第三章 医疗质量管理
§ 第一节 概 述 §
医疗质量管理是现代医院管理的重要组成部分。医疗质量管理存在于医疗技术和医疗服务的各个环节，直接影响患者的健康乃至生命，也关系着医院的信誉和效益。随着人们对医疗质量与医疗服务要求的不断提高，我国医疗市场的竞争也日益白热化，医院的可持续发展战略与医疗质量和医疗质量管理休戚相关。
一、医疗质量的定义
(一)质量
质量，在2000年的ISO9000中被定义为“一组固有特性满足要求的程度”，即与生俱来的固定的特性。质量的概念既包括产品本身的优劣程度，也涵盖了产品生产过程或服务过程中的满足特定要求的程度。
(二)传统医疗质量
传统医疗质量是指从及时性、有效性和安全性方面来衡量医疗服务的好坏，也即医疗质量。传统医疗质量主要是对医疗效果的关注与评价。相对于现代医疗质量而言，传统医疗质量是一种狭义的概念。其评价体系主要从:诊断是否正确、迅速、全面，治疗是否有效、及时、彻底，治愈住院时间是长是短，是否有由于医疗行为的不当而给病人增加不必要的痛苦或损害等四个方面展开。
(三)现代医疗质量
随着生物-心理-社会医学模式的转变，医疗质量被定义为以医疗工作为中心的医学服务质量，它强调的是医疗服务和生活服务的统一。
世界卫生组织( WHO)从供方角度把医疗质量定义为“卫生服务部门及其机构，利用一定的卫生资源向居民提供医疗卫生服务，以满足居民明确及隐含需要的综合能力”。而从需方角度可将医疗质量定义为:患者实际获得的医疗服务与期望所得二者之间的差距。
国外的学者大都从以下两方面诠释“医疗质量”:一是医方能通过提供的医疗服务使患者伤害最小;二是在医疗的各个环节中能有效地关注医疗技术使用及医疗服务提供的合理程度、医疗资源的利用效率及经济效益、患者生命质量的测评及其满意度等。可见，现代医疗质量的内涵是医疗技术、管理方法及医疗资源利用的效益、医疗连续性和系统性的综合体现。
医学界对医疗质量的诠释难以统一，不同的机构对于现代医疗质量的定义也不尽相同:
美国医学会( American Medical Association，AMA)认为:医疗质量应从对医疗行为是否有益于改善或保持患者健康，服务是否及时，患者是否能够参与其中等方面来衡量，即医院提供的服务应具有人性化且能照顾病人的心理感受。美国医疗机构评审联合会( Joint Commission on Accreditation of Health Organization，JCAHO)认为好的医疗质量应是以患者为中心的安全、有效、及时、高效的医疗服务，且提供服务的人员应拥有合法的资格及具备良好的技术和服务技能，医疗机构领导、管理者的重视和参与，并建立持续改进服务质量和服务安全机制。英国健康质量服务机构( National Health Service，NHS)认为医疗质量是在安全的基础上不断改进的质量。
在我国，现代医疗质量有时也被称为广义的医疗质量或医疗服务质量，它包括医疗环节中的各个层面，通常由三个层次构成，即“三级质量结构”:结构质量、环节质量和终末质量，三者密切联系且互相影响与制约。
现代医疗质量的目标是保障医疗的安全性、适宜性、有效性、可及性及患者参与性;影响现代医疗质量的因素则主要包括提供医疗服务机构的编制规模、人员素质、物资供应、技术水平、服务态度、管理水平及其他保障条件等。
二、医疗质量管理的内涵
(一)医疗质量管理的定义
医疗质量管理( medical quality management，MQM)是把质量教育贯彻始终，按照医疗质量形成的规律，运用现代科学管理方法，有效地控制质量服务信息，以及人力、物力、设备和技术等，以达到预定质量目标的活动过程。医疗质量管理也是一个综合性的概念，其内涵包括管理和控制两个层面。医疗质量管理是指为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果及医疗价格的满意程度而进行的组织和管理活动;医疗质量控制则是指为保证达到既定医疗质量要求，医疗管理者采取各种措施监督医疗质量各项活动，并纠正各种重要偏差的过程。
(二)医疗质量管理的主要内容
医疗质量管理是从全方位系统化的质量管理出发，对“三级质量结构”的综合管理。医疗质量管理可分为以下三个方面:
基础质量管理(也称结构质量管理)是在医疗工作中，对所涉及的各类基础组成部分所开展的质量管理，主要包括医疗服务人员、各种设备、器材物资、技术和信息五个方面。基础质量管理主要通过各类规章制度的落实与奖惩、思想政治教育和质量教育来进行。基础质量管理是决策层的管理，并贯穿于质量管理始末。
