略论补虚法在儿科的运用
何谓虚？《素问·通评虚实论》指出：“邪气盛则实，精气夺则虚”。精气，乃正气也。可见脏腑有所伤、阴阳有所损、气血有所亏、藩篱有所破者，皆可谓之虚。而阴阳气血，实人身之本。惟阴阳平秘、气血充盈，始能藩篱严密，外御病邪；脏腑坚强，精神乃治。可见“虚则补之”一法，确为治疗中之大法，临床上有其极为重要的意义。
小儿有如草木方萌，阴阳稚弱，气血未充。“五脏六腑，成而未全，全而未壮。”且其卫外功能未固，每易为外邪所侵，而幼稚之体，易实易虚，若病发而邪气留恋，则常令元气亏虚。更有先天禀赋不足，或后天调理不周者，常因虚致病，因病致虚。久之，不但病体难愈，发育亦受其害。故补虚之法，于儿科尤为切要。临证所见：久病内伤虚证，固当补之；纵使新病外感之疾，兼见程度不等之虚象者，如补法用之得当，可获事半功倍之效，故补虚一法，于儿科用途殊广。
一、治从脾肾
治虚之法，首当辨其病之所由起，而求其所属。小儿生理、病理特点，按五脏辨证，前人常言“脾常不足肾常虚”，而久病未愈之证，亦以脾肾二脏病变为多见。故其补法，当从治理脾肾着眼。
脾胃为中土，土生万物。水谷饮食，得脾胃之腐熟、运化，则“水精四布，五经并行”，“淫精于脉”，“留于四脏”，五脏六腑，四肢百骸，全赖其所养；精、气、血、津、液，皆由之而生，故脾胃为后天生化之源。小儿生机蓬勃，发育迅速，所需水谷精气充养，尤为迫切。无奈脾胃薄弱，乳食不能自节，或因喂养不当，护理失宜，脾胃常为饮食所伤。脾胃一伤，轻则为泄，重则为疳。且生化无源，气血衰虚，五脏失濡，六腑失养者，纵使病不在脾，久病之人，亦当以保胃为重。前人说“有胃则生，无胃则死”之戒，实不为过。万全更主张“小儿久病，只以补脾胃为主，补其正气，则病自愈，宜养脾丸（甘草、麦芽、枳实、白术、陈皮、半夏曲、青皮、厚朴、神曲），加所病之药一、二味在内服之。”（《幼科发挥·调理脾胃》）其言虽有所偏颇，但足见儿科大医家对脾胃之高度重视。临床上脾虚证易被忽视，特别是肥胖小儿，常被误认“健康”之征。而有些肥胖小儿，恰恰是脾虚患者。《景岳全书·小儿则》指出：“初生儿肥胖色嫩，此其根本不固，甚非佳兆，且最易感邪”。肥胖儿是否属“虚胖”，当以面白无华、肌肉松弛为辨证依据。若兼见多汗、便溏、舌淡、脉弱，则诊断更为可靠。
肾者，藏精主骨生髓，通于脑，为先天之本，元气之根。小儿肾气充实，方能“齿更发长”，正常发育。若先天禀赋不足，或久病及肾，必须培元固本，待根本巩固，方可使脏腑复得滋养、温煦，不失其生化功能。
除脾肾外，心肝肺虽亦有所虚，也仍以脾肾为关键，结合调治可获良效。如治小儿心血不足，神气怯弱者，常用健脾益气之法以生心血，而以安神定惊为佐。肝阴不足者，可补养肾阴，以“滋水涵木”。肺为娇脏，在小儿常因感受风寒而生咳喘，久之耗气伤阴。气虚者，当“培土生金”，阴虚者，宜滋肾养肺，此寓“金水相生”之意。故五脏虽皆有所虚，非独脾肾，但补虚之中一般不能忽视脾肾二脏，培养先天、后天，实为诸法之根本。
脾为后天之本，主运化，但必得肾之温煦，方能生化无穷；前已述及肾为先天之根，主藏精，亦必得脾胃之充养，始能源泉不竭。小儿生长发育是否正常，全赖二者相互为用。至于补脾与补肾孰轻孰重，前人颇有争议。正如程国彭《医学心悟·医门八法》所言：“古人或谓补脾不如补肾者，以命门之火，可生脾土也。或谓补肾不如补脾者，以饮食之精，自能下注于肾也。”证诸临床，当视具体病情，不能一概定论。若脾胃已虚而肾虚不甚者，自当补脾为先；倘若证见肾虚而脾虚不显者，又当以补肾为主；脾肾俱虚者，则同补之。医门中不少活法也。
小儿脾肾亏虚，见证诸多，略举数例如下：
（一）小儿久泻
