期治法，坚持长期调理，方可冀望断根痊愈。

症状：气喘哮鸣，呼气延长，咳嗽痰白或略黄，自汗盗汗，面色苍白或颧红，咽色淡或略红，舌淡或嫩红，苔白或略黄而干，可见剥苔，脉细无力。

辨证：气阴两虚，感邪而发。虚多实少，或虚实并重。

治法：益气养阴、宣肺平喘。

方药：麻黄、细辛、苏子、五味子、毛冬青、青黛（或大青叶）、海蛤粉、五指毛桃根、麦冬、炙甘草。（即基本方一号去葶苈子、鹅管石、当归，加青黛、海蛤粉、麦冬。）

加减法：

喘甚者：加地龙干。

痰多者：加桔梗、浙贝。

痰稠难咯者：加花粉、沙参。

多汗者：加龙骨、山萸肉。

便结者：加胖大诲。

病例四：

单某，女，6岁，1992年1月12目初诊。

患儿反复哮喘发作2年多。1周前受凉后复作哮喘，以夜间为甚，喘甚时汗多湿衣，伴咳嗽，痰少难咯，无发热、咽痛。胃纳欠佳，大便干结。形体消瘦，面色苍白，唇舌略红，苔白、中有剥苔，咽稍红，脉细弱略数。双肺听诊闻喘鸣音。

患儿喘作时间较长，气虚及阴虚之象兼见。若独治标证，恐更伤正气，乃以标本兼顾、气阴两补为治。

治法：宣肺平喘合补益气阴为主。

方药：麻黄6g，细辛3g，苏子、五味子、炙甘草各8g，花粉、麦冬各10g，胖大海7g，青黛4g，沙参12g，毛冬青15g，海蛤粉20g。3剂。再煎。

1月15日复诊：服前药后，症状逐日减轻。现已无喘，咳少，大便转软，舌尖红，剥苔，脉细，双肺听诊未闻喘鸣音。成效初见，仍守前方，麻黄减至4g。续服3剂。嘱愈后仍坚持调治，以防复发。

（二）缓解期治疗

主方：

基本方二号：当归、熟地、党参、白术、茯苓、陈皮、法夏、五味子、鹅管石、炙甘草。

功效主治：滋养肺肾，健脾除痰。主治哮喘缓解期。

组方特点：

治哮喘甚难，不仅在于平息哮喘不易，更由于其病根深痼，难以卒除。欲使断根获愈，有待于患者体质的全面改善与恢复，此亦本方组方之出发点。其特点，一是肺脾肾三脏同治，益气养血同施，若能持之以恒，多有效验。二是补虚勿忘祛邪。缓解期喘虽止而伏痰未尽，补中佐用行气消痰之品，每能减少哮喘发作，以利其渐趋康复。

本方以党参、白术、炙甘草培土生金、益气固表，以熟地、当归滋肾养血活血，法半夏、陈皮、茯苓除痰去湿，鹅管石化顽痰、纳肾气，五味子敛肺肾、止虚汗，合奏补虚除痰之功。

基本方之变通运用：

黎老认为，从阴阳而言，缓解期之患者可有偏阳虚或偏阴虚之别。其中偏阳虚者颇常见；但单纯阴虚则较少，而以气阴两虚者居多。二者可按基本方二号分别化裁调治之。

症状：面色苍白，怯寒肢冷，多汗，纳呆便溏，或时时喉间痰鸣，尿频遗尿，舌淡苔白，脉无力。

辨证：肾阳不足、火不暖土。

治法：温肾健脾为主，注意温润勿燥。

方药：巴戟天、补骨脂、熟地、当归、党参、白术、茯苓、法夏、陈皮、五味子、鹅管石、炙甘草。（即基本方二号加补骨脂、巴戟天。）

加减法：

肾阳虚甚者：加淫羊藿、紫河车。

肺脾气虚明显者：加人参、黄芪。

多汗者：加龙骨、牡蛎。

时时晨起喷嚏、流清涕者：选加苍耳子、辛夷花。

病例五：

潘某某，男，8岁。1992年8月19日来诊。

患儿有哮喘病史6年，经中、西医治疗效果甚微。曾连续作脱敏治疗半年，治疗期间好转，停止治疗后复发如故。近期每月均发作1次以上。严重影响患儿的身体健康，以致无法正常上学读书。

1992年7月29日因喘作2天初次来本院求治，以哮喘基本方一号加减予服，药进3剂即止喘。乃逐渐减少麻黄、细辛用量，加用补骨脂、淫羊藿、当归、党参等温补脾肾之品，继续调治。

现症：患儿喘止半月余，无咳，精神好转，胃纳欠佳，出汗稍多，二便尚可。察其形体消瘦，面色苍黄晦滞，目眶明显黯黑，四肢不温，咽微红，舌淡红，苔白略厚，脉细弱。

辨证：证属哮喘缓解期，呈脾肾阳虚之象。

治法：以温肾健脾为主。但其咽微红，余热未清，应佐用清咽之品。

拟方：巴戟天、白术各8g，紫河车12g，熟地黄15g，当归、人参叶、甘草各6g，毛冬青20g，法夏、藿香、茯苓、神曲各10g。5剂。复煎，温分三服。嘱戒食寒凉生冷及滋腻之物。