环节质量管理(也称运行质量管理)是在医疗工作中，对所涉及各个环节的具体工作所开展的质量管理，其包括可和医疗工作相关的各个环节的管理。环节质量管理是全员的管理，并很大程度上决定了医疗质量的优劣。
具体而言，环节质量管理所涉及的环节是从行政机关到临床科室，从医疗技术服务到管理后勤服务，从医疗工作到科研教学，乃至支部思想教育等方面的质量管理。因为，医疗质量的最终形成是医院工作中各个方面综合作用的结果。目前，医院对环节质量的管理主要集中在医疗工作中一些关键性环节和重点对象:如三级医师查房、会诊、术前讨论、急危重病人抢救、疑难病例讨论、病历书写、新技术新业务开展和医疗安全等容易出现问题的工作环节和特殊操作等。
终末质量管理(也称成果质量管理)主要是通过医疗工作中对具体数据的分析，从而综合评价医疗质量的优劣程度，并以质量讲评等形式反馈控制医疗过程，总结经验教训，促进医疗质量的不断上升。目前常用的终末质量指标有:入出院诊断符合率、平均住院日、医疗费用、治疗结果(治愈率、好转率、病死率)、医院感染率、有无并发症等。终末质量管理是医院中层的管理，是基础质量和环节质量管理的综合结果;终末质量又对基础质量和环节质量起到反馈作用。
三、医疗质量管理的原则
(一)患者第一
患者是医疗服务的主要对象，医疗服务长期坚持“以患者为中心”的思想，医疗质量管理也必须从患者的角度出发，力求为其提供使之安全和满意的医疗服务。
(二)全员参与
全员参与即充分调动医院各部门各科室的各级各类员工的积极性，发挥每一个人的主观能动性。全员参与不仅能够保证医疗质量的环节管理，更能激发每一个员工的管理潜能，通过一个共同的目标将大家凝聚在一起，最终实现医院的医疗质量管理目标。
(三)环节管理
环节管理是医疗质量管理的主要内容，也是全员参与的重要体现。环节管理正是通过对医疗服务的各个环节进行系统的识别分析，并针对每个过程明确各类人员的职责和权限，从而达到“预防为主”的医疗质量管理目的。
(四)系统管理
现代管理理论认为组织是一个开放的社会技术系统，不仅包括组织结构和技术的因素，而且包括管理、心理和社会方面的因素;医疗质量管理亦是如此。此外，医院作为一个系统，在医疗质量管理过程中，只重视各个环节的分工是不够的，还必须着眼于医疗质量形成的整体性和系统性，实施全面管理。
(五)持续改进
持续改进是质量管理的一个永恒目标。医疗服务的特殊性使得医院必须及时适应患者需求的不断变化，即服务质量的不断提高和完善。从系统论的角度出发，无论一个医疗质量管理系统是多么的完美，都一定存在某些不稳定的因素。因此，医疗质量管理需要通过计划、执行、监督和评价( PDCA循环)的持续改进方法，使管理效果得以不断提升。
(六)标准管理
坚持标准管理，就是运行某种规范或者遵照某个指标，使其成为管理医疗服务行为的依据，包括对人、事、物配置的基础标准，也包括工作制度、人员职责等的工作标准，还包括指标评价等的考评标准。标准管理是医疗质量管理工作具体化、科学化、规范化的有力保证。
四、医疗质量管理的常用方法
(一)全面质量管理
全面质量管理( total quality management，TQM)是现代化医疗质量管理的常用方法之一。全面质量管理是通过专门的组织、制定质量计划以及在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。其基本指导思想强调质量第一、用户至上、一切以预防为主、用数据说话及按PDCA循环办事。其特点是“三全一多样”，即全面的质量管理，全过程的质量管理和全员参与的质量管理，采用多样的管理方式。全面质量管理可分为3个层次:最高层着眼全局，中间层则针对某个科室或某一环节，最低层是面对具体的工作项目来推动TQM。
(二)持续质量改进
持续质量改进( continuous quality improvement，CQI)理论起源于工业领域的质量管理，CQI作为医疗卫生领域引用工业领域管理新方法的代表之一，就是运用最为广泛的一个。CQI在TQM的基础上，更加注重各个环节中过程质量的管理。持续性质量改进作为一种管理工具，更是一种新的管理文化:即医院的医疗工作不应仅满足于达到最低的质量指标，而是从根本思想上进行引导，让每个成员都能积极参与其中，不断追求更优的质量;另外，有研究标明CQI的理论和方法还能用于个人素质的提高和形成PCQI理论( personal continuous quality improvement)，对医院管理者和医技人员的个体素质加以持续性改进。
(三)临床路径
