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第一章 基本技能与临床思维
【学习要求】
1.重点掌握精神状态检查和病史采集的内容、步骤、方法。
2.掌握资料分析的逻辑思维方法、临床诊断原则和思路。
3.掌握制订治疗方案的原则和思路。
4.熟悉临床诊治程序相关的法律规定和执行程序。
5.熟悉临床风险评估的基本内容和方法。
6.熟悉临床常见的沟通问题的处理原则和方法。
【核心知识】
1.资料收集的主要内容包括 精神状态检查（mental state examination，MSE）、病史采集、躯体和神经系统检查、辅助检查等。检查次序依临床实际情况而定，但对患者本人的检查（重点是精神状态检查）是法律规定的必要内容，无论是检查的次序还是对检查结果的采信，都应当放在优先位置。对自愿就诊且能够自主讲述病史的患者，应当首先和患者本人晤谈，精神状态检查和病史采集同时进行。资料收集也是医患沟通过程，建立在良好医患关系基础上的资料收集才能保证客观、准确、全面、重点突出的基本要求。“人”的信息和“病”的信息同等重要。
2.资料分析遵循从症状学诊断到疾病分类学诊断的基本思路。在诊断分析中要注意贯彻症状学诊断原则和等级诊断原则，首先确认症状并构筑临床综合征（即确定症状学诊断），然后考虑所有可能的假设诊断；在对假设诊断进行分析甄别的过程中，首先考虑等级较高的精神障碍。在适用诊断标准之后还需要验证诊断，反向检视当前诊断能否解释所有临床资料。资料分析还应包括临床风险评估和预后估计，为临床决策提供全面的依据。资料收集和资料分析是紧密关联、交互融合的过程，应努力培养“边收集、边分析”的临床思维方法。
3.治疗方案的制订和实施应符合法律和伦理的要求。治疗方案应当是建立在循证医学证据和规范化治疗指南基础之上的个体化方案，并获得患者或家属的知情同意。药物选择除了考虑对症，还要充分考虑药物的不良反应和相互作用、治疗依从性、治疗可及性和可持续性、功能恢复等多方面的因素。除了药物治疗，心理治疗和康复治疗也是治疗方案的重要内容。
4.对患者的理解和人文关怀是从事精神科诊疗工作的基本素质要求。临床沟通应作为精神科住院医师的基本能力进行培训，并作为临床诊疗的常规内容而贯穿始终。
【临床病例】
病例一
病历摘要（一）
男，22岁，已婚，汉族，中专文化，技术工人，信奉佛教。由母亲陪伴来诊。
［问题］
如何理解和分析上述信息？
思路1：具有临床意义的资料绝对不只是现病史，一些最基本的个人资料往往也是临床问题的重要线索，对这些信息进行认真分析，有助于引导收集资料的正确方向，锻炼逻辑思维和临床思路。本例是一位结婚较早的青年男性，中等文化程度的技术工人，应注意收集学业和婚恋方面的资料。陪伴者是母亲而不是妻子，应考虑家庭关系方面的因素，还要明确是否自愿就诊，因为可能涉及法律和伦理问题。
知识点
“病人”与“病”的信息
全面了解并理解信息是精神科资料收集和分析的重要目标。面对来诊者，医生除了要搞清“他/她得了什么病？”，还要知道“这是什么人？”“是如何来诊的？”也就是说，了解患者是什么人和了解患有什么病同样重要。从临床风险管理和法律、伦理方面考虑，有时了解患者是什么人更重要。
“病”的信息主要是为了确立诊断和制订治疗方案；“人”的信息对于建立医患关系、制订和实施治疗方案、预后估计、维持治疗与社会康复等，都有重要的临床意义。对“病”和“人”的同等关注是“生物-心理-社会医学模式”的要求。
思路2：男性22岁即已婚，在农村并非少见，在城市则不多见，提示可能有婚恋方面的特殊情况。与常识和常态不符合的任何信息都可能是需要关注的问题线索，在临床工作中应注意培养对这些信息的敏感性。
思路3：许多精神障碍患者就诊时有陪伴者。与其他躯体疾病的陪伴者相比，精神障碍的陪伴者经常涉及家庭关系和监护人相关的法律事宜，而且与治疗方案的制订、住院治疗方式（自愿或非自愿）、治疗依从性等问题都有密切关系。有些陪伴者的心理问题比就诊者更为突出，甚至本人就是精神障碍患者。本例的陪伴者是母亲而不是妻子，医生应敏感地考虑是否存在家庭矛盾，或者家属意见不一致等问题。为了避免主观臆断，应在随后的晤谈中选择合适的时机进行询问。
对于陪伴者，精神状态检查之前应明确其身份。已婚者由父母或者其他亲属陪伴时，要注意自愿就诊、监护人、信息保密等涉及法律和伦理的问题。
思路4：宗教信仰可能成为影响沟通的因素，也可能与精神症状有密切联系。22岁的男性技术工人信奉佛教，在当前中国文化背景下不是常见现象，应考虑这个信息的背后可能存在需要关注的问题。另外，中国的迷信观念和佛教、道教信念等交织、融合，有鲜明的文化特点。近几十年中国社会处于历史上非常独特的发展和转型期，西方文化和宗教的影响日益明显，在某些患者的精神症状中也时有体现，精神科医生应当对此保持关注。
知识点
精神症状与文化
精神症状与文化有密切关系。某种文化中视为正常的现象在另一种文化中可能被认为是异常。临床上应注意鉴别宗教信念和宗教妄想、宗教体验和幻觉；在中国应注意迷信观念、佛教和道教信念、邪教信念等与 妄想（delusion）的鉴别。
