六、强直性脊柱炎

（一）中西医病名及诊断要点

1.中西医病名

中医：脊痹。

西医：强直性脊柱炎。

2.诊断要点

中医：①形体消瘦、纳钝、乏力、背腰酸痛持续日久，或伴遗精早泄、失眠多梦。②腰痛、晨僵持续至少3个月，活动（非休息）后可缓解；腰椎垂直和水平面活动受限；胸廓活动度较同年龄、同性别的正常人减少。③脉沉濡尺弱或濡滑，舌胖，苔白腻厚或黄腻润。

西医：诊断主要根据病史、临床表现、影像学检查和骶髂关节摄片。①临床诊断标准：腰痛、晨僵持续至少3个月，活动（非休息）后可缓解；腰椎垂直和水平面活动受限；胸廓活动度较同年龄、同性别的正常人减少。②放射学标准：骶髂关节X线表现分五度：0度（正常），I度（可疑），Ⅱ度（轻度，局限性侵蚀性改变），Ⅲ度（中度，进行性骶髂关节炎呈侵蚀性改变或关节间隙扩大或狭窄或部分强直），Ⅳ度（重度，完全强直）。双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。

（二）中医论治

1.中医对强直性脊柱炎活动期的认识

强直性脊柱炎最早期的表现与中医“肾着”“腰痛”相似，如《金匮要略》中言：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自立，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，干姜苓术汤主之。”《医宗金鉴》载：“胯，即胯骨也，若收风寒湿气再遇跌打损伤，瘀血凝滞，肿硬筋翻，足不能直行，筋短者足尖着地，臀努邪形……”与强直性脊柱炎累及髋关节的临床表现极为相似。晚期则表现为“骨痹”“肾痹”“龟背”等，如《素问·长刺节论》又说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”骨痹和肾痹有一定的内在联系，肾痹乃骨痹的进一步发展，正如《素问·痹论》指出：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。”肾主骨，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”而成肾痹。晚期又可出现如《素问·痹论》所说“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”的证候。

2.病因病机

强直性脊柱炎基本病因病机为外感风寒湿为因，湿热瘀阻兼肾督虚损为果。而活动期以湿热瘀阻兼肾督虚损为矛盾的主要方面。

（1）先天不足，肾精亏虚

先天禀赋不足，肾气不足，骨失所养，外邪乘虚而入；或房劳过度，肾精不足，水亏于下，火炎于上，阴火消烁，真阴愈耗；或病久阴血暗耗，阴虚血少，成为发病的内在基础。强直性脊柱炎通常于少年发病，青年时期病情发展。现代医学已证实了强直性脊柱炎的发病与遗传有密切关系。

（2）肝肾亏虚，肾精不充

肾主骨生髓，脊柱为一身之骨主。骨的生长发育又全赖骨髓的滋养，而骨髓中精气不足，骨髓空虚，则骨质疏松，酸软无力。督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督。督之为病，脊强反厥”。青少年肾精不足，髓不得充，骨失所养，肾虚及肝，筋失濡润，导致骨质脆弱、筋脉不柔、皮肉不坚，成为外邪侵入的病理基础。

（3）外感寒湿，郁而化热

由于居住潮湿、涉水冒雨、冷热交错等原因，导致阳气不足，卫外不固，风寒湿邪乘虚侵入，注入经络，流于关节，使气血郁闭而发病。然风寒湿邪侵体，正气尚弱，且湿性黏滞缠绵，诸邪不能及时外散，寒湿留连不去，郁闭阳气日久，可导致“寒盛则生热”，“重寒则热”而化为热毒，“若邪郁病久，风变为火，寒为热，湿变为痰”可郁而化热化火，变生热毒，阻滞血脉，流注关节而发为热痹。此即《类证治裁》所云：“初因风寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛。”

（4）湿热伤阴，阴虚内热

强直性脊柱炎其活动期的基本病理变化为湿热瘀阻兼肾督虚损。湿之形成责之于湿从外袭或脾虚生湿，内外相合，湿流骨节。与风寒热诸邪相合，从阳化热或郁而化热，湿热内生，蕴结为毒，攻注骨节，热与血互结，或邪热灼伤血脉，或热伤阴津，血脉干涩，均可导致血瘀。如《张氏医通》言：“两腰偻废乃热邪深入血脉久闭之故。”