临床路径的思想同样起源于工业领域，相比CQI，临床路径管理更侧重于各个环节中的关键路径技术管理。目前，无论是在国际上还是国内，临床路径大多被用于旨在缩短住院天数的临床疾病管理，有助于提高医疗质量的效益。临床路径通过直观的手段，将某一疾病常见的检查、化验、诊断、治疗、护理、教育指导等多方面的内容以住院时间(可细化到小时)为序设计成表格形式的诊疗路径图，最大程度地保证医疗的恰当性、有序性及有效性，从而使患者获得医疗效益的最大化，同时还能减少医院医疗资源的浪费。临床路径管理是融入了循证医学、持续质量改进的先进管理方法，但疾病的复杂性和多变性以及国内医疗服务者的主观性也对其在各个病种间推广应用产生了一定程度的制约。
(四)循证医学
循证医学( evidenced-based medicine，EBM)是指导临床医生科学诊疗病人的实用方法，EBM的广泛运用促进了临床医疗决策的科学化。循证医学是强调以国际公认的大样本随机对照试验及其系统评价结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的一种方法。未来，循证医学对医疗质量管理一方面可通过提供可靠的科学信息，促进卫生政策决策科学化，如医疗质量技术标准及评估方法的科学制定;另一方面，“循证”思想的应用也将促进循证管理的产生，加快医疗质量管理的科学化进程。
五、医疗质量管理的最新进展
随着我国社会经济的持续发展，国内医疗市场的外部发展环境随之产生了前所未有的明显变化:随着卫生政策的逐步开放，民营医院和外资医院如雨后春笋在国内各大小城市突飞猛进发展，政府在卫生服务领域的角色也逐步开始变化。多元化办医的格局更加加剧了医疗市场的竞争。同时，随着消费观念的变化和消费能力的提高，广大人民群众对医疗服务的整体质量要求日益提高，对医疗安全的需求也日益加剧，医院管理者只有加强内部管理，努力提高医疗安全和服务质量，才能满足广大患者需求。随着近年来医疗环境的发展变化以及“一切以病人为中心”的理念的逐步推广，医院质量和安全管理逐步成为卫生管理部门以及医院管理工作者日常工作中的一项重点部署内容。如何在新的形式下进行医院管理工作从而使医院质量得到持续改进、医疗安全得到全面保障，是摆在每一个医院管理者面前的难题。中国的卫生管理部门也为此做出很多有益的尝试，如自2005年起原卫生部就代表中国政府参加了世界卫生组织患者安全联盟行动并在全国多家医院进行试点，逐步开展了“医疗安全百日专项检查”以及“医疗质量万里行”等工作，更在2011年出台新的三级综合医院评审标准。为使患者得到更安全的服务，国外的医院管理者同样付出了很多努力，因此我国很多医院在按照原卫生部标准进行医院质量体系建设时，也在尝试引进国际先进的管理标准，试图以国外先进的经验来加强医院的质量管理。目前ISO9001质量管理体系认证、美国医院联合评审委员会认证( joint commission international accreditation，JCIA)和德国医疗透明管理制度与标准委员会认证( Kooperation für Transparenz und Qualitt im Gesundheitswesen，KTQ)等均得到部分医院的认同并追随。
(一)国外各种医疗质量评价体系
1.美国
(1)JCAHO质量评价体系:
JCAHO( Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)是美国一家独立的第三方医院质量认证组织，目前在美国本土大约有20000家卫生机构参与了该项目。截止2010年，大部分美国公立医院曾经将是否通过该认证视为能否获得医疗保险支付的决定条件。1997年，JCAHO组织发展出国际标准JCI( Joint Commission International)并在全球卫生领域进行推广。该体系将“和所有利益相关者一起，通过评估医院质量以鼓励其提供安全有效高质量的服务，为民众持续改进将卫生服务质量”作为其目标，通过找出卫生领域可能存在的问题并向公众公布而引起所有人的注意，以使所有人一起共同寻找到基于循证医学理念并结合专家经验的解决办法。该体系希望建立一个国家患者安全目标( national patient safety goals，NPSGs)以确保医疗机构的质量管理流程和质量管理结果均能得到发展和持续改进的机会。最新的NPSGs包括了多重耐药微生物感染、支架相关循环系统感染以及手术位置感染。患者参与以及降低手术差错等也是NPSGs的重要部分并得到该体系的一贯重视。
(2)AHRQ评价体系:
医疗与质量研究所( Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)和美国卫生和公众服务部( Department of Health and Human Service，HHS)以及其他合作者一起进行循证工作并确保证据能够得到正确的理解和运用，该研究所的目标就是让证据使卫生服务更安全、更高质、更平等、更能承受、更易获得。其工作重心主要有通过进行以患者为中心的结果研究( patient-centered outcomes research，PCOR)以改进质量建设。其质量评价体系包含了预防质量、住院质量和患者安全三部分内容。
(3)马里兰医院评价指标体系:
自1985年在包括马里兰医院在内的数家美国医院开始使用以来，医院评价指标体系( quality indicator program，QIP)一直作为美国的医院质量管理的指标体系，目前也是国际上最大的医疗质量指标体系之一。QIP利用一些国际认可并得到广泛应用的指标来评价医院的服务效率并促进医院自身质量的持续改进。目前，世界上很多国家和地区利用QIP体系来收集并比较分析医疗相关数据。该体系现有250多个有效指标，分布在急性病、慢性病、精神疾病和家庭保健四个临床相关治疗领域。各医疗机构可以根据本机构的需要选用合适的指标来评价自身的治疗并做出持续改进的努力。医疗机构还可以通过互联网将质量监控结果和国际上其他同类医疗机构作出横向对比，以寻找自身的不足以及需要改进的点。
2.澳大利亚
1959年澳大利亚医院联合会和医学会开始研究建立医院评审项目，1974年澳大利亚医院标准委员会( the Australian Council on Healthcare Standard，ACHS)成立，1976年澳大利亚政府授权ACHS对澳大利亚国内医院进行评审。ACHS是一个独立的第三方评审机构，其评审标准由澳大利亚医疗卫生界各专业协会、政府机构和第三方代表共同讨论决定。现阶段ACHS委员会主要集中于指导医疗机构避免不良事件发生，并引入临床指标以监控医院质量相关指标以及医院重点服务领域，从而确保医疗机构质量得到保证。2001年澳大利亚卫生部发布“国家卫生绩效框架”，ACHS根据该框架设计并实施了“评价与质量改进项目”。该体系从临床、支持和治理三个方面对医疗流程和结果、卫生质量影响因素以及医疗机构的业绩进行了评价。
1996年，ACHS还出台了新的评审体系EQuIP( Evaluation and Quality Improvement Program)，2003版认证标准围绕为病人提供不间断服务的基本原则，涵盖了服务连续性、人力资源管理、领导力和管理、医疗技术操作、信息管理和住院环境等内容，其核心标准有消防安全、感染控制、质量改善项目和员工培训及发展。目前澳大利亚全境有575家私立医疗机构和416家公立医疗机构参与EQuIP的评估认证。香港仁安医院也在2013年3月通过了该认证并获得证书。
3.英国
(1)英国健康质量服务机构( Health Quality Service，HQS)
是在英国历史最悠久的医疗机构认证评价组织。它主要注重从4个关键区域——过程、人员、结果和环境进行医院质量持续改进工作。HQS同时也吸收非医疗行业的质量认证模式并将其改进后应用到自身的认证体系中，如HQS明显吸收了欧洲品质管理基金会( European Foundation for Quality Management，EFQM)和ISO质量标准。因此很多英国医院在接受HQS认证的基础上还会选择一个ISO认证以获得HQS/ISO双重认证从而使医院质量得到外部保证。
(2)英国保柏集团( Bupa Group)
是英国最大的私人保险和健康管理公司，现在全球190个国家大概拥有2200万客户群体。跟英国国家健康服务机构( National Health Service，NHS)以及其他国家的医院质量评审公司相反，该公司是一家营利性的公司。2007年，中英两国政府共同签署了医疗卫生合作谅解备忘录，在此基础上，英国保柏集团开发了“管理质量服务”项目并作为两国合作计划中的子项目，旨在协助提高中国公立医院的医疗服务和管理水平。该评审主要从以患者为中心、临床服务水平和临床服务管理等八个方面对医院进行实地考察和全方位评估。北京天坛医院成为首家通过该认证的中国医院。
4.德国