1.典型的妄想有三个核心特征：病态的坚信、自我卷入、个人独有，与文化相关的信念则不完全符合这些特征。
2.文化对妄想有“塑型作用”。妄想的内容和表现形式或多或少受到个人经历和所处环境的影响，但同样文化背景中的其他人都不能理解的异常观念，要考虑是精神症状的可能性，比如“走火入魔”的某些表现不被佛教徒认为是正常现象。
3.某些与文化相关的异常表现，如附体、恐缩症、气功走火入魔等，尽管有群体性的发作，但目前仍被视为精神症状。
思路5：患者有陪伴者并不一定意味着是非自愿送诊，在正式交谈前应当询问患者是否愿意就诊。本例即可演变为以下三种情况：
（1）完全自愿就诊
医：“您自己愿意来的，还是别人让您来的？”
患：“我自己愿意来的”。
医：“您和我谈话时，允许他们在场吗？”
患：“没关系，可以。”（如患者不允许，则其他人不应在场）
医：“您结婚了吗？妻子没有陪您来？”
患：……（解释）
医：（结束时）“有些问题我还没有完全理解，问一下陪您来的人可以吗？”
患：“可以。”（如患者不允许，则应尊重其意愿）
（2）知情同意后的自愿就诊
医：“您自己愿意来的，还是别人让您来的？”
患：“他们让我来的，我自己不愿意来。”
医：“既然来了，愿意和我谈谈吗？”
患：“愿意。”（仍属于自愿就诊，即可按第一种情况继续进行）
以上两种情况都应当注意：如果陪伴者不是近亲属而是同学、同事、老师、朋友、恋人等，即使患者同意他们在场，医生也应主动提醒患者及陪诊者考虑个人隐私保密问题，直至得到患者的明确答复。
（3）非自愿就诊
医：“您自己愿意来的，还是别人让您来的？”
患：“他们让我来的，我不愿意来。”
医：“既然来了，愿意和我谈谈吗？”
患：“不愿意。”
医：（沟通后患者仍不愿意，则问家属）“您为什么送他来看病？”
家属：“他表现不正常，砸东西，打父母，用刀架在自己脖子上威胁家人。”
医：（对患者）“您这属于法律规定的需要接受医生检查的范畴。”（继续沟通）
对于没有危害他人或伤害自身的明确行为，但精神症状明显严重的患者，应仔细、审慎地进行风险评估；具有明显“危险的”患者同样符合法律规定的可以非自愿医疗的标准。对于不符合非自愿医疗标准的，如患者不同意接受检查，陪伴者也无权要求医生采取强迫措施对患者进行精神状态检查。
知识点
《中华人民共和国精神卫生法》关于就诊与诊断的自愿原则
第二十七条 精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。
解读：《 精神卫生法》（mental health law）确立的自愿原则适用于所有精神障碍患者（包括重性精神病），除非患者存在法律另有规定的情形，即 非自愿住院（involuntary admission）的标准。
第二十八条 除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。
解读：①即使以前曾被诊断为某种精神障碍，本次未经医生的检查也视为法律所指的“疑似患者”。②个人自行来诊属于完全自愿。由近亲属、民政部门送诊者，仍需要询问来诊者本人的意愿（是否愿意接受医生的检查），如果愿意则仍属于自愿就诊。③符合法律规定的非自愿医疗的标准又拒绝就诊者，按照非自愿医疗程序进行处理。
病历摘要（二）
患者表示是在家人劝说下来诊的，自己愿意和医生交谈，也不反对母亲在场。自诉1年来心情差、悲观厌世，经常失眠，白天工作效率差，经常走神，对事情不感兴趣。
［问题］
对于以上资料，你有哪些思考和判断？
思路1：此例仍属于自愿就诊，精神状态检查和病史采集可以同时进行。
知识点
精神状态检查和病史采集的关系
依照《精神卫生法》和《执业医师法》规定，诊断必须以对患者的检查结果为依据，因此，无论以前是否明确诊断，本次精神状态检查都是必须要做的。遵照自愿原则，对于能够自主讲述病史的自愿就诊者，病史提供者是患者本人，精神状态检查和病史采集可以融合（在病历格式中分开书写）。医生认为需要向家属补充询问病史时，应征求患者同意。对于非自愿送诊的患者，则主要向家属采集病史。
精神状态检查和病史采集的先后次序，在自愿就诊者是融合的，非自愿送诊者则应根据临床实际情况而定。低年资住院医师在接受基础培训后，应逐渐增加先做精神状态检查的方式，这有利于锻炼临床沟通能力和独立思考、发现、检查、确认精神症状的能力。
思路2：应考虑心境低落、兴趣丧失、睡眠障碍、自杀观念和行为等心境障碍症状以及是否构成抑郁状态的症状学诊断。首先重点澄清最重要的抑郁症状。
知识点
澄清典型抑郁症状
ICD-10将心境低落、兴趣丧失、导致劳累感增加和活动减少的“精力下降”作为抑郁发作的三个典型症状，应从主观体验和客观表现两个方面进行检查和记录。
1.心境低落：最近你的心情怎样？是否每天大部分时间都这样？有什么方法（如改变环境、自我调整、别人安慰等）能让自己高兴起来吗？心情不好最严重到什么程度？有过自杀想法或者行为吗？
