第八节　治外科疾病善于参四时五行

张怀亮作为中医临床大家,不仅对内科疾病有独到的见解和独特的用药经验,对外科疾病亦有很深的造诣和丰富的诊疗经验。张怀亮在皮肤病的治疗中,针对疮疡外科疾病,善于从发病时间、诱发及加重因素、发病部位、病变特点、患者的饮食起居偏好等综合采取脏腑辨证、经络辨证、六经辨证,诸法熔于一炉,细致入微,丝丝入扣,孰虚孰实,孰寒孰热,截然分明。

一、病位的辨证经验

1.根据发病时间推断病位　一年有四季,一日有十二时。春季应肝,夏季应心,长夏应脾,秋季应肺,冬季应肾。《针灸大全·十二经纳地支歌》曰:“肺寅大卯胃辰宫,脾巳心午小未中,申膀酉肾心包戌,亥焦子胆丑肝通。”各时应各脏,以及《伤寒论》中论述了“六经欲解时”。张怀亮善于根据发病时间推断疾病的责任脏腑或经络归属。例如曾治一皮肤瘙痒患者,患者诉每逢冬季发病,天气转暖好转,张怀亮认为冬季应肾,肾为水脏,主一身之阴精,肺主一身之皮毛,肾水生于肺金。春夏阳气盛于外而虚于内,秋冬阴气盛于外而虚于内。肾阴虚则子盗母气,并根据“春夏养阳,秋冬养阴”的原则,采取养阴润燥,以六味地黄丸加减,3剂而愈。

2.从发病部位推断病位　人体不同部位或可归属某脏腑,或可归属于某经络。根据《灵枢·五色》配布法,面部和脏腑相应的位置是:庭为面首,阙上为咽喉,阙中(印堂)为肺,阙下为心,下极之下(年寿)为肝,肝部左右为胆,肝下(准头)为脾,方上(脾两旁)为胃,中央(颧下)为大肠,大肠外侧为肾,明堂(鼻端)以上为小肠,鼻端以下为膀胱、胞宫。根据《素问·刺热》配布法,左颊为肝,右颊为肺,额为心,颏为肾,鼻为脾。张怀亮临床治疗痤疮时,依据痤疮的好发部位,进行脏腑归属的辨证,如以鼻尖为主者,则责之于脾。然后根据色泽以分寒热虚实;治疗皮肤瘙痒时,根据瘙痒的部位,如曾治一患者两腋下痒时,张怀亮认为“肝之疾在两胠”,病位责之于肝脾,应用四逆散合补中益气汤而愈。

二、病性的辨证经验

1.根据疾病的特点　皮肤类疾病,或以皮损为主,或以疖疮为主,各具形态特点。张怀亮临床善于治疗痤疮与皮肤瘙痒症,若痤疮色红,易于透发者,病性属实属热;若痤疮色暗不红或暗红不泽者,考虑病性或属虚或属郁,而寒热瘀痰皆可见,此时当根据兼症以细分病邪的偏盛;若痤疮反复发作,不宜透发者,考虑正气不足,无力透邪。若皮肤瘙痒剧烈,兼见皮损流液者,多属湿热;若皮肤干燥脱屑,或挠之可见血渗而难解者,多属阴虚风燥。

2.根据患者的喜好　张怀亮受叶天士“胃以喜为补”的影响,在临床中认为大多数情况下,所喜即为不足,善于询问患者饮食寒热的喜恶来定脾胃的寒热,询问患者所喜食味来定脏腑的虚实等。因“酸补肝、苦补心、甘补脾、辛补肺、咸补肾”,然而《内经》又云“过食酸则伤肝,过食咸则伤肾,过食苦则伤心,过食辛则伤肺,过食甘则伤脾”,因此,根据饮食口味的辨别可判断脏腑间的相互转化关系。

三、用药特色分享

1.圆机活法,寒热共投　皮肤病特别以痤疮为例,大多表现为红肿热痛,世医多认为火热炽盛而取泻热之法,如黄连、大黄、连翘、苦参等一派寒凉之药。张怀亮认为临床所遇痤疮患者,实热者有之,可大胆使用,如仙方活命饮等。但非全部,而且大多数表现为红肿热等阳热征象的同时,往往兼有阳气不足的一面,此时需灵活变通,泻热之品固需有之,但温阳益气补托之药亦不可缺少,特别针对反复缠绵,色暗不鲜,无力透发者,甚者可取阳和汤加减治疗。

2.轻清灵巧,标本兼治　张怀亮认为皮肤病多属浅表,位居上焦,治宜遵“治上焦如羽,非轻不举”,用药轻清灵巧,善于选用蝉蜕、白鲜皮、薄荷、桑叶等。肺主皮毛,风邪侵袭,肺与皮毛首当其冲。风性善行数变,故易致痒,临床或以轻清之品疏风散邪,或遵“治风先治血,血行风自灭”,审证求因,可灵活采取滋阴补血、活血化瘀、理气活血等法。