五、副鼻窦炎
（一）中西医病名及诊断要点
1.中西医病名
中医：鼻渊、脑漏、脑渗、脑崩、脑泻。
西医：副鼻窦炎。
2.诊断要点
①病史：可有伤风鼻塞病史。
②临床症状：本病以脓涕量多为主要症状，常同时伴有鼻塞及嗅觉减退，症状可局限于一侧，也可双侧同时发生，部分患者可伴有明显的头痛，头痛的部位常局限于前额、鼻根部或颌面部、头顶部，并有一定的规律性。
③检查：鼻黏膜充血肿胀，尤以中鼻甲及中鼻道为甚，或淡红，中鼻甲肥大或呈息肉样变，中鼻道、嗅沟、下鼻道或后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部或鼻根部可有红肿及压痛。鼻窦X线或CT检查常显示窦腔模糊、密度增高及浑浊，或可见液平面。上颌窦穿刺冲洗可了解窦内有无脓液及其性质、量、气味等，但此项检查需在患者无发热，全身症状基本消失的情况下施行。
（二）中医分型论治
1.肺经风热
主症：鼻塞，鼻涕量多而白黏或黄稠，嗅觉减退，头痛，可兼有发热恶风，汗出，或咳嗽，痰多，舌红苔薄白，脉浮数。检查见鼻黏膜充血肿胀，尤以中鼻甲为甚，中鼻道或嗅沟可有黏性或脓性分泌物，头额、眉棱骨或颌面叩痛，或压痛。
治法：疏风清热，宣肺通窍。
处方：银翘散加减。
2.胆腑郁热
主症：鼻涕浓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退，头痛剧烈。可兼有烦躁易怒、口苦、咽干、耳鸣耳聋、寐少梦多、小便黄赤等全身症状，舌红苔黄或腻，脉弦数。检查见鼻黏膜充血肿胀，中鼻道、嗅沟或鼻底可见有黏性或脓性分泌物潴留，头额、眉棱骨或颌面部可有叩痛或压痛。
治法：清泄胆热，利湿通窍。
处方：龙胆泻肝汤加减。
3.脾胃湿热
主症：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退，头昏闷，或头重涨，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。检查见鼻黏膜红肿，尤以肿胀更甚，中鼻道、嗅沟或鼻底可见有黏性或脓性分泌物潴留，头额、眉棱骨或颌面部有压痛。
治法：清热利湿，化浊通窍。
处方：甘露消毒丹加减。
4.肺气虚寒
主症：鼻塞或重或轻，鼻涕黏白，稍遇风冷则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，嗅觉减退，头昏，头涨，气短乏力，语声低微，面色苍白，自汗畏风寒，咳嗽痰多，舌淡苔薄白，脉缓弱。检查见鼻黏膜淡红肿胀，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道可见有黏性分泌物。
治法：温补肺脏，散寒通窍。
处方：温肺止流丹加减。
5.脾气虚弱
主症：鼻涕白黏或黄稠，量多，嗅觉减退，鼻塞较重，食少纳呆，腹胀便溏，脘腹胀满，肢困乏力，面色萎黄，头昏重，或头闷涨。舌淡胖苔薄白，脉细弱。检查见鼻黏膜淡红，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物潴留。
治法：健脾利湿，益气通窍。
处方：参苓白术散加减。
（三）常氏用药特色
1.深究因机，以本虚标实为纲
慢性副鼻窦炎属中医“鼻渊”“脑漏”范畴，常老认为，本病之主要病机为脾肺两虚，外感风寒湿热之邪，侵袭鼻腔，并内传窍窦，以致浊瘀热结，酿毒成脓，故鼻塞脓涕，嗅觉丧失，并头昏头痛等。