服药后病情稳定，乃继续按前法调治。咽不红时，去毛冬青、人参叶，选加党参、黄芪、淫羊藿；喉间有痰时，加陈皮、僵蚕；早晨频作喷嚏、流涕时，选加苍耳子、辛夷花；多汗时，加五味子、龙骨。初期每周服药4~5剂，5个月后每周服2~3剂，共治疗1年，病情稳定，形体渐丰。除1993年4月因饮食不慎轻度发作1次外，随访至1996年1月均未见再次复发。

症状：面色苍白或萎黄，自汗盗汗，四末不温，或五心烦热，纳呆，便结或稀溏，咽色淡或略红，舌淡或边尖红，可有剥苔，脉细无力。

辨证：气阴两虚，多呈脾肾气虚及肺肾阴虚之症兼夹出现。

治法：以益气养阴为主。注意用药勿温燥伤阴，亦不可滋腻碍脾。

方药：熟地、党参、麦冬、茯苓、法夏、陈皮、五味子、青黛、海蛤粉、炙甘草。（即基本方二号去白术、当归、鹅管石，加麦冬、青黛、海蛤粉。）

加减法：

咽红明显者去党参，加人参叶、射干。

多汗者加生牡蛎、山萸肉。

便结者加胖大海、玄参。

容易感冒者加黄芪、防风。

病例六：

李某某，男，6岁。1993年2月6日来诊。

患儿反复哮喘发作4年，近年每月发作1~2次，常须急诊救治方可暂愈。

1993年2月3日因哮喘发作来诊，经以基本方一号加减调治，服药3剂后，喘止。

现症：患儿无喘咳，无不适，胃纳二便尚可，出汗略多，平时易患感冒。察其面色苍黄，形体消瘦，唇红，咽稍红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌淡红，苔白略厚，脉细。

辨证：气阴两虚，余热未清。

治法：益气养阴为主，佐用清热利咽。

拟方：人参叶、五味子各6g，麦冬、大青叶各10g，毛冬青15g，海蛤粉、熟地各20g，陈皮5g，法夏、山萸肉各8g，炙甘草6g。4剂。复煎。嘱戒食燥热及寒凉生冷之物。

2月10日复诊：病情稳定，无何不适，出汗减少，查其咽充血减轻，舌苔不厚，略有剥脱。此其余热已清，痰湿消减，治以益气养阴为主。

拟方：熟地、海蛤粉、党参各15g，女贞子、麦冬、茯苓各12g，法夏8g，陈皮、五味子、炙甘草各5g，青黛3g。4剂。

尔后患儿病情稳定，仍嘱其每周服药4剂，方药按上方随证加减。扁桃体红肿较明显时，去熟地，加射干、岗梅根；便结时，加玄参、胖大海；多汗时，加生牡蛎、山萸肉。

经治疗4个月后，仅曾轻度喘作1次。乃嘱服药减为每周2剂，继服3个月，未见病情复发。乃停药观察，随访至1994年12月底，已正常上学读书，未见宿恙复发。

四、用药特点

黎老治哮喘的用药特点有三。

一是精选效药。黎老遣药组方，决不从相类药中随手拈来，必精选对哮喘有相当功效之药物，若能同时对兼症有治疗作用者，优先选用之。其中有从勤求古训、钩深索隐中获取者，亦有从搜集民间经验中获取者，且都必经自己多年临床所验证。

二是“及病则已”。其善于体念患者正虚邪实的特点，强调攻邪毋过当，以免玉石俱焚；慎用大寒大热，以防矫枉过正；对于婴幼小儿，极少投大苦之黄连、黄芩，辛辣之干姜、吴萸亦不多用，以免随饮随吐，反致无从调治。用药一定要随证情的变化而调整，病重则药重；病情缓解时，则少用药性峻烈之品，药量方面亦要相应减轻。攻止进退有度，皆以保护患者正气为原则。

三是“重兵治乱”。在病机的关键之处，所选药物的药性药量，必以克病取效为首务，不惟“轻清”而自囿。故邪深病重者，峻药在所不禁，大量适足取效。倘药力不济，反迁延时日，虚耗精气，故药轻亦可伤正。黎老认为，药重病轻，正气受之，应以为戒。但药重病重，其病当之，“有故无殒”，无须犹疑。当然，药峻量重，乃不得已而为之，切不可滥用、久用。

黎老的用药经验，从下述药物的运用中可略见一斑。

本药辛温入肺，善于宣肺平喘，为定喘要药。而临床上常被畏忌而不敢多用。其一是怕发汗，因哮喘发作时患者往往喘而多汗，惟恐用之而汗出不已。其实喘而多汗者，是肺气闭塞，表卫空虚，津液不摄而外泄为汗。此时大胆使用麻黄，令肺气宣通，卫阳恢复，则汗出自止。对平素表虚多汗者，可配用白术、五味子以固表止汗，收散并用，则喘可平而其汗亦止。