2.兴趣丧失：你是否对所有事情都不感兴趣或觉得没意思？以前喜欢做的事情现在是否也没兴趣？做的时候能感到快乐吗？
3.“精力下降”：觉得累或身上没劲吗？休息后能好些吗？感到不想活动或者感到变懒了？日常工作的精力如何？家务活能做吗？日常生活呢？
最后要问清楚：以上情况有多长时间了？
思路3：澄清其他抑郁症状，判断全部症状是否满足抑郁状态的标准。
知识点
澄清抑郁状态的其他症状
1.注意障碍：记性有变化吗？是否觉得脑子笨了？脑子清楚吗？和别人谈话时反应怎样？能和以往一样作出决定吗？
2.睡眠障碍：睡眠怎样？是入睡困难/容易醒/醒得早？躺下后多久才能入睡？平时几点醒？现在呢？睡不着时怎么办？当时心情怎样？
3.食欲下降和体重下降：胃口怎样？平时爱吃的还爱吃吗？瘦了吗？大概瘦了多少（多长时间之内）？
4.自信下降、对前途无望感、自责自罪、自杀，尤其对自杀观念和行为，要按照危险评估的相关内容进行仔细澄清。
思路4：抑郁症状的特异性不高，与生活事件以及其他精神症状都可能有关，因此要注意发现其他症状线索，避免“先入为主”地只考虑心境障碍。在澄清主诉的抑郁症状之后，还要询问可能的原因，明确抑郁症状是原发还是继发。具体到本例，应当重点询问“有什么原因或者事情导致你睡不着觉吗？”“白天不能工作是因为心情不好还是有其他原因？”等问题。
知识点
原发症状和继发症状
这一对术语有多种含义：①依现象学的“不可理解性”标准来界定，原发症状无法用个人经历、当前处境和心境来解释，也没有可理解的事件关联，在所处背景下具有“不可能性”，如原发性妄想；②依发生时间来界定，先发生的症状谓之原发，如焦虑发作之后出现抑郁，则焦虑为原发，或者反之；③代表疾病本质的症状谓之原发，附加的其他症状为继发，如精神分裂症的“4A症状”为原发症状；④有因果关系的几个症状，作为原因的为原发症状，如评论性幻听为原发症状，对幻听的解释性妄想为继发症状。
依“不可理解性”标准界定的原发症状更具有临床诊断意义。K. Schneider提出的“一级症状”几乎都是不可理解的原发症状，而且多数被列入ICD-10中精神分裂症症状学标准的a～d项。
从症状的临床诊断意义出发，要求精神状态检查时重点关注原发症状，比如思维鸣响或者言语评论性幻听经常继发被洞悉体验和关系、被害妄想，前两者是具有较高诊断特异性的原发症状，而继发的被洞悉体验则不属于ICD-10症状学标准的a～d项，但是这并不意味着其他症状就不重要。诊断标准的弊端之一就是为了提高诊断的一致性而将其他临床症状排除在外，导致精神障碍症状学的“萎缩”。
病历摘要（三）
患者1年前“发现”妻子和父亲、表兄、舅舅以及其他男性等有不正当关系。夫妻争吵不断，由此心情郁闷、烦恼、愤怒，经常失眠。不久又发现单位所有人都在议论他戴了“绿帽”，儿子不是他的。上班时由于走神出了大事故而被解聘。在重新找工作时，他发现自己的隐私已被招聘单位知晓，每次应聘都有人话里话外地暗示、讽刺他，心情更加郁闷，追查妻子的言行到了茶饭不思、工作不干的地步，多次扬言杀了妻儿之后自杀。1个月前殴打妻子，妻兄带人打了他一顿。父亲和妻子都坚决否认他的“发现”，说他有“神经病”。他认为自己可能有抑郁症，这才同意来诊。
［问题1］
目前应考虑可能存在哪些症状？如何开始诊断思路？
思路1：资料收集是不断补充和积累的渐进过程，应当善于发现新问题，实事求是地记录和分析。具体到本例，最初主诉为心境障碍的症状，新的资料则提示思维障碍（可能是嫉妒妄想和关系妄想）最先出现，应考虑心境障碍很可能不是原发，而是继发于妄想，因此在精神状态检查时要重点鉴别和确认妄想症状，同时还要考虑是否存在其他精神病性症状。
知识点
妄想（delusion）的特征及鉴别要点
有学者定义妄想是“涉及自我且为个人独有的病态坚信，它不接受事实和理性的纠正”，并认为以下三个特征缺一不可：
1.妄想是不可动摇的坚信，不接受事实和理性的纠正。美国的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th ed，DSM-Ⅳ）对此描述为：“不论所有其他人相信什么，也不论毫无疑问和昭然若揭的证据或证据指向反面，妄想始终为患者所坚信。”还有学者指出，这一特征的典型表现是指向反面的证据越多，妄想越坚信。
2.妄想是自我卷入的。“妄想的内容与个人需要、恐惧或安全等密切相关。”不涉及自我的异常思维很难被认为是妄想。如某人坚信外星人的存在，只要这种坚信与自己的切身利益无关，就不能当作妄想。
3.妄想是个人独有的。妄想不是任何群体或亚文化所共同接受的信念，这一特征是与迷信、宗教、邪教观念鉴别的要点。
K.Jaspers的“不可理解性”以及ICD-10的“与文化不相称且根本不可能”的描述，有助于判断原发妄想；“与事实不符”有助于鉴别妄想和超价观念，但不是妄想的核心特征。这两点对于鉴别偏执人格者经常出现的超价观念（多为被害或嫉妒性质）具有重要的临床意义。将偏执型人格障碍误诊为偏执性精神病或者精神分裂症，从而导致临床和法律的双重困境，是应当引起高度重视与反思的临床经验。
