李某，女，76岁，2013年3月28日初诊。

乏力，头晕，心悸气短，尿色深黄3年，咳嗽，发热15天。

该患者于3年前无明显诱因出现乏力、头晕，尿色深黄，到我院门诊就诊，化验血细胞分析发现贫血，后到外院就诊，经骨穿及血细胞分析等检查诊断为“溶血性贫血”，予以激素、输血等对症治疗，病情好转，但出院后病情反复，每隔半年左右即需住院输血治疗。患者半月前咳嗽，自行在家静点抗生素症状好转不明显，尿色深黄，乏力加重，逐渐头晕目眩，摔倒后颜面部摔伤，3天前发热，体温38.0℃，乏力明显，遂到当地医院输血800ml，尿色粉红色，但乏力症状自觉稍减轻，腰痛，发热不退，恶心欲吐，心悸，时有一过性视物黑蒙，为求中西医结合治疗故来我院。

乙型肝炎病史发现5年，胆结石病史，冠心病病史，青霉素过敏史，输血史，否认高血压病史，否认脑卒中病史，否认结核等传染病病史。否认手术史、否认外伤史。

出生于本地，未到过传染病及流行病区，否认吸烟、饮酒史。

面色㿠白，身目俱黄，头晕乏力，心悸气短，发热，咳嗽痰少，形寒肢冷，手足不温，腰背酸痛，食少便溏，夜尿频多，小便色深，遇寒加重，舌淡胖，有齿痕，脉沉细弱。

T：38.0℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg。神志清楚，形体偏瘦，发育正常，慢性病容，贫血外观，口唇色淡，眼睑无浮肿，巩膜黄染，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结无肿大，胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率65次/分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及肿大，无压痛，无反跳痛，皮肤未见出血点，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。

血细胞分析：白细胞4.24×10 ⁹/L，血红蛋白：79g/L，血小板215×10 ⁹/L，中性粒细胞数：2.73×10 ⁹/L。肝功：总蛋白：59.6g/L，白蛋白：38.3g/L，甘油三酯：2.32mmol/L，总胆红素：69.5μmol/L，间接胆红素：24.4μmol/L，直接胆红素：27.1μmol/L，钾：3.4mmol/L，高密度脂蛋白：0.46mmol/L，羟丁酸脱氢酶：212U/L，胆碱酯酶：4333U/L，钙：2.07mmol/L，谷草转氨酶：64U/L，谷丙转氨酶：83U/L。尿常规：尿胆原++。

黄疸，肾虚寒凝。

①溶血性贫血；②冠心病；③肺部感染。

《素问·生气通天论》“骨髓坚固，气血皆从”，《黄帝内经素问集注·五脏生成篇第十》“肾藏精而主骨髓”，《景岳全书·血证》“人之初生，必须精始。精之于血，若乎非类……而血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所到皆是”，《景岳全书·脏象别论》：“肾之精液入心化赤而为血”。肾为先天之本，主一身之阳气，肾阳不足，命门火衰，失于温煦，则见面色㿠白，形寒肢冷，腰背酸痛；肾阳虚影响及脾，脾阳不振，失于运化，则见食少便溏；脾失健运，气血化源不足，气血虚少，失于荣养而见头晕乏力，心悸气短；肾阳不足，膀胱气化不利则夜尿频多；阳虚生内寒，复感寒湿之邪，内外皆寒，中阳不达四肢，寒凝血行迟滞，则见发热，咳嗽，四肢寒冷，手足不温，遇寒加重。寒湿阻滞，胆汁不循常道而见身目俱黄，小便色深。舌淡胖、有齿痕，脉沉细弱均为肾阳不足之象。

温肾助阳，祛寒除湿。

右归丸（《景岳全书》）合茵陈术附汤（《医学心悟》）加减：附子15g、肉桂15g、鹿角胶10g、熟地黄15g、山茱萸15g、枸杞子15g、山药15g、菟丝子15g、杜仲15g、当归15g、茵陈蒿15g、干姜15g、白术15g、黄精15g、大贝20g、甘草15g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

初诊时嘱本病病程较长，黄疸多呈反复发作。感受外邪、过度劳累、情志不调可诱发其发作，尤其肾虚寒凝多为寒冷所诱发。予上述中药7剂，日一剂，早晚分服。方中附子、肉桂、鹿角胶补肾阳，温里祛寒；熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，填精补髓，取“阴中求阳”之意；菟丝子、杜仲、当归补肾养血；茵陈蒿与附子寒温并用，温化寒湿以退黄；干姜、白术健脾温中化湿；黄精、大贝补肺气、止咳化痰；甘草调和诸药。全方共奏温肾助阳，祛寒除湿之效。同时静点抗生素9/L生理盐水100ml，佳洛欣2.0g，日2次静点；9/L生理盐水100ml，磷酸肌酸钠2.0g，日1次静点；输洗涤红细胞悬液；口服果味钾2袋，日2次，口服；予甲泼尼龙40mg，日1次，口服。4月1日复查血细胞分析：白细胞5.86×10 ⁹/L，红细胞2.7×10 ¹²/L，血红蛋白：94g/L，血小板306×10 ⁹/L，中性粒细胞数：3.88×10 ⁹/L。

