4.陶节庵医案

治一人。伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤、茅花汤治而反剧。陶切其脉，浮数而紧，曰：若不汗出，邪何由解？进麻黄汤一服，汗出而愈。或曰：仲景言衄家不可发汗，亡血家不可发汗，而此用麻黄，何也？曰：久衄之家，亡血已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血，当分其津液乃愈。故仲景又曰：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。

寥笙注：本案吐血而用麻黄汤，为失用麻黄汤及时治疗之变局。患者伤寒四五日，吐血不止，为太阳伤寒失表，因阳气重，虽吐血亦不解。陶氏诊其脉浮而数，无汗，热不得出，发其汗，汗出血自止，故以麻黄汤主之。血之与汗，同属营气所化，名异而源同，心主血，汗为心之液。《内经》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”故在某种情况下，太阳表证，有时可从衄而解，名曰红汗。衄，一般作鼻衄解，不知吐血为内衄，仲景并未凿定为鼻衄。衄后病不解，须再发汗，辨证非易。本案辨证眼目有二：一则进犀角地黄汤而病反加剧，可知里无实热，吐血不止，不是血热妄行。二则切脉浮数而紧，病机向外，并未入里，若不汗出，邪何由解？故进麻黄汤一服，汗出而愈。陶氏辨证精确，投方中的，自当效如桴鼓。

为了掌握好衄后病不解，须再发汗，下列三点，为辨证关键：①表实证仍在；②确无里热；③阴气未伤，无口干舌燥、尿短尿赤等症。具有以上条件，才能确断其衄血为寒邪外闭，阳气重，郁热上盛所致。若衄后出现里热证，此为阳热亢盛，迫血妄行，大忌辛温发散，治宜清降里热；若衄后阴气已伤，再汗则津液更耗，水不制火，有造成阳亢阴竭之危险，治宜滋阴凉血。麻黄汤为表证发汗之第一方，伤寒初起，风寒在表，邪未化热，元气未衰之发表峻剂，用之得当，一剂而愈，用之不当，祸不旋踵。近世此证较为少见，但医者不可不知有此治法，故详论之，聊供参考。兹附三案，为妄用麻黄汤致误的痛苦教训。

怀抱奇述一医者，素自矜负，秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮之，目赤唇焦，裸体不顾，遂成坏症。

又一药客，感冒风寒，用麻黄五钱服之，吐血不止而死。此二症亦进黄连解毒汤、犀角地黄汤救之，终难挽回，大可骇也。

怀抱奇又治一友人，积劳后感寒发热，医者好用古方，竟以麻黄汤进，目赤鼻衄，痰中带血；继以小柴胡汤，舌干乏津。怀诊之，脉来虚数无力，乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药，能不动血而竭其液耶？连进六味地黄汤三剂，血止，神尚未清，用生脉散加当归、枣仁、茯神、远志，神虽安，舌仍不生津。乃曰：肾主五液，而肺为生化之源，滋阴益气，两不见效，何也？细思之，因悟麻黄性不内守，服之而竟无汗，徒伤其阴，口鼻虽见血，药性终未发泄，故津液不行，仍以生脉散加葛根、陈皮引之，遂得微汗，舌果津生；后以归脾汤、六味地黄丸而痊。

凡事都要一分为二，有其利，必有其弊，关键问题在于掌握麻黄汤的适应证，药与证对，确能起到起死回生的作用；如果不加辨证，盲目乱投，诚如怀氏所述，麻黄汤就成为致人于死的毒剂了。麻黄汤是如此，其他方剂掌握不好也是如此。