思路2：诊断分析应开始于资料收集，二者相辅相成，逻辑地交织和融合。住院医师要培养“边收集、边分析”的临床思维方法，学会对最初获得的信息进行深入思考和分析，推测各种可能的症状和诊断，以引导后续资料收集的重点和方向。资料不断积累的过程同时是诊断和鉴别诊断的过程，也就是“假设诊断由少变多又由多变少，最终剩下最可能的诊断”的分析过程。
精神障碍的诊断遵循从症状（symptoms）而构筑综合征（syndrome），由综合征而疾病分类学诊断（nosology diagnosis）的基本思路，即“S-S-D思路”。
具体到本例：目前信息提示可能有两类症状——最先出现的思维障碍（妄想）和随后出现的心境障碍（抑郁），因此症状学诊断考虑“妄想、抑郁状态”，疾病分类学诊断首先考虑“伴有抑郁症状的精神病性障碍”，但需进一步发现和澄清其他症状以进行鉴别和排除诊断。排除诊断重点考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍，因此还要获得既往疾病史、精神活性物质使用史、家族史、个人史等资料；鉴别诊断重点考虑分裂情感性障碍、伴有精神病性症状的抑郁障碍，因为目前症状学诊断是“妄想、抑郁状态”。
知识点
精神科诊断的S-S-D思路
症状学诊断原则是当前精神障碍的病因学研究尚未取得突破的现实选择。首先确认症状并构筑临床综合征，再以综合征为基础建立假设诊断（hypothesis diagnosis），然后通过鉴别和排除诊断分析来确定最可能的诊断，最后应用诊断标准作出疾病分类学诊断，此即S-S-D思路。具体步骤如下：
1.症状分析：根据症状三要素（性质、频度与强度、持续时间）确认症状，并按照“知、情、意”进行大的归类。
2.构筑综合征：分析现有症状是否构成临床综合征（症状群），确定症状学诊断。
3.提出假设诊断：以症状学诊断为基础，按照“马和斑马”原则依次列出所有可能的疾病分类学诊断。
4.鉴别与排除诊断：纵横交叉地对假设诊断进行鉴别与排除，依照等级诊断原则首先排除（或考虑）器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍。
5.应用诊断标准：运用诊断标准（ICD-10）对最可能的诊断进行核实。
6.反向验证：验证当前诊断是否可以解释所有资料。如果不能，则应考虑多轴诊断和共病诊断。如果还不能，则表明当前诊断结论存在问题，需要重新诊断。
知识点
假设诊断的“马和斑马”原则
“听到马蹄声首先考虑马而不是斑马”的谚语借用到临床诊断思路中，其意思是根据症状首先考虑最可能的常见病和多发病，而不是少见病、疑难病。比如确定“幻觉、妄想状态”后，如果是青年患者则首先考虑精神分裂症，次要考虑所有能够出现“幻觉、妄想状态”的其他疾病；如果是老年患者并且是首发，则首先考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍等，其次考虑心境障碍，精神分裂症则是最后考虑的诊断——除非有新的资料表明不是首发；如果是中年患者的首发病例，除了要考虑“晚发精神分裂症”，还应重点考虑精神活性物质（尤其是酒）所致精神障碍。这也提示在病史采集时就要开始诊断分析，以便及时获得全面而准确的资料。
［问题2］
如何评估暴力和自杀风险？
思路1：早期接触患者（尤其是严重精神障碍患者）时即需要对暴力和自杀风险保持敏感，及时进行初步评估。本例在就诊前1个月有针对妻子的暴力行为，起病后多次有“杀了妻儿之后自杀”的想法，这些言行与妄想症状之间可能存在密切联系。患者本人遭受妻兄殴打，可能存在报复心理。总的来说，该例存在明显的暴力和自杀风险，应当予以足够关注并及时进行心理干预。
知识点
暴力风险评估的要点
推荐“结构式临床判断法”，即整合静态和动态的因素、临床评估和量化评估相结合的方法。常用的暴力风险评估工具有Broset暴力清单、敌意临床风险20（HCR-20）、外显攻击量表（OAS）、暴力风险量表（VRS）等。临床评估的重点是临床特征（疾病和症状的性质与严重性），高风险特征包括：
1.谵妄、器质性人格改变、嫉妒妄想、被害妄想、言语性命令性幻听等症状。
2.精神分裂症、抑郁症、人格障碍（反社会型、边缘型、冲动型）、低智商等疾病。
3.既往暴力行为是最好的预测指标，尤其是最近1个月内曾有暴力行为，以及最近1年内曾因危害他人安全而非自愿住院治疗者。
4.治疗依从性差、合并酒精和药物滥用等。
知识点
自杀风险评估的要点
自杀风险评估的方法也是临床评估结合量化评估。
1.高风险的临床特征
（1）严重的自杀观念和自罪妄想、命令性幻听。
（2）合并严重或难治的慢性躯体疾病。
（3）双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症、边缘型（冲动型）人格障碍等。
（4）自杀史和家族自杀史。