夫肺主气，司呼吸。在窍为鼻，在液为涕，本病与肺脏息息相关。常老指出此病当参《灵枢·营卫生会》，曰：“人受气于谷，入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”可见若脾胃与肺虚弱，则营卫无以化生，卫表不固，百病便可由外而入。临床上常见本病遇风寒等外邪易反复发作，导致病情缠绵加重。因此，固表截邪，切断传入途径显得尤为重要。为此，常老常告诫：未病先防，既病防变，表固则邪无孔可入，正胜则邪气自怯。故对此病当以本虚标实为纲。
2.统筹治则，以精当遣方为目
针对本病脾肺两虚、浊瘀热结、脓毒阻窍之病机，常老制订了扶正固表、清热化瘀、利浊解毒、排脓通窍的基本治法。其经验方基本组成：防风10g，生黄芪30～60g，焦白术30～60g，辛夷花15g（包煎），苍耳子10g，川芎15g，蒲公英30g，鱼腥草30～60g，鱼脑石15g，露蜂房10g，炒僵蚕15g，生甘草15g。方中以防风、黄芪、白术三药寓玉屏风之义，补益脾肺二脏，扶正固表截邪；辛夷花、苍耳子二药祛风散寒，专通鼻窍；川芎祛风活血，引药上行；蒲公英、鱼腥草清热解毒，消肿散结，消痈排脓；鱼脑石消炎效专；露蜂房祛风攻毒；炒僵蚕引经直达鼻窍，祛风抗过敏，化痰散结。
常老认为，精当遣方，关键在于善于临床权变：若正气不足、气阴双亏较甚，可酌加生晒参、石斛、生地黄、天花粉等益气养阴；若鼻窍不通较重，再加香白芷；若热毒为重、湿浊盘踞，可添白花蛇舌草、白毛藤、藤梨根、绵茵陈、黄芩、三叶青等清热解毒、化湿利浊；若瘀闭为甚，甚则出血，可加原三七、赤芍等活血化瘀、凉血止血；若脾虚湿阻，则酌选茯苓、猪苓、藿香、车前草等健脾利湿。
3.善后断根，以综合治理为法
慢性副鼻窦炎其性缠绵。往往因外感风寒、饮食不节、体质虚弱等因素反复发作，致其难以治愈断根。常老依据多年临证经验认为，本病的善后断根至关重要，应遵循综合治理的原则，针对本病之主要病机为正虚邪实，善后断根之法须从扶助正气和避邪预防两方面入手。扶助正气方面，以调补五脏为主，服用具有补肾、理肺、健脾等功效的中成药，使正气内存，邪不可干。避邪预防方面，首要做到避风寒之锋芒，此类患者当切记出门戴口罩，以保暖避寒。因近年雾霾天气日益严重，本病患者更应在雾霾重时尽量减少户外活动。同时应坚持“饮食有节”的原则，务必做到“三清”：即清淡、清蒸、清养，忌食辛辣、油腻、炸炒、甜滞之品及海鲜等易导致过敏之发物。常老认为，针对本病之善后断根，膏方调理不失为一种扶正祛邪的特色疗法。通过合理配伍，膏方不仅能调补五脏、增强免疫，还能达到治病祛邪的目的，是冬令调理治疗本病的有效方法。若膏方调理得法，则能减少来年发病次数，甚至不发病。临床常以重用玉屏风散合龟鹿二仙胶及辛夷散、五味消毒饮加鱼脑石、川芎等引经药加减为膏方基汁，细料常用龟鹿二仙胶、藏红花、冰糖调之。
（四）验案
宋某，女，36岁，家住绍兴市袍江新区，2013年5月24日初诊。患者鼻塞流涕，鼻涕黄浊黏稠，香臭不闻，伴有头昏头痛。经上级医院确诊为慢性副鼻窦炎，历经5年有余，缠绵难愈，中西医乏效，闻常老治本病效佳，慕名而至。刻诊：每遇风寒之邪，上述症状加重，畏寒乏力，大便溏薄，舌淡黯苔腻，脉细浮滑。诊断：鼻渊（脾肺两虚、浊瘀毒结）。治拟健脾补肺，固表清热，化瘀利浊，解毒通窍。用药：生黄芪30g，防风10g，焦白术60g，辛夷花15g（包煎），苍耳子10g，川芎15g，蒲公英30g，白花蛇舌草60g，白毛藤30g，鱼腥草60g，茯苓30g，车前子30g（包煎），露蜂房10g，鱼脑石15g，生甘草15g。1周后复诊，患者自觉鼻窍较为通畅，可辨香臭，浊涕减少，头昏头痛、畏寒乏力稍瘥，大便转干，舌淡黯苔薄腻，脉细濡。诸症好转，药中肯綮，效不更法，再予前方加减调理1个月，顽疾尽消。期间每嘱患者避风寒、节饮食，并嘱其入冬服膏方调理，善后巩固以断宿根。