（5）阴虚血热，湿热瘀阻

湿热瘀相互蕴结，相互影响，湿、热阻于经脉，影响气血运行，则瘀血内生或加重，反之，瘀血又进一步阻遏气机，使气机不畅、气不化津反成湿，或气机不畅，郁而化热，湿热交织，终至湿热瘀痹阻经络，流注骨节，着于肾督。“督脉者，起于胞中，贯脊属肾”。《素问·骨空论》言：“督脉为病，脊强反折。”青少年肾精不足，髓不得充，骨失所养，肾虚及肝，筋失濡润，导致骨质脆弱、筋脉不柔，可致湿热毒之邪气著于筋骨，侵犯破坏骨骱筋脉，甚则湿热郁久成毒，攻噬筋骨，出现骨节不坚、无力、沉重、强直、身体屈曲，甚则龟背、畸形等晚期临床表现。

3.基本治法

以清热祛湿解毒为主，兼以滋阴凉血。

4.辨证论治

（1）湿热痹阻，湿重于热证

主症：多见于强直性脊柱炎累及外周关节者。下肢膝、踝关节肿胀或有积液、疼痛、灼热，胶着感，周身沉重酸痛，或伴有低热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析：外感寒湿或素有内热，郁而化热，湿热痹阻经络，流注于下，故见下肢膝、踝关节肿胀或有积液、疼痛、灼热；湿性重着、黏滞，湿痹骨节，故骨节有胶着感，周身沉重酸痛；湿热蕴结不解故伴有低热；舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为湿热蕴结之象。

治法：清热解毒，祛湿消肿。

处方：四妙散加减。

（2）湿热痹阻，热重于湿证

主症：两髋、膝、踝关节疼痛剧烈、局部灼热，屈伸不利，或有关节肿胀、积液，晨起加重。伴高热或长期发热，周身重着不适，舌质红，苔黄腻，舌面干燥少津，脉象滑数。

证候分析：外感寒湿或风热毒之邪，郁久化热，湿热蕴结，热重于湿，热毒攻注骨节，故两髋、膝、踝关节疼痛剧烈、局部灼热，屈伸不利；湿热痹阻，湿胜则肿，热胜则肿，故有关节肿胀、积液；湿热痹阻气机，晨起时气机不利，血流迟缓，故周身重着不适；热重于湿，热毒炽盛，阴虚血热，故伴高热或长期发热；舌质红，苔黄腻，舌面干燥少津，脉象滑数为湿热痹阻日久有伤阴之势。

治法：清热解毒，消肿止痛。

处方：五味消毒饮加减。

（3）阴虚内热，湿热痹阻证

主症：最常见于强直性脊柱炎活动期。下肢两膝、踝关节肿胀或有积液，局部灼热；湿热伤阴，阴虚内热者又可出现下午或夜间低热，五心烦热，盗汗；舌质红，苔薄黄腻，苔少或剥脱，脉细数。

治法：滋阴清热，利湿解毒。

处方：犀角地黄汤合四妙散加减。

（4）阴虚血热，血瘀阻滞证

主症：多见于强直性脊柱炎日久累及骶髂、髋关节为主。骶髂、髋关节剧痛，翻身困难，或伴低热，盗汗，五心烦热，舌质红，苔少或无苔，脉细数。

证候分析：强直性脊柱炎活动期病久湿热伤阴，阴虚血热，血热、痰浊瘀于骨节故见骶髂、髋关节剧痛，翻身困难；阴虚内热蒸于外可见低热，盗汗，五心烦热；舌质黯红，苔少或无苔，脉细数为阴虚血热，血瘀之象。

处方：滋阴活血方加减。

（三）常氏用药特色

1.肾虚是病理基础，督滞是发病关键

《素问·脉要精微论》云：“腰为肾之府。”《难经·二十九难》说：“督脉为病，脊强而厥。”说明强直性脊柱炎病位在肾督，以脊强厥冷为表现。常老认为，腰背僵痛，足跟痛，四肢关节疼痛，麻木，屈伸受限，甚至强直、驼背，伴随心烦易怒、腹泻、目涩等症状属于中医“痹证”范畴。其发病与素体先天禀赋不足、肾精亏虚、骨髓空疏密切相关。肾精充实，骨髓生化有源，骨骼得髓之滋养而坚韧有力，耐劳作。肾精亏虚，则骨髓生化失源，不能荣养骨骼，则出现骨骼脆弱无力，不耐久立、劳作，腰膝疼痛，甚至不得屈伸，容易骨折。督脉是夹脊而行，总督诸阳，谓阳气之海，督脉空疏则必失温煦、蒸化之能，脊柱首先失于护卫濡养，阳消阴长，寒气自内而生，寒凝滞涩，脊柱逐渐活动不利、疼痛、强直、厥冷，甚则致残。之所以强直性脊柱炎应早期诊断，及时治疗，是因为本病病情发展缓慢，从发生到晚期有的迁延达20年。早期治疗正值肾气、天癸生气旺，通过扶正益肾通督，肾气天癸充盈，尚有治愈希望。如果中、早期失治，病情发展到晚期，一是痰瘀湿浊之邪深踞骨骱，病重根深；二是女子“五七”、男子“五八”以后，肾气衰，天癸竭，则出现面焦、发白发落、齿槁齿落、筋脉不能动等衰老表现。何况已病“肾痹”“龟背”之虚羸久病之体，再行增精补肾为时已晚，取效尚可，治愈无望。