“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃健运无权，则水谷不能腐熟敷布，水反为湿，谷反为滞，清气不升，浊阴不降，久之益虚，乃至泻利不愈。治法，余喜用四君子汤为基础，令脾胃健旺，中气得复；佐用藿香、木香、黄连、火炭母之类，以行气消导，醒脾化湿。使攻中寓补，补中带攻，这样，更能获得显效。倘证见下利清谷，甚则四肢不温，舌淡苔滑，脉沉迟者，又当补火温肾，酌加四神丸或附、桂之类，使火旺土生，每能救其危笃之疾！
（二）疳积
儿患成疳，其症必虚。脾胃虚损，运化失宜，“脾不能为胃行其津液”，以至气液耗损，日渐羸瘦，气血不荣，形体虚惫，缠绵难愈。清·陈复正在《幼幼集成·诸疳证治》指出“疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者亦虚中之积。故治积不可骤攻，治寒不宜峻温，治热不可过凉。”一般治则以扶脾养胃是本，消疳去积是标。但仍需细辨阴阳之所属。例如：舌淡唇白，胃纳呆滞，口干不渴，大便溏泻者，此乃脾阳不运，津气不化。治当温脾益气为主。余常以参苓白术散增减（党参、白术、茯苓、淮山、莲子、苡仁、山楂、鸡内金、麦芽、五谷虫），每获良效。亦有患儿，善纳易饥，日渐消瘦，情绪焦躁，舌赤唇红，口干便结者，此乃疳热之证。病因饮食不化精微以充养于肾，以致肾阴亏损，脾弱肝旺，虚火内生，煎灼津液，障碍发育。治理之法，除扶脾养胃之外，还须着眼平肝滋肾，使肾阴足，肝火平，其病自复。余喜以生脉散加味（人参、麦冬、五味子、独脚金、旱莲草、淮山、白芍、甘草、鳖甲或牡蛎），并注意调其饮食，乃可使体重渐增，诸病得愈。
（三）久热不退
小儿发热缠绵不退，其证有“阴虚”、“气虚”之分。阴虚者，余喜选用龟甲、鳖甲、牡蛎、冬虫夏草、女贞子、旱莲草之类，以滋阴潜阳；尚有伏邪者，佐以青蒿、银柴胡之辈，以透邪泄热。使阴复火制，邪热自退。同时，小儿为阴阳稚弱之体，既易伤阴又易伤阳。故阳虚（气虚）而发热者，亦属不鲜。其证每见面色苍白，发热自汗，喜喝热饮，少气懒言，纳呆困倦，舌嫩唇淡，脉细弱或虚大无力。此乃中气亏损，脾虚气陷，清阳不升，浊阴不降，郁而化热所致。余本“甘温除热”之旨，方用补中益气汤增减，以升举清阳，补中固卫，虚热自除，气陷自举。此外，兼肝木过旺者，亦可助长其热，而见烦躁不安，发热加重。治应重加白芍，以平肝泄热，效果更佳。
二、谨识开合
程国彭《医学心悟·医门八法》曰：“补之而不知开合，不知缓急者何也？天地之理，有合必有开，用药之机，有补必有泻，如补中汤用参芪，必用陈皮以开之……”是故补虚不可纯补、不可蛮补，必须辨其证情之兼夹，全面调治，开合得宜，其效更佳。比如，虚人感冒，可用补散并行，其中气虚者，用益气解表法；血虚者，用养血解表法；阳虚者，用温阳解表法；阴虚者，用养阴解表法。又如小儿脾常不足，病中常兼积滞，纯补反致气滞而积愈甚，故常用消补兼施法，即在补剂中加入枳壳、陈皮等行气导滞之品，以及鸡内金、神曲等消食之品。再如兼夹腑气不通，大便秘结者，应用攻补兼行法，在补剂中酌加润肠通便或攻下之品，但须中病即止，不可过当。虚人患实热证，屡清而热不去者，是因正气内馁，无力抗御之故，可用清补兼施法，其热反易消退。阳气虚而夹寒者，宜温补并行，则阳气更能振奋而逐寒散邪。
临证用药，不宜过偏。小儿机体柔嫩，反应灵敏，变化迅速。譬如治阳虚生寒者，寒凉固可损其阳气，但过用温燥，亦易伤其真阴，一般来说，治当甘温益火。阴虚生热者，辛热固可烁阴，过寒又伐其生阳，治当甘凉滋水。孤阴不生，故治阴者，可于阳中求阴。独阳不长，故治阳者，可补血以生气。气旺血生，故治血者，可益气以生血。必须使阴阳互生，刚柔相济，气血相从，而诸虚可愈。
三、虚实兼顾
虚之由来，原非一途。虚而无邪，犹可补之。而虚实夹杂者，治之最难。孰多孰少？孰主孰次？补多恐致留邪，攻多又防伤正，临证必须把握其阴阳的盛衰，邪正的进退，以及发病之新久，细细辨之，方能无误。择其要者，分述如下。
（一）二虚一实