4月8日患者发热已退，化验血细胞分析：白细胞7.40×10 ⁹/L，红细胞2.53×10 ¹²/L，血红蛋白：89g/L，血小板305×10 ⁹/L，中性粒细胞数：6.15×10 ⁹/L，停抗生素静点。

4月11日化验钾：4.4mmol/L，停果味钾口服。患者腹泻，腹痛，予肉豆蔻15g、补骨脂15g涩肠止泻。口干口渴加葛根30g，白芍15g生津止渴，柔肝缓急。

4月25日患者化验血细胞分析：白细胞4.73×10 ⁹/L，血红蛋白：96g/L，血小板237×10 ⁹/L，红细胞：2.62×10 ¹²/L，中性粒细胞：6.15×10 ⁹/L。尿常规：尿胆原-，症状明显改善，皮肤巩膜黄染明显减轻，尿色黄，便溏缓解，仍觉乏力、心悸、气短活动后加重，腰背酸痛，去鹿角胶、附子，加人参15g、何首乌15g，温阳益气养血。甲泼尼龙减至36mg，日1次口服。

5月6日，患者化验血细胞分析：白细胞4.25×10 ⁹/L，血红蛋白：107g/L，血小板278×10 ⁹/L，红细胞：3.01×10 ¹²/L，中性粒细胞数：3.40×10 ⁹/L。患者乏力、心悸、气短较前有所改善，无发热，无咳嗽，无腹泻，故原方去黄精、大贝，失眠少寐，故加酸枣仁30g，茯神15g，养血安神。甲泼尼龙减至28mg，日1次口服。

此后患者继续门诊治疗，激素逐渐减量，病情未反复，2个月后激素减停，血红蛋白维持在80~90g/L，尿化验正常。

好转，本病病程较长，患者年老体弱，黄疸多呈反复发作，反复感染，因此补气养血，增强体质，平衡阴阳尤为重要。

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolvtic Anemia，AIHA）是由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原相结合，或激活补体使红细胞过早破坏而导致的溶血性贫血。临床上根据发病原因把自身免疫性溶血性贫血分为原发性和继发性两类。

中医按“黄疸”、“积聚”辨证。病因病机与湿热内蕴、气血两虚、正虚瘀阻、肾虚寒凝有关。本病多为慢性起病，常反复发作，以乏力、头晕、黄疸为主症，发病过程中可有急性发作，症见畏寒、发热、腰背酸痛、身目俱黄等。以本虚标实为特征，气血亏虚贯穿疾病始终，甚则出现脾肾两虚；邪实为湿热、寒滞之邪及瘀血内阻。其中湿热内蕴型发病较急、症状较重，以邪实为主；气血两虚型以虚证为主。可兼见湿热之邪所致之白睛色黄、小便色深等症；正虚瘀阻型为虚、热、瘀相兼致病，正虚邪实均较甚，病情常呈反复发作。肾虚寒凝型平素以一派阳虚证为主，遇寒或在冬季加重，并出现身目俱黄及小便色深之症。

本病要与萎黄、黄汗相鉴别。萎黄是气血亏耗，失于荣养所致，表现为皮肤干黄无泽，伴头晕、心悸，与黄疸的根本区别在于白睛与小便均不黄。黄汗临床表现为汗出色黄染衣，但无黄疸之白睛色黄。如《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如柏汁，脉自沉”及“黄汗之病，两径自冷……又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，小便不利”。