2.辨证论治

益肾强督是治疗基本法则，但随着具体病理变化和个体差异应有所侧重。常老认为，强直性脊柱炎可分为两种类型。一是明显型，有急性发作期和缓解期之不同；二是隐匿型，有气血两虚、肝郁肾虚、脾湿肾虚、脾肾两虚之分。临床治疗强直性脊柱炎时，根据患者主要症状而分型辨证治疗。

（1）明显型

①急性发作期

证候：多见于青少年，身体素健，突然出现腰骶疼痛，时上窜胸颈，时下窜大腿、足跟，甚则活动受限，生活不能自理，伴有心烦口干，大便干结，或发热恶寒等症状，多为强直性脊柱炎急性发作，此时以邪热为主，而正虚尚未外露。

治法：清热，解毒，除湿。

用药：白花蛇舌草15g，半枝莲15g，虎杖15g，金银花15g，连翘10g，土茯苓15g，白鲜皮10g，牡丹皮10g，忍冬藤10g，桂枝6g，川乌5g，甘草6g。随症加减治疗。

②缓解期

证候1：急性期缓解后，病变转入缓解期，此时是“余邪未清”。毒热患者最易伤阴，久服清热解毒药又易伤阳，故在肾虚的体质上，余邪未清，有阴虚、阳虚的不同。邪气虽解，但余邪内伏，伤及其阴，阴液不足，不能润养骨骼、肌肉，故颈项背微痛、腰酸腿软，阴血不足，不能荣养心脉，故心烦口干、低热、舌红苔薄、脉细数。

治法：清热养阴，荣筋强骨。

用药：白花蛇舌草15g，金银花15g，重楼10g，生地黄、熟地黄各20g，何首乌20g，地骨皮10g，炙龟甲20g（先煎），女贞子20g，狗脊10g，川续断15g，炙甘草10g，水煎服。

证候2：因内有余热痰湿，阳虚不能温煦而腰脊隐痛、时有酸痛、肢冷、恶寒、舌淡苔薄、脉沉弱。

治法：温阳解毒，佐以蠲痹。

用药：巴戟天15g，补骨脂15g，鹿角胶20g，肉苁蓉20g，淫羊藿10g，沙苑子10g，炒杜仲10g，菟丝子10g，熟地黄20g，白花蛇舌草20g，紫花地丁15g，土茯苓15g，牡丹皮15g，白芥子10g，炙甘草6g，水煎服。

（2）隐匿型

常老认为，强直性脊柱炎在早期就有疲乏、消瘦、贫血、低热、关节痛等症状，往往未被重视，在受外伤、过度劳累或感染之后易诱发本病。分以下四型。

①气血两虚，督脉瘀滞

证候：血虚不能荣养头面，故面色苍白、唇舌指甲淡白、头晕、心悸怔忡；气虚则气短懒言、精神疲乏、四肢倦怠、喜卧懒动；气血两虚，督脉瘀滞，则腰脊疼痛、骶髂刺痛、晨僵、舌淡红苔薄、脉细弱。

治法：补气养血，通调督脉。

用药：人参6g，黄芪15g，当归10g，白芍10g，白术10g，熟地黄20g，炙甘草6g，茯苓15g，陈皮10g，肉桂6g，紫河车15g，鹿角胶10g（烊化），水煎服。

②肝郁肾虚，督脉瘀滞

证候：肝郁失于条达，疏泄失司，以致气滞，肝之经脉布两胁，故胁胀隐痛；肝气郁结，升降失司，故头痛眩晕、胸痛、精神抑郁、叹气；肝郁横逆，犯胃克脾，故纳运失常、食欲不振；晨僵、腰髂隐痛、脊柱活动受限为肾虚督滞之象。