（5）最近或持久的应激生活事件是重要的自杀促发因素。
2.自杀风险等级评估：对以下问题回答“是”的项目按照右侧分值进行评分。最近一个月内，
（1）你是否觉得死了更好，或者希望自己已经死了？ 否 是 1
（2）你是否想要伤害自己？ 否 是 2
（3）你是否想到自杀？ 否 是 6
（4）你是否有自杀的计划？ 否 是 10
（5）你是否有过自杀未遂的情况？ 否 是 10
在你的一生中，
（6）你是否有过自杀未遂的情况？ 否 是 4
自杀风险等级：1～5分为风险，6～9分为中等风险，≥10分为高度风险。
思路2：应根据风险评估的结果及早考虑干预措施。
知识点
暴力和自杀风险早期干预的要点
1.及时进行支持性心理治疗，尽量避免风险由可能性发展成为事实。
2.在遵守保密原则的前提下积极与患者监护人及近亲属进行沟通，妥善处理必须进行信息披露的情况（如严重暴力风险的披露、危害他人安全行为的严重精神障碍的信息上报）。
3.明确记录评估结果和沟通过程，必要时让患者或监护人、近亲属签字。
4.及时、有效地采取治疗措施。
［问题3］
如何评价患者的自知力？
思路：自知力是影响知情同意和治疗依从性的重要因素，也是判断疾病严重程度和疗效的重要标准。自知力的概念简而言之是指患者对自身精神疾病的认识和判断能力，但不是“有”或“无”的问题，要从多方面予以评估。具体到本例，患者自认为有抑郁症并同意来诊，很显然对其他精神症状并没有全面的认识和判断，他的自知力存在缺陷，应当在精神状态检查时予以全面评估。
知识点
自知力的评估要点
《牛津精神病学》关于自知力评估的四个方面：
1.是否认识到周围其他人发现他有异常表现（如言行古怪、情感高涨等）。
2.如果承认别人看到他的异常，自己是否也认为是异常的。
3.如果自己能认识到异常，是否认为是自己精神方面的问题（如有的患者认为这些异常是有人下毒、迫害他所致）。
4.如果认为是自己精神方面的问题，是否认为需要治疗。
［问题4］
如何理解患者家庭和婚姻关系方面的问题？
思路1：从患者的自述中可以理解，他将心情不好归因于妻子与多位男性有染，其可能的思维障碍、暴力和自杀风险与婚姻和家庭矛盾有密切关系，说明这方面的问题有可能是其疾病发生、发展、预后的重要影响因素，也可能对治疗依从性产生明显影响。
思路2：社会心理因素和素质因素是精神障碍发病的重要因素。尽管临床所见多数精神障碍病因不明，但是以 素质因素（predisposing）、 诱发因素（precipitating）、 附加因素（perpetuating）为基础的病因学分析（即所谓的“3P”因素分析）仍然是诊断过程的重要内容，在S-S-D思路的排除和鉴别诊断中起到一定作用，对于制订治疗方案和康复计划尤其重要。
知识点
“3P”因素分析
“3P”因素影响精神障碍的发生、发展、转归。素质因素对应“为什么他/她容易发病”的问题，诱发因素对应“为什么那个时候发病”的问题，附加因素对应“为什么病情经常波动、恶化，或者总是好不了”的问题。在症状学诊断原则之下对这些因素进行分析，其主要意义不在于诊断，而在于全面、深入地理解患者这个人及其病情的发展和转归，是制订个体化治疗方案必不可少的内容。
病历摘要（四）
患者的舅表姐曾患“精神病”住院治疗，3年前自杀死亡。患者是独子，母孕期及生长发育无异常。7岁上学，成绩一般。父母管教严厉，干涉较多，和父母关系一直紧张。结婚2年，儿子1岁半，目前夫妻关系濒临破裂。性格外向、敏感、固执。既往体健，无违禁药品使用史，近1年常醉酒。无药物过敏史，无脑外伤和重大躯体疾病史。
［问题］
如何理解和评价上述资料？
思路：家族史、既往史、个人史是精神障碍诊断分析过程中“纵向分析”的重要资料，也是反映“3P”因素的主要内容。家族史和个人史不能作为诊断的决定因素，但对治疗方案制订、风险评估和预后估计有重要价值，同时对于全面理解患者也是非常重要的信息。既往史有可能成为排除和鉴别诊断的决定因素，如明确存在脑外伤史、严重躯体疾病史（尤其是幼年或者当前的大脑疾病）、精神活性物质使用史等，假设诊断首先要考虑器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍以及精神发育迟滞等。本例有精神疾病阳性家族史及自杀家族史，还存在幼年养育方式、亲子关系、婚姻关系等多方面的问题以及某些性格缺陷。无器质性疾病和精神活性物质使用史。很显然，“3P”因素在本例中较为突出。
知识点
既往史、个人史、家族史、婚姻生育史在精神分裂症诊治中的作用
既往健康状况尤其是中枢神经系统疾病、某些慢性疾病、重要脏器疾病，一方面有可能导致或加剧精神症状，另一方面，精神科药物有可能导致或加重躯体疾病或与治疗躯体疾病的药物发生相互作用。
个人史（包括发育情况、职业功能、人际关系、婚姻家庭关系、兴趣与爱好等）一定程度上反映个体的综合素质。研究发现，病前良好的发育特征、性格特征、社会功能和人际关系是罹患精神障碍的保护因素，也是预后良好的重要预测因子，反之亦然。