辨证要点以本病起病慢，常反复发作，症见乏力、黄疸、小便色深等，部分患者有急性发作史，症见畏寒发热、黄疸、腰背酸痛、小便色深等。本病以本虚标实为特征，正虚贯穿整个疾病始终。症见身目俱黄，小便色深，甚如酱油色，乏力气短，头晕心悸，唇甲色淡甚见恶寒发热，腰背酸痛，舌淡苔黄或黄燥，脉滑数者为湿热内蕴型；症见面色㿠白或萎黄，乏力，心悸，气短，头晕，唇甲色淡，神疲懒言，舌质淡，苔白，脉细弱者为气血两虚型；湿热之邪未清者可见白睛轻度发黄，小便色深。以乏力，心悸气短，面色黧黑或萎黄，唇甲色淡，胁下积块，肢体疼痛或腹痛，固定不移，白睛色黄，舌质黯或有瘀点瘀斑，脉细涩为主症者为正虚瘀阻型；以面色㿠白，头晕乏力，食少便溏，夜尿频多，形寒肢冷，腰背酸痛，甚则口唇爪甲青紫，麻木甚至刺痛，身目俱黄，小便色深，遇寒加重，舌淡胖，有齿痕，脉沉细为主症者为肾虚寒凝型。治疗以扶正祛邪为原则，根据不同的发病机制分别采用清热利湿、益气养血，益气养血兼清湿热，补益气血、活血祛瘀，温肾助阳、祛寒除湿的治疗方法。

本例患者主要是由于年老久病耗伤肾阳，肾为先天之本，主一身之阳气，若先天禀赋不足，命门火衰，或久病伤肾致肾阳亏虚，失于温煦，则见形寒肢冷，夜尿频多，腰背酸痛；阳虚生内寒，且易为寒邪所伤，故阳气虚弱之人复感寒湿之邪，内外皆寒，寒湿阻滞，胆汁不循常道见身目俱黄、小便色深；中阳不达于四末，寒凝血瘀而见四肢寒冷，遇寒则重。治疗以右归丸合茵陈术附汤为主方，随证加减。方中附子、肉桂、鹿角胶补肾阳，温里祛寒；熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，填精补髓，取“阴中求阳”之意；菟丝子、杜仲、当归补肾养血；茵陈蒿与附子寒温并用，温化寒湿以退黄；干姜、白术健脾温中化湿；黄精、大贝补肺气、止咳化痰；甘草调和诸药；予肉豆蔻、补骨脂涩肠止泻。葛根，白芍生津止渴，柔肝缓急；杜仲、人参、制何首乌，温阳益气养血；酸枣仁，茯神，养血安神。全方共奏温肾助阳，祛寒除湿之效。以中西医结合治疗为佳，控制感染、控制溶血、保护脏器功能，预防严重并发症，改善患者生活质量，延缓病情进展。

白某，女，54岁，2011年10月18日初诊。

发热、黄疸、乏力、心悸、气短、头晕1个月。

患者1个月前无明显诱因出现发热，黄疸，乏力、心悸、气短、头晕，在当地医院检查发现贫血，但血小板及白细胞正常。在当地服用中药汤剂无明显疗效，遂到哈市血研所就诊，查血红蛋白71g/L，伴黄疸，疑为“溶血性贫血”未做进一步治疗，故来我院治疗，目前患者症见发热，身目发黄，乏力、心悸、气短、头晕活动后加重，腰酸背痛，食欲尚可，便时有干燥，小便深黄，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。

否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认脑卒中病史，否认肝炎及结核，否认输血史，否认手术及外伤史。

出生于本地，未到过疫区。

身目发黄，恶寒发热，乏力，心悸，气短，头晕，唇甲色淡，腰背酸痛，小便色深，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。

T：38.0℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg。神志清楚，形体适中，发育良好，右侧颈部浅表淋巴结肿大，黄豆粒大小，不融合，边界清楚，触痛，皮肤巩膜未见黄染及出血点，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。

血常规：白细胞9.62×10 ⁹/L，血红蛋白：56g/L，MCV：100fl，血小板238×10 ⁹/L。肝功：谷丙转氨酶：94U/L，谷草转氨酶：78U/L，总胆红素：46.5μmol/L，间接胆红素：38.1μmol/L。溶血项：Coombs：+。CD55>95%，CD59>95%。骨穿示：增生性贫血。消化系超声：肝脏弥漫性声像，脾轻度肿大。肝炎病毒系列均阴性，抗核提取物抗体测定均阴性。

黄疸，热毒炽盛，气血两虚。

自身免疫性溶血性贫血。

该患者因突然感受湿热之邪，日久不愈，湿热之邪熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢，故见身目发黄，小便深黄；湿热蕴结，血液败损，因而气血虚弱，失于荣养则见乏力气短，头晕心悸，唇甲色淡；感受湿热邪毒较甚，且热毒为阳邪，邪正交争，故见发病急，病情重，并见恶寒发热、腰背酸痛等症。舌淡红，苔黄腻，脉滑数均为热毒炽盛之象。

清热利湿，益气养血。

茵陈五苓散（《金匮要略》）加减：茵陈蒿50g、水牛角50、栀子15g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、白术15g、生地黄20g、黄连15g、公英15g、连翘15g、黄芪25g。