德国医疗透明管理制度与标准委员会(以下称KTQ或KTQ GmbH)由德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会联合成立。KTQ认证标准围绕“以病人为中心”，以PDCA戴明环为基本模式设置，认证标准中涉及六大方面的内容:“以病人为中心”、“以员工为导向”、“安全”、“沟通与信息管理”、“医院领导”和“质量管理”。KTQ医院认证的理念认为持续改进患者服务是所有质量管理的最终目标，为此，医院需要同时关注流程和结果。但是KTQ将更多的精力投放到医院管理流程中。KTQ强调医院管理必须透明化。截止2008年，已经有超过600家医院通过KTQ评审，超过200家通过二次评审。其中包括德累斯顿大学医院、明斯特大学医院、卡尔斯鲁厄国立医院等大型综合医院、柏林心脏中心等知名专科医院以及萨那医疗股份公司、艾斯库累普医院质量管理集团等大型民营医院集团等。我国华中科技大学同济医学院附属同济医院已于2012 年12月通过该项目认证。
5.日本
日本医师协会和日本厚生省1985年共同成立了“医院机能评价研究会”，并且于1987年制定了《医院机能评价手册》。通过对6433所医院进行了评价并以此数据资料为基础修改了评价表，并于1989年形成了官方的《医院机能评价手册》。1993年至1994年在多方听取包括医疗保险代表、病人及家属的意见后确定了建立日本第三方评审机构，并明确了其独立的财团法人身份。1995年7月，日本医疗机构质量评审组织“日本医疗机能评价事业部”正式成立，1997年正式对医疗机构进行评审。日本的医院评审主要是通过实地调查和分析以客观了解医疗机构的实际情况，并根据评审结果提出需要改进的方向和目标，使被评审机构能够得到及时的反馈并找出具体的改进措施以促进医院质量持续改进工作。同时，评审机构以公正的第三方身份向公众提供医疗机构信息，使患者、其他医疗机构以及潜在的求职者能够获得所需要的正确信息，从而提高了公众对医疗机构以及评审机构的信赖程度。
6.国际标准组织
国际标准组织( International Standard Organization，ISO)成立于1947年，是一家由各国国家标准机构代表参与的制作全世界工商业国际标准的非政府组织，总部设于日内瓦，在全球有162个会员国。其ISO9001族标准被很多卫生行业组织改进并应用，作为改进医疗机构质量的一个工具。其标准强调以顾客为中心即以患者为中心。医院的质量管理必须以满足患者的各项需要作为其基本出发点展开各项工作。除了以患者为中心外，该系统还强调医院的领导力、人人参与和流程管理等。ISO只是提供了一套医院管理的体系框架，在实施过程中如何将框架在医院各个领域得到体现还需各医院自己拿出针对本医院实际的切实可行的方案。近期ISO的专家正在努力设计专门针对医疗卫生行业的标准，新标准已在部分欧洲医院进行测试。
7.国际医疗健康质量会
国际医疗健康质量会( International Society for Quality in Healthcare，ISQua)是一家国际性非营利性组织，在全球五大洲有超过100个国家的成员。该组织的目标是鼓励激励并支持全球各医疗机构能够持续改进医疗质量和安全。ISQua通过其全球网络发展和交流以使各医疗机构的质量流程、质量结果以及绩效评估等均有可靠保证。同时，患者及家属也被作为一类可靠的信息来源以寻求能使质量持续改进的更好途径。该组织通过其国际认证项目将世界上不同性质的组织所采用的医疗质量认证体系如JCI、ISO、EFQM、波多里奇国家质量计划评价体系等模式囊括其中并依次出版了相关系列文件。ISQua希望通过该国际项目在世界范围内将一些国家的卫生政策制定者、医疗卫生组织以及患者安全机构集合起来共同推行国际统一的医院质量认证标准。
(二)国内的医疗质量评价体系
我国的医疗质量评价主要由卫生行政部门主导，各医院在此基础上再根据自身实际情况，引进国际先进的管理标准和进行第三方认证来加强医院的质量管理。
中国优质医院评审 原卫生部于2011年开展优质医院创建活动，其目的是为贯彻深化医药卫生体制改革意见，围绕落实公立医院改革任务，改进医院内部管理，提高运行效率，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，主题是“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率”。在全国范围内，全国各级各类非营利性医院按照属地化管理原则，全部参加创建工作。其评审标准共7章73节，第一章至第六章共67节636条标准，包括坚持医院公益性，医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进，医院管理，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节36条监测指标，主要内容为日常统计学评价指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与医疗安全指标的监测与追踪评价。