家族史提示个体的易患素质。血缘关系越近，遗传负荷越大。
知识点
等级诊断原则
等级诊断是精神障碍诊断的基本原则之一（另一个是症状学诊断原则）。等级诊断以“一元论”为指导思想，将器质性精神障碍作为最高等级（即诊断“功能性精神障碍”首先应排除器质性精神障碍）。它有助于提高诊断的一致性，但并不利于全面理解和解决患者的问题，因此，ICD-10同时也强调“有多少诊断就作多少诊断”的思路，DSM系统也提倡共病诊断来弥补其不足。
病历摘要（五）
精神状况检查：意识清楚，自主讲述病史及内心体验，情感反应协调。有明确的抑郁体验、嫉妒妄想、关系妄想，但是只承认有抑郁症，表示愿意住院治疗心情不好的症状。
诊断：妄想状态。
评估：自愿住院治疗。
［问题1］
如何评价该患者的门诊记录？
思路：该门诊记录项目全面，病史内容比较详细，但精神状态检查记录过于简单，没有询问幻觉，也没有落实是否存在“抑郁状态”，还忽略了危险性评估。患者住院后应补充相关内容。
知识点
正确评价和使用门诊记录
1.认识门诊记录的局限。门诊精神状态检查和病史采集要求重点突出，对主要症状、诊断、风险评估、既往治疗等内容有相对详细的记录，但由于时间限制而难免疏漏，因此对于门诊记录既要认真参考又不要过分依赖。
2.患者在门诊的表现和入院后相比常有差异，在门诊可以见到病房里见不到的多种表现，要尊重门诊记录，对住院患者进行深入检查。
3.对住院患者进行精神状态检查和询问病史之前，应当认真阅读和分析门诊记录。这样做不仅有助于提高精神状态检查的效率，也有助于独立思考，分析和发现门诊记录中不确定、不完善或者不正确之处，找到发现新问题的线索。
［问题2］
该患者的住院方式有何特点？
思路：该患者属于自知力不全、有一定暴力风险的严重精神障碍患者，但自己愿意住院，因此他既符合法律规定的非自愿住院治疗的标准，同时又应遵从自愿住院原则。他的自愿住院治疗与没有危险性的非严重精神障碍患者的自愿住院治疗性质相同，但临床操作上有区别，属于“有条件的”自愿住院，应当设置更为严格而合理的风险管理措施，并取得患者和家属的知情同意。
知识点
自愿住院原则
《精神卫生法》第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。”
解读：自愿原则适用于所有患者，除非证明该患者符合法律规定的例外（即非自愿住院治疗）。也就是说，对任何患者都要首先争取其自愿住院治疗，当自愿住院治疗成为不可能时（符合非自愿住院治疗标准并且患者拒绝住院治疗），再考虑非自愿住院治疗。
［问题3］
如何接诊入院患者及其家属？
思路：通过阅读和分析门诊记录，梳理出在病房接诊患者及家属的注意事项和检查重点，做到准备充分、心中有数。
（1）该患者自愿住院治疗，可以同时进行精神状态检查和病史采集，但为了更详细地了解病史，需要家属补充病史、沟通知情同意等有关事项。
（2）精神状态检查除确认门诊病历记载的抑郁症状、嫉妒妄想、关系妄想之外，还应注意发现其他症状（尤其是幻觉），更详细地评估暴力和自杀风险。
（3）病史采集应重点关注亲子关系、婚恋过程及婚姻关系、宗教信仰、个性特点等。
（4）要进行规范的躯体和神经系统检查、必要的临床量化评估、实验室检查和其他辅助检查。
［问题4］
如何进行精神状态检查？
思路1：应遵循精神科临床晤谈的规范步骤，检查内容要全面，同时重点突出，仔细澄清、确认主要症状。要把检查过程当作沟通过程，注意运用沟通技巧。
知识点
精神状态检查的规范步骤和基本要求
精神状态检查一般按三段式步骤：开始、深入、结束。基本沟通技巧是观察、倾听、提问、非言语交流，要求“共情”，采取“以患者为中心，以医生为主导”的晤谈方式。
开始阶段要注意观察和倾听，与患者建立关系，发现临床问题的线索，处理患者的情绪，确定最有效的谈话方式。此阶段应当“多看、多听、少问”。深入阶段要善于运用提问、澄清、核实、对焦等沟通技术，深入澄清精神症状和重要临床问题。结束阶段要注意运用总结和核实技巧，对病情做初步总结与解释，鼓励和安慰患者，为后续的交流做好铺垫。
精神状态检查时要注意“三不”原则：不随意打断、不陷入争辩、不进行道德评判。
思路2：精神状态检查前应当对常规检查内容牢记于心，首先做到全面，然后逐渐对突出问题和重点内容进行深入。
知识点
精神状态检查的主要内容和检查次序
精神状态检查包括一般情况、感知觉和思维障碍、情感障碍、意志和行为障碍等方面的内容。要求首先熟悉“知、情、意”的内容及常见和重要症状的检查方法，避免重大遗漏。
住院医师在培训之初可以按照“知、情、意”的次序进行检查，但应当逐渐学会根据具体情况灵活把握检查次序，学会在自然流畅地和患者交谈的同时，思考与分析症状和可能的假设诊断，以此引导下一步的检查。
病历摘要（六）
入院后精神状态检查（完整记录）。
1.一般情况：青年男性，体型瘦高，年貌相称。自行步入病房，意识清楚，衣着整洁，态度礼貌，配合更衣及检查。正常进食，大小便正常。入睡困难，凌晨2点要求服安眠药，次日晨查房时仍在睡觉。否认经常早醒，无明显食欲减退和体重变化。