初诊时嘱患者慎起居、调饮食，卧床休息，勿食辛辣助热之品。予上述中药汤剂7剂，日一剂，早晚分服。方中茵陈蒿清热利湿退黄；猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿；白术健脾祛湿；黄芪健脾益气；因热毒较甚，加水牛角、栀子、生地黄、黄连清热解毒；加公英、连翘祛除外邪。全方共奏清热利湿，益气养血之功。同时予抗感染、激素、保肝等药物对症支持治疗：9/L生理盐水100ml，哌拉西林钠他唑巴坦钠5.0g，日2次，静点；50/L葡萄糖150ml，甘草酸二铵200mg，日1次，静点；50/L葡萄糖200ml，还原型谷胱甘肽2.4g，日1次，静点。达那唑200mg，日2次，口服。甲泼尼龙24mg，日1次，口服。

10月25日，患者发热已退，腰背酸痛缓解，小便色黄，复查血细胞分析：白细胞5.47×10 ⁹/L，血红蛋白：60g/L，血小板220×10 ⁹/L。停哌拉西林钠他唑巴坦钠组静点。原方继服7剂。

11月1日，复诊，患者腹泻，无腹痛，无发热，复查：血细胞分析：白细胞6.38×10 ⁹/L，血红蛋白：65g/L，血小板278×10 ⁹/L。肝功：谷丙转氨酶：56U/L，谷草转氨酶：48U/L。上方去黄连、水牛角，将茵陈蒿减至35g，加砂仁15g，陈皮15g，健脾理气，同时嘱其注意饮食，予乳酸菌素片4片，日2次口服。将甲泼尼龙减至20mg，日1次口服。

11月8日，复诊患者腹泻已止，乏力、心悸、气短、头晕改善，黄疸明显消退，血细胞分析：白细胞7.5×10 ⁹/L，血红蛋白：72g/L，血小板240×10 ⁹/L。肝功：谷丙转氨酶：35U/L，谷草转氨酶：28U/L。停止保肝药物静点，口服护肝片，每次4片，日3次口服。甲泼尼龙减至16mg，日1次口服。上方加鸡血藤15g，当归15g，养血活血。

11月15日，复诊患者贫血症状明显缓解，无发热，无黄疸，无腹泻，血细胞分析：白细胞10.38×10 ⁹/L，血红蛋白：90g/L，血小板256×10 ⁹/L。原发继服。甲泼尼龙减至12mg，日1次口服。

患者继续门诊治疗，病情未反复，3周后激素减停，继续门诊调整中药扶正巩固疗效。3个月后血象恢复正常，定期复查血细胞分析、肝功，均正常。

好转，嘱其慎起居，注意饮食、控制感染、调畅情志，减少诱发溶血因素。

溶血性贫血（hemolytic anemia）是由于红细胞膜或酶缺陷，或红细胞周围环境的缺陷导致红细胞破坏加速，超过骨髓造血补偿所引起的一组贫血性疾病。有时虽有红细胞破坏，但骨髓造血尚可代偿而无贫血者，称为溶血性疾患。临床上以乏力、头晕、活动后心悸气短、面色无华等贫血症状为主，伴黄疸，即巩膜皮肤黄染、尿色深，甚至呈酱油色。血象红细胞计数和血红蛋白量减少，有的可见全血细胞减少，网织红细胞高于0.05，或绝对数大于60~100×10 ⁹/L。骨髓象一般呈增生活跃状态，以红系增生为主。其发病机制是红细胞本身膜或酶的缺陷导致红细胞破坏过多，或由于红细胞环境缺陷，如血浆中缺乏某些蛋白或存在抗体使红细胞破坏过多。本病在临床上分遗传性和后天获得性两类。遗传性包括遗传性球形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、蚕豆病等；后天获得性溶血性贫血包括阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵睡再障综合征、自身免疫性溶血性贫血及药物性溶血性贫血等。

