第七节 善用风药治郁
风药,是一类味薄气轻、药性升浮、具有发散祛风之效的药物。张元素谓之“风升生”;后李东垣明确提出“风药”一词,并将其广泛用于内伤杂病,自此,风药始被后人所重视并不断发挥。张怀亮在继承前人的基础上,提出了“风药治郁”的观点,认为风药在治疗郁证的过程中具有多种功效,在郁证发展的多个阶段均可配伍运用,有画龙点睛之妙。
一、风药调肝
《医方论》曰:“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何有?”《证治汇补·郁证》曰:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”当代名老中医赵清理亦云:“木郁是五郁之首,气郁乃六郁之始,肝郁为诸郁之主。”可见,郁病之始,多在气分,且又以肝气郁滞最为常见,因此,疏肝理气自然成为治疗郁病的常法。而“风气通于肝”,风药辛散升浮,颇合木之升发之象,能疏达肝气以顺应木之曲直,尤适于运用一般疏肝理气药而效不佳者。对此,张怀亮特别指出,风药与一般疏肝理气药作用不同,彼在疏肝之郁,此在唤肝之性,对于肝病日久功能困顿不振者少量运用风药,可唤起肝之升发条达之性。如滑氏补肝散(熟地黄、山茱萸、山药、酸枣仁、木瓜、五味子、当归、川芎、黄芪、白术、独活)之用独活,唐容川评曰:“加独活者,假风药以张其气也;欲其气之鼓荡者,则用独活。”正此意也。
二、风药散火
《临证指南医案·郁》曰:“郁则气滞,气滞久必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度。”黄元御云:“人之经气不郁则不盛,郁则阳盛生热。”可见,郁病日久,必然郁而化热,而成火郁之证。
张怀亮指出:火郁证与火热证不同,对于一般的火热之证,清之可也;而火郁之证,必是郁而化热或火热日久而郁所致,治疗时不仅要清其热,还要发其郁,故《素问·六元正纪大论》有云“火郁发之”,然“发之”者,必借风药。正如泻黄散之用防风、清胃散之用升麻等,张怀亮治疗口腔溃疡的验方(黄连3g,黄芩6g,大黄3g,薄荷3g,五倍子3g),其中的薄荷之用亦是此意,皆取风药轻清发散之性;而东垣之升阳散火汤,更是集其常用风药于一方,将风药散火的作用发挥到极致,是“火郁发之”的代表方。
三、风药活血
《丹溪心法·六郁》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”《类证治裁·郁证》曰:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”郁病日久,往往“久病入络”,由气入血。而风药具有辛散、宣通之性,李东垣谓之“风药行经”,许多风药都有活血之效。如《本草汇言》谓羌活“条达肢体,通畅血脉”;《神农本草经》谓荆芥“下瘀血”;《日华子本草》谓白芷“破宿血”等。张怀亮进一步指出,与一般活血化瘀药相比,风药还兼有开泄腠理的作用,腠理一开,则气机调畅,升者自升,降者自降,郁滞自解,此不仅可以解除在表的郁滞,对于内在郁结不通也颇有裨益,这一原理可用于多种疾病的治疗之中,临证应引起重视。
四、风药理脾
《冯氏锦囊秘录·杂症》曰:“郁病多在中焦,中焦脾胃也,水谷之海,五脏六腑之主,四脏一有不平,则中气不得其和,而先郁矣。”《神医汇编·内科郁》曰:“大凡六郁之病,皆本于肝脾两经。”张怀亮反复强调,临证治疗郁病,必须重视脾胃。脾胃在郁病的发生发展过程中发挥着重要作用。首先,脾胃居中焦,是人体气机升降的枢纽,郁病之成,或影响及脾胃,或始于脾胃,脾胃受郁,当升不升,当降不降,必然使气机郁滞进一步加重;其次,郁病临床症状往往较多且杂,有时甚至千奇百怪,这其中痰湿、气虚、血虚为患颇多,而这些因素均与脾胃失调关系密切;再次,郁病无论起于何脏,既病已久,往往易传之于脾,一旦脾胃虚弱,便有可能成为风药(是指那些质轻气清,疏解宣透,走上、行外之品)治疗的适应证。张怀亮在临床中取其升发脾胃清阳而用于脾虚清阳不升,或清阳下陷所致之泄泻,取其发散火郁之效而用于肝经郁火上攻之剧烈头痛、三叉神经痛,取其宣畅气机之力而用于湿困气机之周身拘紧不适。诸虚之源,从而使郁病更难向愈。所以,脾胃虚弱似乎有“分水岭”意义,而实脾又似乎有某种“截断扭转”之意。在临床其他一些疾病中也常有此规律,故李东垣云:“善治病者,唯在调理脾胃。”因此,张怀亮在治疗郁证时非常重视调理脾胃,风药常常为必用之品。
张怀亮认为风药在调理脾胃方面有以下作用:①风药能升清降浊:风药气轻味薄,极具升散发越之性,能升发脾气,引领清气上行,典型的代表药如补中益气汤中升麻、柴胡之用;同时,清气升而浊阴自降,此也颇具临床价值,如便秘,李东垣、傅青主二人均喜用升麻,张介宾名方济川煎中也有此药,均是此意。②风能胜湿:“地上淖泽,风之即干”,《脾胃论》亦有云:“寒湿之胜,当助风以平之。”风药不仅具有祛湿之功,因其兼能升发脾阳,故与一般祛湿药相比在治疗某些疾病方面有独特的疗效。如腹泻,用一般健脾祛湿药效不佳时加用少量风药,效果往往会明显增强。③风药能辅助健脾益气:柯琴云:“补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益倍。”李东垣亦云:“甘温之品,虽具温中补气之功,却每有甘润、滋腻之碍。脾胃气虚,运化力弱,骤进温补,易致中满。今得风药之辛燥升散,补而不腻,药力上行,充腠理,实四肢,相得益彰。”风药在健脾益气中发挥的作用不仅是“吹嘘流动”之用,还能增加补药的作用,如临床发现,在运用黄芪补气时少佐防风,可明显增强黄芪的补气作用,李东垣有云“黄芪得防风其功愈大”,如王清任治疗脱肛之黄芪防风汤即是用此二药相伍取效。