2.认知活动
（1）感知觉及思维活动：主动接触，问少答多，语速、语量适中。回忆1年前在儿子的满月宴上，一位陌生男宾客打了个响指，他突然意识到儿子和这个人有血缘关系，随后发现妻子的眼神和举止十分尴尬，周围其他人都面露嘲讽表情。仔细观察又发现男宾客中和妻子可能有染的不止一人，气得大碗喝酒，酩酊大醉。后来又发现妻子和包括父亲在内的许多男性有不正当关系，她见了男人不分亲疏长幼都暗送秋波，说话声音变了，脸红气促，不自然的举止特别多。下班回家经常发现床上特别乱，妻子不愿意和他同床。周围人都在议论他“戴绿帽”，陌生路人也带着蔑视嘲笑的表情看他，招聘单位互相传递他因差错而被解雇的信息，因此都不录用他。认为奸情发展到谋杀是迟早的事情。
患者自发现妻子不忠以后，逐渐沉湎于两件事：一是信奉佛教，每天打坐半小时。最近1个月好像开了“天眼”，有时能看到金光和佛像，几秒即逝；偶尔能听到声音叫他的名字，说“你是好人”，他认为是菩萨的声音。后来经常凭空听到单位同事的声音说他是“王八”等，每次几句话到连续几分钟。二是经常酗酒，每次与妻子吵架后都喝醉，心情不好或者睡不着时也喝几两，很少超过250g（半斤），酒后容易发脾气打人。强调没有“酒瘾”而是“买醉”。
（2）注意力、记忆力、智能：交谈中注意力集中，记忆力和智能粗测正常。
（3）自知力：不认为上述体验和想法是病态，但承认自己有抑郁症和失眠症，并要求治疗。
3.情感活动：讲述时伴随相应的表情和情绪波动，有时流泪。自从发现妻子不忠之后经常整夜不能入睡，电视剧和报刊上任何“出轨”情节都引发他的联想，对其他事情不感兴趣，经常情绪低落，自我评价低，认为自己是“窝囊废”。对前途感到无望，常有悲观厌世的想法，但是“死也要拉个垫背的”。内心很爱妻子，又痛恨她不忠（哽咽、流泪），心情完全被妻子的言行左右，她表现出对自己好一点或者她周围没有男人时，自己的心情就好很多。否认有持续心情很好的阶段。
4.意志与行为：入院后多独处，少与其他患者交往，但主动询问病房规章。多在安静角落看书、读报、看电视，不时起身来回走动，显得坐立不安。频繁给母亲打电话，表情激动地争吵。对医护人员保持礼貌。否认有明显体力疲乏感，未见自伤及怪异行为。凌晨2点找值班医生要安眠药，服用后很快入睡。
［问题1］
如何记录精神状态检查？
思路：应如实、全面地记录，重点内容要详细记录（如该患者的妄想产生过程）。记录方式一般为综述式，重点或者疑难症状可采取对话式；具体症状的描述要体现症状的三要素（性质、频度与强度、持续时间）。行文要简洁、准确、重点突出，并非越长越好。
知识点
精神科病历书写的基本要求
1.遵守有关病历书写的法律法规和行业规范。
2.按照精神科病历书写的专业要求，实事求是地进行客观描述。
3.体现精神科的诊治思路，各部分内容的逻辑关系清晰。
4.表达准确，行文简练，字迹清楚。
［问题2］
如何分析精神状态检查的结果？
思路1：精神状态检查的结果是诊断精神障碍的最重要依据，应遵循S-S-D思路，首先分析精神症状，确定症状学诊断，然后分析症状（群）对于疾病分类学诊断、治疗方案制订、风险评估和管理等方面的临床意义。
思路2：本例患者有妄想知觉和嫉妒妄想（原发）、关系妄想（继发）、言语性幻听（持久）、幻视（片段）、心境低落、兴趣下降、睡眠障碍、自杀观念、自我评价低、无望感。这些症状构成“幻觉妄想状态”和“抑郁状态”两组临床综合征。
思路3：患者的精神症状以妄想为主，继发心境障碍和幻觉，药物治疗应以抗精神病药物为主，必要时辅助以抗抑郁剂。
思路4：精神症状和冲动行为均主要指向家人，还有自杀观念。对医护人员尚保持礼貌。要制订针对性的心理干预和风险管理措施。
［问题3］
还需要重点补充哪些病史资料？
思路：结合门诊病历和目前精神状态检查结果，应向家属重点了解其个性特点、亲子关系和家庭关系、婚恋过程及婚姻关系，以及入院前的暴力、自杀行为及其发生的原因与背景，饮酒的具体表现。
病历摘要（七）
医生征得患者同意后，向其母亲补充询问病史：自幼聪明、调皮、学习不努力，父母既溺爱又管教很严，初中开始非常逆反，经常与父母争吵、砸东西，和父亲硬碰硬地打架，偷偷往父亲的茶杯里吐唾液，放安眠药。在学校里表现尚可，成绩一般。读中专时依然贪玩，侠义外向，朋友多。20岁毕业后进工厂，人际关系好。把女友带回家过夜，父母强烈反对，父子互殴，他租房和女友同居。妻子是农村多子女家庭中的老小，漂亮活泼但要强不服输，夫妻经常吵架，打得四舍不宁。他怀疑妻子和父亲有染，儿子不是亲生的，多次说要掐死孩子，动辄打骂父亲，导致父亲离家租房单住。母亲疼爱孙子并严加看护，不再管他，母子关系反倒融洽许多。1个多月前妻子被他打得跑回娘家，他被妻兄带人打伤。近一年来吵架后就酗酒，曾喝得胃出血而送医院抢救，2个月前曾诊断为“胃十二指肠炎”。
［问题1］
如何理解和分析上述病史资料？