治法：疏肝解郁，益肾通督。

用药：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，郁金10g，香附10g，生地黄15g，山茱萸10g，白术10g，鹿角霜20g，菟丝子10g，怀牛膝15g，鸡内金10g，枸杞子10g，炙甘草6g，水煎服。

③脾湿肾虚，督脉瘀滞

证候：脾虚湿困中焦，故脘腹胀满不思饮食、体倦身重、口不渴、四肢不湿、大便溏薄、舌淡、苔薄白腻或厚腻、脉沉缓无力；寒湿注于脾肾，阻滞督脉故腰膝冷痛、晨僵、骶髂隐痛。

治法：温脾化湿，暖补火，通调督脉。

用药：附子10g（先煎），干姜10g，白术10g，炙甘草6g，草果仁10g，厚朴10g，槟榔10g，茯苓15g，肉桂6g，熟地黄20g，山茱萸10g，炒杜仲10g，鹿角15g，菟丝子10g，水煎服。

④脾肾阳虚，督脉瘀滞

证候：临床上多见面色无华，食欲不振，胃脘满胀，疲倦无力，肢冷怕寒，小便频数，大便薄溏，晨僵，腰膝酸软，骶髂冷痛，脊柱活动受限，苔薄质淡，脉象沉细。

治法：温补脾肾，通调督脉。

用药：炮附子10g（先煎），党参10g，干姜10g，炙甘草6g，肉桂6g，熟地黄20g，山茱萸10g，炒白术10g，茯苓15g，鹿角胶10g（烊化），泽泻10g，蜈蚣1条（研末，冲服），水煎服。偏阳虚者加强温补肾阳的药如狗脊、菟丝子、细辛、骨碎补、川乌等。偏阴虚者加强滋补肾阴的药如龟甲胶、枸杞子、生地黄、白芍等。阴阳两虚者可酌情将上述方药糅合调整使用。

（四）验案

李某，男，30岁，工人。主诉：间断性下腰背僵痛3年。主症：下腰背疼痛，僵硬，久坐、久站时明显，活动后可减轻，髋、膝关节疼痛，足跟疼痛，神疲乏力，大便溏薄，每日2～3次，小便正常，舌质淡红、苔薄白，脉弦。否认肝炎、结核、肾病、糖尿病病史。血压120/70mmHg，查心、肺无异常，腹部平软，无压痛，肝、脾胁下未及，双肾区无叩击痛。双“4”字试验（+），直腿抬高试验（+）。腰椎前屈、后伸、侧弯略有受限。血沉（ESR）50mm/h，C反应蛋白（CRP）12mg/L，类风湿因子（RF）（-），抗“O”正常，ANAs（-），ANCA（-），HLA-B27（+），IgA6g/L，IgC18g/L。骨盆X线：双侧骶髂关节面呈锯齿样改变，部分韧带钙化，间隙模糊。腹部B超无异常。邀常老会诊。中医诊断：痹病（阴阳失调，气滞血瘀，督脉瘀滞）。西医诊断：强直性脊柱炎（隐匿型缓慢发展）。治法：燮理肝肾，活血化瘀，通调督脉。用药：鹿角胶10g（烊化），炙龟板18g，桂枝10g，白芍30g，苍术30g，茯苓30g，狗脊15g，原三七15g，延胡索15g，地龙10g，红藤60g，葛根30g，生甘草10g，水煎服，日1剂，分2次温服。同时配合中药外治法：羌活15g，制川乌5g，制草乌5g，木瓜15g，独活15g，鸡血藤30g，桂枝15g，透骨草50g，水煎20分钟后，倒入浴缸温水浸泡30分钟，隔日1次。

治疗15天后，腰痛、髋痛减轻，足跟、膝关节仍疼痛，睡眠欠佳，舌质淡红、苔薄白，脉弦。用药：鹿角霜10g，炙龟板18g，桂枝10g，白芍30g，狗脊30g，川牛膝15g，威灵仙10g，骨碎补30g，红藤60g，葛根30g，夜交藤30g，炙甘草10g，水煎，温服，日2次。

服药1个月后，腰、髋、膝关节疼痛逐渐缓解，睡眠好转。复查ESR、CRP、IgA、IgC正常，病情稳定。上方加减出入，并嘱患者配合功能锻炼，以巩固疗效。治疗2个月后，诸恙悉除而收功。