第三节　力倡仲景之学,用药灵活巧妙

一直以来,经方以组方严谨、配伍精妙、疗效卓著而备受医家推崇,张怀亮临证数十年,力倡仲景之学,在临床上常常指出:凡精于医者,莫不精于仲景之学,而擅用仲景之方,经方的熟练应用程度在某种程度上可以反映出一名中医的医术水平。

一、善于寻找辨证之切入点

张怀亮强调:仲景在大多数条文当中都列举有方证的主治症状,临证时这些症状都可能成为辨该方证的切入点,如桂枝加葛根汤中的“项背强”、大柴胡汤的“按之心下满痛”、大陷胸汤的“心下痛,按之石硬”、桂枝甘草汤的“心下悸,欲得按”等。掌握这些切入点,临证时便可迅速与其对应的方证联系起来,甚至有些病只要与这些切入点一致便可应用此方,不必顾及其他。如只要见到“呕而发热”便可大胆运用小柴胡汤;只要见到“心下痞硬,噫气不除”便可大胆运用旋覆代赭汤;只要见到“喜悲伤欲哭”便可大胆运用甘麦大枣汤等,这大大简便了辨证的过程,提高了辨经方方证的敏锐性,是运用经方的一个捷径。但张怀亮也常告诫学生,对于多数经方而言,寻找切入点只是辨方证的第一步,其病机相合才是关键。

案例:宋某,女,45岁。2009年6月2日初诊。患者半个月前无明显诱因出现头晕,伴视物旋转,体位变换时加重,无恶心呕吐,晕时二便失禁,来诊时头部固定一体位,走路需人搀扶,活动小心翼翼,甚为痛苦。平素食凉则恶心、便溏,入睡困难,烦躁,口淡无味,舌淡红,苔薄白,脉沉细。诊断为眩晕。辨证属脾肾阳虚,水气上犯。方选真武汤合附子理中汤化裁。处方:党参15g,炒白术15g,云茯苓15g,干姜9g,制附子15g,白芍15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,砂仁12g,炙甘草10g。7剂,常法煎服。2009年6月9日二诊:服用上方后头晕症状消失,变换体位亦不觉晕,精神明显好转,较前判若两人,心烦减轻,仍身乏力,时心烦急躁、心悸,口干苦,欲温饮,纳少,食凉及油腻则便溏,小便正常,舌淡红、苔薄微黄,脉沉滑。以原方加减。处方:党参15g,炒白术15g,云茯苓15g,制附子15g,茵陈30g,炙甘草9g。7剂。后以此加减又服用7剂,诸症消失。

按语:本案四诊合参,脾肾阳虚之证备,故用附子理中汤,又见“头眩”,知为阳虚水泛,故加真武汤,此处“头眩”即为辨真武汤证之切入点,但仅凭此尚不能用真武汤,经方中见头眩者还有苓桂术甘汤的“起则头眩”“目眩”、五苓散的“癫眩”、小半夏加茯苓汤的“眩悸”、小柴胡汤的“目眩”、泽泻汤的“苦冒眩”等,只有符合“阳虚水泛”这一真武汤的病机方能选用。

二、谨守病机,灵活发挥

张怀亮指出:临证时往往许多疾病并无切入点可寻,“守株待兔”的方法行不通,此时,应学会谨守病机,灵活发挥。《素问·至真要大论》云:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。”谨守病机是用好经方最重要的方法,这里的病机指的是方证之病机。只要抓住了这一点,灵活运用,便不会坐等当归芍药散中的“腹痛”、四逆散中的“四逆”,当归四逆汤中的“手足厥寒”。只要辨证属肝郁脾湿,不管有无“腹痛”,均可运用当归芍药散;只要辨证属肝郁气滞,不管有无“四逆”,均可运用四逆散;只要辨证属血虚寒凝,不管有无“手足厥寒”,均可运用当归四逆汤。这样就跳出了死守条文的框框,经方的应用范围也就广了,经方也就用活了。

案例:马某,女,26岁。2009年6月25日初诊。患者7年来无明显原因出现头两侧太阳穴处疼痛,时轻时重,遇风后加重,痛时恶心欲吐,流清涕,平素畏寒怕风,手足凉,纳少,二便可,舌淡,苔薄白,脉沉细紧,头部MRI平扫未见明显异常。诊断为头痛,辨证属少阴寒化兼表证。方选麻黄细辛附子汤与四逆汤化裁。处方:麻黄6g,制附子15g,细辛6g,巴戟天15g,制何首乌15g,干姜9g,炙甘草30g,川芎3g。7剂,常法煎服。2009年7月3日二诊:服用上方后头痛基本消失,清涕、恶心均止,现仍纳少,不欲食,月经量少,色暗,有血块,舌淡红、苔薄白,脉沉细紧。中药守上方加木香10g、当归15g,再服7剂以善其后。