其二是夏月畏用麻黄。前人有“夏月之用香薷，犹冬月之用麻黄之说”。因而在使用解表药时，夏令多取香薷而舍麻黄。对于一般外感表证，这是可取的。但对于哮喘则不然，麻黄宣肺力宏，无药可以取代。因此，据“有是病而用是药”之理，可照用无妨，用药虽应考虑季节，但又不可拘于季节，总当以病证为主。

其三是气喘者多有心悸，于是怕用麻黄会“加快心率”。据药理研究，麻黄有兴奋心脏的作用，单独用之或可使心率加快。但中医用药是从整体观念出发，配方多从全面考虑。“心率加快”者，是喘作时肺气不宣、心血瘀阻所致，以麻黄配合化痰通络之品，令其气顺血和，则其喘自平，心悸自息。

本品性味辛温，入肺、心、肾，功能发表散寒，温肺化饮。对外感风寒所致之哮喘发作，配合麻黄常有卓效。但要注意用量适当。古有“细辛不过钱”之说，实指用于散剂时之用量。若用于汤剂，可用6~8g，小儿2~4g（1岁以下用1g）。中病即止。

性味辛、甘、温，入肺。本品用于寒喘者，用量宜偏重。哮喘者肺气郁闭，最忌寒凝，而桂枝温通经脉，效用卓著。寒象明显者，桂枝非重用而不能奏效。且今之桂枝，质量常非上乘之品，故量轻则不能为功。幼儿可用6~10g，年长儿可用至15g，成人常需15~30g。多汗者可配等量白芍同用，以制约其辛散之性。

味略苦，微寒，其功效一可清金泻肺，二可祛瘀通脉，三可化痰止咳，一物而多用，对内蕴痰热、气血瘀阻者甚为适合。其清肺之功不亚黄芩，而无苦寒之弊，小儿易于服用，为黎老最常用之药物，因其能祛瘀通络，即使热象不明显者，用亦无妨，此乃“去性取用”之意。寒象明显者，则易以当归。

性味甘而微温，功能温肺化痰，温肾纳气，对寒喘顽痰者尤宜。久病肾虚，发作时用之尚能助纳气定喘，配合五味子可加强其功效。用量为12~20g。

本品味甘、辛、性温，对虚寒发喘者用之尤宜。《神农本草经·卷二·草（中品）》谓当归“主咳逆上气”，此功效常为今人所忽视，近年中药书对此已多略而不载。实际上，久病者多兼气血虚弱，脉络瘀阻，黎老常喜用本品以补血扶正，活血去瘀，令“血和则气顺”，而达止喘咳之目的，用之得宜，每获捷效。偏热者，自不宜用。

性味甘而微温，本品滋养肺肾而为缓解期所常用。对于发作期，则常因其性滋腻而为医者所嫌忌。若从配伍上着眼，则发作期不但可用，且有其独特之功效：一是痰湿内盛而肺肾阴虚者，用香燥化痰除湿之药配用本品，则香燥化痰而不耗阴，滋养肺肾而又不滋腻助痰，此即“润燥互用”之谓。二是肾阳虚而需用附子、肉桂者，可以熟地制其辛燥、助其化源，令其温而不燥。

性味甘而微温，善补脾肺之气。但其药性升提，对于气逆而喘者，一般不宜滥用。但一药之性不能代表一方之性，若配用降气定喘之品，升降并用，对某些肺脾虚甚而见面色苍白、气短声怯、动辄多汗、纳呆便溏、舌淡苔白、脉弱无力者，酌情试用之，往往能加速患者向愈。

此外，人参、党参等亦有类似情况，气虚者可酌情用之。

又名土北芪、南芪，广东习以“五爪龙”为处方名，为桑科植物粗叶榕的根。而五爪金龙（葡萄科植物狭叶崖爬藤）及五龙根（桑科植物掌叶榕）、五叶藤（旋花科植物五爪金龙的根）亦名“五爪龙”，其性味功效各异，不可混用。此药性微温，味甘而气香，功能补脾益气化湿，兼能平喘化痰止咳。其补气功同黄芪，产于南方，故又名南芪。虽补气功效不及黄芪，但无黄芪升提之性，对虚人哮喘须降气平喘而不宜用黄芪者，尤为适合。且其兼能平喘化痰除湿，故黄芪、党参、白术皆有不及之处。其性味平和、气香，易为小儿接受，此为其又一优点。故黎老不但以之入药，还推荐作饮食疗法之用，以适量五指毛桃根加鸡或猪肉、排骨等煮汤饮服，味道鲜美，益气化痰，补而不温不燥，诚为药、食兼宜之佳品。小儿用量为15~20g，年长儿可用至30g。

（黎世明　黎炳南）