中医文献中并没有与溶血性贫血相对应的病名，但根据溶血性贫血的表现与古代医家的描述有类似之处。如《内经》云：“尿色黑黯，面色枯白，尺脉沉迟，下元虚冷也”，说明因肾虚致病者。《卫生宝鉴》：“因房事劳役，饮食不节，心火胜脾，脾气虚弱，又以患怒，气逆伤肝，上下痞满，四肢困倦，身体麻木；次传身目俱黄，微见青色，颜黑，心神烦乱，怔忡不安，允允欲吐，口吐恶味，饮食迟化，时下完谷，小便癃闭而赤黑，辰巳间发热，日暮则止”。说明因脾气虚弱致病者，其中贫血，黄疸，尿色黑黯、小便赤黑之描述，极似阵发性睡眠性血红蛋白尿的临床表现。《灵枢·经脉》“脾足太阴之脉……是主脾所生病者，溏瘕泄，水闭黄疸”认为黄疸为脾病。《千金要方·病源·胎胆候》“小儿在胎，其母脏气有热病，熏热于胎，至生下小儿，体皆黄，谓之胎胆也。”其“又有百日、半岁小儿，非关伤寒温病，而身微黄者，亦是胃热，慎不可炙也”对新生儿溶血性贫血的病因及症状描述与家族性溶血性贫血相似。《千金翼方》“身目俱黄，发热恶寒，少腹满急，小便难”与急性溶血性贫血表现相似。《金匮要略》：“病黄疸……从湿得之。诸病黄家，但利其小便……”提出黄疸治以祛湿利小便为法，仍为现代医家广泛应用。《金匮要略·黄疸病脉证并治十五》“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之”。“谷气不消，胃中苦浊，浊气下疏，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸”。《景岳全书·黄疸》“因饮食伤脾而得者，曰谷疸”。《诸病源候论·黄疸诸候》“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”其论述均认为脾胃之湿热为黄疸的重要病机。

导致黄疸形成的病理因素有：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、血瘀六种，其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患。因湿性重浊、黏滞，而脾喜燥恶湿，因此湿邪阻滞中焦脾胃则会引起脾胃升降功能出现异常，进而影响肝胆的疏泄，以致胆汁疏泄不畅，瘀于体内，溢于肌肤体表而形成黄疸。湿邪滞于人体内，又可以根据人体情况的不同而表现出寒湿和湿热两种情况，分别形成阴黄和阳黄。《景岳全书·黄疸》提到：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致。”阳黄和阴黄，而其基本的证型主要有热重于湿证、湿重于热证、胆腑郁热证、疫毒炽盛证（急黄证）、寒湿阻遏证和脾虚湿滞证，分别以茵陈蒿汤、茵陈五苓散合甘露消毒丹、大柴胡汤、千金犀角汤、茵陈术附汤、黄芪建中汤加减为各个证型的常用基本方。

从病机理解：张仲景将黄疸病的病机高度概括为“脾色必黄，瘀热以行”，“脾色必黄”强调病位在脾胃中焦，黄色属土，为脾胃所主；“瘀热以行”强调发病与血有关，湿热溢入血分。湿热困脾，久入血分成瘀，不通则痛，会出现肢体感觉异常的表现。

从治疗大法来看，张仲景提出“诸病黄家，但利其小便”，反证小便当异常。小便异常，与五脏六腑相关，主要责之肾，故肾与黄疸关系密切。

孙教授认为中医对本病并无系统记载，但从本病的上述特点来看，似与“虚证黄疸”、“血虚”、“血证”有一定关系。《景岳全书·黄疸》篇有“七情伤脏，或劳倦伤，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色自见于外”的记载，在一定程度上，说明本病病因病机是与脾气虚衰有关。况脾弱气虚，则统摄血液无权，湿留中焦，则肝胆失其疏泄。可见脾虚不仅导致血虚和血证，而且也是造成虚证黄疸的一个重要原因。湿邪是黄疸发病最主要的病因，也是病机的关键所在。虽然医家习惯把黄疸分为阴黄和阳黄，但临床上除了少数湿从寒化或黄疸出现变症转化为阴黄外，多数黄疸是阳黄。湿从热化，形成湿热之邪；或平素胃火偏旺，阳气偏盛而引起。因此，湿热之邪是黄疸发病的根本。湿为阴邪，日久易耗阳气，湿气不能宣泄，得热而湿会越重；热为阳邪，日久可耗伤阴液，热气不能发散，因湿而热就愈炽。湿邪损其功能，热邪耗其实质。清热利湿自然成了治疗黄家的大法。但湿邪和热邪在黄疸的发生和演变过程中有轻重之别，病位有上下之不同，故正确地辨清湿热之邪，对把握祛湿和清热的法度至关重要。《儒门事亲》曰：“夫病之一物……皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之，何也？虽愚夫愚妇，皆知其不可也。”故治疗黄疸，利湿退黄是最主要的祛邪之法，并随症加减。

治黄必治血，血行黄易祛：治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散；在黄疸的发病过程中，血、毒、痰与湿热之间往往可以互相影响，临证时要灵活掌握，辨证施治。但湿热还是黄疸的主要病因病机，在活血、解毒、化痰的过程中，清热利湿退黄始终是治疗的前提。

本案用药即直捣病所，所以症势发展被阻，险情转危为安。综观整个治疗过程要旨，首期给药泻热退黄，清热解毒治其标，以挽危势；继以健脾益气治其本而缓其病，终以补气养血，穷其源而收全功。