按语:《伤寒论》第301条云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”条文当中未言及头痛一证,观四逆汤诸主治证中也均未提及,何以用此二方?结合患者病史及平素畏寒、手足冷、脉沉等诊为少阴寒化证,故用四逆汤;又有流清涕、畏风、头痛、遇风加重等,说明太阳经受邪,而麻黄细辛附子汤为治疗少阴寒化兼表证的代表方,凡太阳病见脉沉者皆可用之,故此处应用非常合适。由于辨证准确,病机相合,七年之头痛,竟愈于七剂中药,令人不得不惊叹经方之神效,同时也可看出,用好经方的关键为在谨守其病机的基础上灵活发挥。

三、注重从经络循行路线辨治

一直以来,关于六经实质的问题争论不休,说六经就是经络的观点显然不恰当,但《伤寒论》中确有一些方剂能治疗经脉循行路线上的疾病,张怀亮认为,从经络循行路线着眼也是六经辨证的一种方法,是运用经方的一种思路。如小柴胡汤能治疗少阳经(胆经和三焦经)循行路线上的疾病,同理胆经和三焦经循行路线上出现疾病,也可从少阳经去辨治。

案例:李某,男,32岁。2008年5月19日初诊。患者2年来无明显诱因出现双大腿外侧麻木,腰背部僵硬,臀部疼痛不适,休息后加重,活动后减轻,时有双上肢无力,心烦急躁,口苦不干不黏,纳眠可,二便可,舌淡红,苔微腻,脉弦涩。处方:柴胡10g,黄芩15g,半夏9g,桂枝10g,白芍10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,川芎10g,党参15g,乌药15g,海风藤15g,炙甘草15g,浮小麦30g,大枣10枚。白酒50g,姜汁10mL为引。7剂后患者陪家人来诊,诉服上方7剂诸症皆失。

按语:此患者颇具代表性,其双大腿外侧麻木,恰在足少阳胆经所过之位,腰背部及臀部不适也符合足太阳膀胱经的循行路线,结合其他症状,可以诊断为太少合病,为痰瘀互结,太阳与少阳经气运行不利所致。故用治疗太少合病的柴胡桂枝汤加减,经验证实果然效佳。此病案也说明,六经辨证不仅可以辨外感,也可辨杂病,关键一个“活”字,经方大家陈亦人曾说“六经钤百病”,其言不虚也。

四、注意从时间节律辨治

张怀亮认为临床上有一些病,其发作或加重具有明显的时间界限,对于这些病往往可以从时间节律上辨治,在《伤寒论》与《金匮要略》原文当中,就有许多方证涉及时间节律。如麻杏苡甘汤证的“一身尽痛,发热,日晡所剧者”,温经汤证的“暮即发热”,小柴胡汤证的“正邪分争,往来寒热,休作有时”,大承气汤证的“日晡所发潮热”“烦躁,发作有时者”,干姜附子汤证的“昼日烦躁不得眠,夜而安静”等,这些时间节律,可以作为我们临床辨证选方的一个依据,对于临床用好经方很有帮助。

案例:任某,男,50岁。2010年6月9日初诊。患者十年来盗汗,汗出如水,曾多处医治效不佳。刻下:盗汗,每晚11点至凌晨1点左右最严重,伴耳鸣,口苦,身畏寒,乏力,平时易感冒,多梦,纳可,二便可,舌淡红,苔薄白,脉弦数。诊断为盗汗。辨证属胆经有热,营卫不和。方用柴胡桂枝汤加减。处方:柴胡10g,黄芩12g,半夏9g,桂枝10g,白芍10g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,黄芪30g,炙甘草10g,大枣3枚,生姜3片。7剂,常法煎服。2009年6月16日二诊:服用上方后,盗汗明显减轻,乏力亦减,仍耳鸣,晨起口苦,余症不显,舌淡红,苔薄白,脉弦。守上方加炒酸枣仁15g,继服7剂以善其后。

按语:本患者盗汗具有明显的时间节律,恰在子时左右,子时为足少阳胆经主气之时,《内经》云“子时一阳生”,今胆经有热,其热与初生之阳相合而使阳气偏旺,逼津外泄,故发盗汗。耳鸣、口苦皆为胆经有热之征,因小柴胡汤为和少阳、清胆热之主方,故用之。又加桂枝汤调和卫,黄芪固表,煅龙骨、煅牡蛎收敛,药证相合,故收效甚捷。