宜七分补三分攻，补虚为主，兼顾其实，亦即“开其一面”之意。因虚多而实少，以补为主。其“实”虽少亦不可不顾，否则，愈补而邪愈盛，反助邪而伤正气。补中带攻，邪有去路，使正气易于康复，方为善法。如小儿哮喘，其肺、脾、肾俱虚者，治宜温脾益肺，补肾纳气为主。但兼有风邪者，必须配合麻、桂，以散寒邪；痰盛气滞者，又须辅以苏子、葶苈子或二陈汤之类，化其胶固之痰，令肺气得以宣通，其喘乃平。其次，虚中夹有痰热者，又当酌佐黄芩、毛冬青、蚤休之类，以清热化痰，采用“寒热并用、标本兼顾”之法，效果更佳！此外，如病体素弱小儿，兼患寄生虫之疾，又当按具体情况，采取“先攻后补”、“先补后攻”或“攻补兼施”等法。
（二）二实一虚
宜七分攻三分补。以攻邪为主，兼护其正。因实证为主，其虚每被忽略。故有急于求成者，猛攻其邪，惟恐其去之不速，而不知小儿稚阴稚阳之体，何堪攻伐！其邪未能逐之于外，而正气已衰之于内。张景岳说：“攻者，所以攻邪，然必藉元气以为之帅。”未有邪不去而正气能安者，亦未有正气虚而邪能去者。故处方遣药，时当注意。如小儿暑湿泄泻而高热烦渴者，热灼津伤，液随利脱，救阴已恐不及，若过用芩、连苦寒之品，则苦寒化燥而伤津；若误用吴萸、苍术温中燥湿，则香燥之品，更易劫阴。故可先用甘寒，配合益气生津之品，以期气旺则津生，津生则阴复。否则津伤液竭、阳气随之而脱，其病危矣！
又如外感风寒湿邪，而素体气虚者，宋代儿科医圣钱乙，设有败毒散一方（人参、柴胡、前胡、羌活、独活、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草），即以人参合羌活等同为主药，一面发散风寒湿邪，一面扶正以鼓邪外出。倘因见其证憎寒壮热，而畏于“留邪”之说，或冀望先攻其邪，后补其虚而专于发散，“药虽外行，气从中馁”，则发热无休矣！故历代医家，对外感热病而兼有体虚者，每酌加扶正之品，以助药力。古代痘疹疫疠流行，夭横无数，前人亦有重加参、芪者多活的经验。对小孩脏腑柔嫩之体，易实易虚之变，若因其虚不甚而忽略之，任意攻伐，纵使邪气已去，亦每留羸弱之体；若邪留不去，则病势缠绵，他变迭起矣！
（三）虚实并重
治当攻补兼施。攻邪，邪去则正安，此攻中自有补意，亦可免补而留邪之弊；补虚，正复则邪去，此补中自有攻意，亦可免攻而伤正之虑。毋令“虚虚”，毋使“实实”。配合得宜，效如桴鼓。尝治一发热小儿，2岁半，其于暑天高热18天不退（体温38.5~40.5℃）。曾到多处医院诊治，经用青、链霉素、四环素等治疗，病情未见好转。注射或口服解热药，体温暂退，但药效过后，热即复升。胸透及三大常规检查未发现异常。西医诊断为高热待查（上呼吸道感染？）。来诊时症见面赤唇红，神疲体倦，口干烦渴，纳呆便溏，小便赤短，夜睡不宁，舌质淡红，苔黄白而干，脉细数无力，指纹略紫。思其感暑而见壮热、面赤、脉数，热邪不可谓不盛；而持续18天高热之灼伤，已见烦渴、神疲、脉无力，则其虚亦不可谓不重。此乃虚实并重之证。故诊断为感暑伏热，气阴两伤。立法用药，一方面投以解暑清热，另一方面重用人参以扶元养阴。拟方：青蒿6g，西河柳、连翘、大青叶、旱莲草、独脚金、白芍各9g，蝉蜕3g，花粉12g，人参须9g（另炖）。2剂，复煎，多次分服。服药后，是晚病势即大减，精神顿佳，次日仅余微热。第三天，体温已降至37.5℃。因热势已挫，按前方去西河柳、大青叶，加麦冬12g、五味子4g，以补益气阴为主，辅以清解余邪，再服2剂，即获痊愈。按：时值盛夏，患儿高热不退，唇红面赤，口干烦渴，小便短赤，此为暑气内伏之象。小儿体质嫩弱，本不易适应暑气熏蒸；加上治疗不当，时日迁延，火热之气，无由外泄，势必耗损气津。方用青蒿、西河柳之轻清辛散，以透暑邪外泄；连翘、大青叶以清内热；白芍、蝉蜕平肝和阴。加上人参培元益气，扶正祛邪。合奏清暑解热，益气生津之效。攻邪而不伤正，补虚而不留邪，攻中寓补，补中寓攻，故暑邪可解，气津自复。治得其要，乃获速愈。
（本文原刊于《新中医》1981年第6期）（黎炳南）