孙教授治疗本病因感受外邪，热毒炽盛所致者，首选茵陈蒿汤清热利湿退黄，用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿；白术健脾祛湿；热毒较甚，加水牛角、栀子、生地黄、黄连清热解毒。本病起病慢，常反复发作，症见乏力、黄疸、小便色深等，部分患者有急性发作史，症见畏寒发热、黄疸、腰背酸痛、小便色深等。本病以本虚标实为特征，正虚贯穿整个疾病始终。症见身目俱黄，小便色深，甚如酱油色，乏力气短，头晕心悸，唇甲色淡甚，见恶寒发热，腰背酸痛，舌淡苔黄或黄燥，脉滑数者为湿热内蕴型；治则以清热解毒，利湿退黄为法。

本病病程较长，黄疸多呈反复发作。感受外邪、过度劳累及情志不调可诱发其发作，尤其肾虚寒凝多为寒冷所诱发。多数病人在中西医结合治疗后可长期存活，有严重并发症（心力衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染）而伴有呼吸困难、肢肿、尿少或高热持续不退等危重证候者，预后不良。

单某，女，68岁，2011年4月9日初诊。

面色萎黄，乏力，心悸，气短，头晕3年余，加重10天。

该患者于3年前无明显诱因出现面色萎黄，乏力、心悸、气短、头晕，遂到哈市某医院就诊，诊断为“溶血性贫血”，予激素、输血等对症支持治疗（具体用药及剂量不详），疗效尚可，出院后在家口服药物维持治疗。今年2月份患者病情反复加重，到我院门诊服用中药进行治疗，自诉症状好转。10天前患者因外感后发热，乏力头晕等症状加重，故又来我院求治，现患者症见面色萎黄，乏力，心悸，气短，头晕，食后腹胀，腰背酸痛，无发热和出血表现，大便干，小便深黄，睡眠可，无浮肿，舌质淡，苔黄腻，脉滑数。

否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认脑卒中病史，否认肝炎及结核等传染病病史，否认输血史，否认手术史，否认外伤史。

出生于本地，未到过传染病及流行病区，否认吸烟、饮酒史。

神志清楚，精神不振，面色萎黄无华，形体偏胖，身目发黄，小便深黄，乏力，心悸，气短，头晕，食后腹胀，腰背酸痛，便干，舌质淡，苔黄腻，脉滑数。

T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神志清楚，形体偏胖，发育良好，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜黄染，皮肤未见明显出血点，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。

血细胞分析：白细胞2.06×10 ⁹/L，血红蛋白：62g/L，血小板62×10 ⁹/L。肝功：总胆红素：43.7μmol/L，间接胆红素：24.4μmol/L，直接胆红素：19.3μmol/L。尿常规：尿胆原++。

黄疸，湿热内蕴，热重于湿。

溶血性贫血。

由于感受湿热之邪或脾胃虚弱，失于运化，气血化源不足的同时导致湿浊内生，郁久化热，湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢，出现正虚邪实之证。湿热毒邪甚者，其发病迅速，而见形体偏胖，黄疸、腰背酸痛，便干，食后腹胀等症湿热之邪熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢，故见身目发黄，小便色深，甚如酱油色；气血虚弱，失于荣养则见乏力气短，头晕心悸，唇甲色淡。感受湿热邪毒较甚者，因热毒为阳邪，邪正交争，而见发病急，病情重时可见畏寒发热、腰背酸痛等症。舌淡苔黄腻，脉滑数均为湿热熏蒸之象。

清热利湿，益气养血。

茵陈五苓散（《金匮要略》）加减：茵陈蒿100g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、白术15g、陈皮15g、枳壳15g、栀子15g、生地黄20g、苍术15g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

初诊时嘱其少食辛辣、油腻肉食，忌酒，适当运动，予上述中药7剂，日一剂，早晚分服。方中茵陈蒿清热利湿退黄；猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿；白术、苍术健脾祛湿；陈皮、枳壳健脾理气；栀子利湿引通利三焦；生地滋阴清热。全方共奏清热利湿，益气养血之效。同时服用激素甲泼尼龙40mg，日1次口服，钙剂1粒，日1次口服。

4月17日，患者化验血细胞分析：白细胞3.10×10 ⁹/L，血红蛋白：70g/L，血小板88×10 ⁹/L。尿常规：尿胆原+，自述尿色深红较前减轻，腹胀缓解，但食欲亢进，多汗，大便仍干燥，故中药加薏苡仁30g，柏子仁15g健脾利湿，润肠通便；煅龙牡各15g滋阴潜阳敛汗。

4月25日，患者化验血细胞分析：白细胞4.00×10 ⁹/L，血红蛋白：75g/L，血小板96×10 ⁹/L。尿常规：尿胆原-，症状明显改善，皮肤巩膜黄染明显减轻，尿色黄，食后腹胀，便干缓解，仍觉乏力、心悸、气短活动后加重，腰背酸痛，加人参15g、何首乌15g、熟地黄15g，益气养血。甲泼尼龙减至36mg，日1次口服。

5月3日，患者化验血细胞分析：白细胞4.00×10 ⁹/L，血红蛋白：91g/L，血小板105×10 ⁹/L。患者乏力、心悸、气短较前有所改善，原方继服7剂。甲泼尼龙减至28mg，日1次口服。

患者继续门诊治疗，激素逐渐减量，病情未反复，两个月后激素减停，血红蛋白维持在90g/L左右，尿化验正常。

本例患者病情好转，病程较长，黄疸因感受外邪而反复发作，湿热体质，外邪入里化热，故湿热交蒸，热象明显。起病初期以外邪为主则应清热解毒，透邪外出为主；后期湿热交蒸，则应清热利湿，利胆退黄，益气养血。

对于黄疸这一病症，早在《黄帝内经》就有了记载，包括黄疸病名、症状、病因病机的记载，为后世更加深入认识黄疸提供了理论上的支持。《素问·平人气象论》云：“溺黄赤安卧者，黄疸”，“目黄者，曰黄疸”。此处表明黄疸的症状为：小便黄，目黄，嗜卧。《素问·玉机真藏论》云：“是故风者百病之长也……弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。”此处论述风邪侵袭肌表若不及时治疗就会在五脏之间传变，其传变规律为“各传其所胜”。风邪入里传至肝时，若不及时治疗就会传之于其所胜的脾脏，叫做脾风病，可出现黄疸、腹中热、心烦、小便发黄等症。此处的黄疸因病机为风邪入里由肝传至脾，郁而化热。《素问·通评虚实论》云：“黄帝曰：黄疸暴痛，癫疾厥狂，久逆之所生也。”此指黄疸为长久的气血津液等逆乱而产生。《素问·风论》云：“风气与阳明入胃，循脉而上至目内眦，其人肥则风气不得外泄，则为热中而目黄；人瘦则外泄而寒，则为寒中而泣出。”

《素问·风论》云：“脾风之状，多汗恶风，身体怠墯，四肢不欲动，色薄微黄，不嗜食，诊在鼻上，其色黄。”说明有脾气不振、湿热内生之证，且湿重于热。其人素体脾气虚弱，风邪入里困脾，脾气不能布散气血精微以濡养全身四肢，故“身体怠墯，四肢不欲动”；脾不能运化水湿，内生之湿困脾，且脾在五色中为黄色，故“色薄微黄，不嗜食，诊在鼻上，其色黄”。

《内经》阐释黄疸相关病名：黄瘅、脾风、目黄等；相关症状：目黄、小便黄、齿垢黄、爪甲上黄、嗜卧、脉小而涩等；相关病位：脾、胃、肝、心、小肠、大肠、肾、膀胱、心包络等；病因：风邪、湿热、脾虚、长时间的气血津液逆乱等。对于黄疸发生的病位，《内经》中比较肯定的病位在脾胃，并有相关病因病机论述，至于《灵枢·经脉》中提到的心、小肠、大肠、膀胱、心包络也只是与“目黄”发生相关的经脉而论，此篇提及的肾足少阴之脉的病变可导致黄疸的发生，在此姑且认为黄疸病位除脾胃外，还有肾。另外，在黄疸病机中《内经》几次提到肝木克脾土这一环节，可见黄疸的发生也与肝相关。

《难经》云：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。以冬壬癸日得之。何以言之？肝病传脾，脾当传肾，肾以冬适王，王者不受邪，脾复欲还肝，肝不肯受，故留结为积。故知痞气以冬壬癸日得之。”痞气病可导致黄疸的发生，其病位在脾。《中藏经》云“又脾之积，久不愈，则四肢不收，黄疸，饮食不为肌肤气，满胀而喘不定也。”此与《难经》中的痞气病相似。又有云：“肾生病则口热，舌干，咽肿，上气咽干，及心烦而痛，黄疸，肠澼，痿厥，腰脊背急痛，嗜卧，足下热而痛，腰酸。”此处描述的是肾阴虚而导致的黄疸，与《灵枢·经脉》中“肾所生病者”的记载相似。

《金匮要略·黄疸病脉证并治》将发黄分为五类，即为：谷疸、酒疸、黑疸、女劳疸、虚黄。还提到“脾色必黄，瘀热以行”，可见黄疸病位在脾，又“然黄家所得，从湿得之”，可见湿邪为主要病因。提出了“诸病黄家，但利小便”的治疗方法。

《景岳全书》论述到：“阳黄证，因湿多成热，热则生黄，此即所谓湿热证也。然其证必有身热，有烦渴，或躁扰不宁，或消谷善饥，或小水热痛赤涩，或大便秘结，其脉必洪滑有力。此证不拘表里，或风湿外感，或酒食内伤，皆能致之。但察其元气尚强，脾胃无损，而湿热果盛者，直宜清火邪，利小便，湿热去而黄自退，治此者本无难也。”

黄疸的病因大致可分为外感和内伤这两个方面，其中因外感引起的黄疸大多数为湿热或者疫毒而导致，内伤型黄疸则常常是因为病后、饮食、劳倦等引起。黄疸的病机也可从外感和内伤两个方面来认识，第一，外感黄疸一般为外感湿热或者疫毒，其通常是发生在夏秋之交的季节，即长夏季节，这一时节暑湿为患，或者湿热为盛，外邪由肌表传入体内，而长夏这个季节的气候、饮食等特征最容易耗伤脾胃之气使脾胃虚弱，因此外邪传入脏腑的时候最容易停留于脾胃，由此致使湿热蕴结而不得发越，故酿成黄疸的发生，另外，还有一种时邪疫毒，此疫毒致病力强烈，导致的发病迅速，而且具有传染性，临床表现一般是危重征象，这种黄疸即称为急黄。第二，内伤黄疸一般因病后、饮食、劳倦而导致。饮食方面的黄疸，一般是由于过度食用肥甘厚味或者饮酒过多，或者饮食不洁净等导致。劳倦病可以伤及后天之本，即脾胃，脾胃的虚弱也可发生黄疸。疾病之后的黄疸，一般是临床上所见的胁痛、癥积或其他疾病，这些疾病经过治疗后还未完全康复，湿热之邪气还在人体内有所残留，若不及时将邪气驱逐，长此以往容易导致脾胃之气的虚弱，这样也可导致黄疸的发生。

“黄”是邪存于内的表现，退黄的过程即为祛邪的过程。中医治病讲求使邪有出路，还要使邪去而不留瘀，邪去而不伤正气。湿阻中焦，脾胃运化功能失职，影响肝的疏泄功能而导致胆汁不循常道，外溢于肌肤而发生黄疸。若湿与热结则表现为阳黄，若湿与寒结则表现为阴黄。有湿阻中焦的病理基础，在“小便不利”的条件下就可能发黄。如《伤寒论》第134条：“若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。”

张仲景不仅认识到小便不利是湿热或寒湿发黄的重要病机，而且也认识到通过渗利小便，是祛除湿邪治疗黄疸的基本方法，同时更认识到通过观察小便的质和量变化，可以把握黄疸病情的进退和治疗效果的优劣，从而对黄疸病证的预后做出判断。如《伤寒论》第236条：“但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”第260条：“伤寒气八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”两条文不仅从“小便不利”，辨识阳明病水湿无有去路，湿热相互熏蒸，必引起发黄，而且创立茵陈蒿汤，于清热之中渗利水湿之邪以治疗黄疸。并在茵陈蒿汤方后，明确指出“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”即是以服药后小便的通利状况和色泽变化来判断黄疸病情的变化和疗效。更有第187条“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄”，指出小便不利是致黄的重要条件，而小便通利，则是湿邪祛除，不能发黄或退黄治疗的基本方法，确立了利小便退黄的黄疸治疗法则，至今亦为后世所遵从。如第278条：“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。”太阴病为脾阳虚弱，寒湿内盛证，脾虚不运，水道不畅，小便不利，湿无出路，寒湿困滞日甚，土壅木郁，必然影响肝胆疏泄失常，胆汁外溢而身必发黄。因此，但又称“小便自利者，不能发黄”，进一步说明小便利与不利，是太阴病能否形成发黄的先决条件，同时又启示人们要在黄疸未成之前，及早治疗使小便通利则湿有出路，湿既去而热独留，就不致发生黄疸。

孙教授在遵循中医辨证论治体系的同时，又辨病与辨证相结合，采用中西医结合的方法，从而获得患者满意的疗效。本案患者，湿热为患，热重于湿，于是重用茵陈蒿，配以栀子、生地清热利湿退黄，猪苓、茯苓、泽泻、苍术、白术通利小便使邪有出路，陈皮、枳壳健脾理气顾护胃气。清热利湿后有用人参、何首乌、熟地黄益气养血。由于本病易受外邪、饮食、劳累、情志等因素诱发，使病情反复加重，故嘱患者避风寒、慎起居、勿过劳，调畅情志，避免病情反复加重。