思路：患者性格外向，社会交往和工作能力正常。少儿期有“局限于家庭内的品行障碍”表现，亲子关系问题突出。近年来针对父母的暴力行为与亲子关系和婚恋问题之间有心理学上可理解的联系；针对妻子和父亲的暴力行为与嫉妒妄想有密切关系。考虑到人格特点和精神症状的双重因素，要提高其针对父亲和妻儿的暴力风险等级，还要考虑不恰当的饮酒方式导致的躯体损害。
［问题2］
该患者还需要进行哪些辅助检查？
思路：还需要对患者进行仔细的躯体和神经系统检查，心、脑电图检查，血尿便常规、血生化及电解质检测，以及必要的量化评估，如焦虑和抑郁量表、阳性与阴性症状评定量表、人格量表、暴力和自杀量表等。
知识点
精神科辅助检查的临床意义
精神状态检查和病史采集毫无疑问是诊断精神障碍的最重要依据，但决不能因此而忽略其他必要检查的临床意义。躯体及神经系统检查，心、脑电图和实验室检查等，不仅是等级诊断和排除诊断的依据，也是评估躯体疾病风险的基础（精神科的意外死亡事件很多与没有及时发现躯体疾病有关）。量化评估是临床诊断的重要参考，也是制订治疗计划和评估疗效的依据。应以精神状态检查和病史采集的结果为基础来确定其他检查项目，要求全面且重点突出，如躯体疾病史，老年患者，怀疑有记忆或智能障碍、人格缺陷、抑郁、焦虑、精神病性症状、暴力、自杀等，均有不同的检查重点和检查工具。
常规化验检查包括：血尿便三大常规、血电解质［包括肌酐和肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）］、肝肾功能、血脂、血糖、催乳素（prolactin，PRL）、肌酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等。
常规物理检查包括：心电图、脑电图、胸部X线片等。
常规心理测验包括： 阳性与阴性症状评定量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）、简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、症状自评量表（symptom checklist 90，SCL-90）、 明尼苏达多相人格调查表（Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI）等。
非常规检查：如脑CT、MRI，脑脊液检查，梅毒抗体检测，铜蓝蛋白检测等。
病历摘要（八）
入院前3周在某综合医院的胃镜和B超检查报告单：胃炎、十二指肠炎；脑MRI检查报告单：未见明显异常。
入院躯体及神经系统检查均未见明显异常。
心电图（electrocardiogram，ECG）、脑电图（electroencephalogram，EEG）、胸部 X 线片等检查结果均正常。
血常规：PLT 110×10 9/L（125～350/L），余正常。
血电解质：K + 3.4mmol/L（3.5～5.3mmol/L），余正常。
血生化：ALT 60U/L（9～50U/L），AST 80U/L（15～40U/L），余正常。
临床量化评估结果：
明尼苏达多相人格调查表（MMPI）550题：T分大于70分的量表为：②抑郁76分；④精神病态72分；⑥妄想86分；⑧精神分裂79分；⑨轻躁狂72分。两点编码为6.8以及8.2。
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项：22分。
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：26分。
阳性与阴性症状评定量表（PANSS）：总分92分，阳性量表分30分，阴性量表分14分，一般精神病理量表分48分。攻击危险性补充项目总分12分。
临床总体印象量表（clinical global impression，CGI）：6分（严重有病）。
自杀风险因素评估量表：18分（10～20分为危险，20～30很危险）。
［问题1］
该患者的躯体检查、实验室检查、影像学检查结果的临床意义是什么？
思路：以上检查结果是精神科鉴别诊断和排除诊断的重要依据。该患者有胃肠道炎症检查结果，但没有相应主诉和自觉症状；肝功能、血常规、电解质的轻度异常，结合其大量饮酒史，考虑是饮酒导致的躯体损害。
［问题2］
精神科量化评估的临床意义是什么？
思路1：精神科量化评估结果是重要的临床资料。它是临床诊断的参考、临床疗效评估的主要依据、临床科研的重要工具。
知识点
精神科量化评估的主要作用
量化评估对临床诊断具有参考作用，但不能替代临床观察。在临床上主要应用于：
1.临床诊断的参考，与诊断标准配套使用的量化评估工具，如复合性国际诊断交谈检查表（composite international diagnostic interview，CIDI）、DSM-Ⅳ轴 1障碍临床定式检查表（structured clinical interview for DSM-Ⅳ-TR，SCID）、简明国际神经精神访谈（mini-international neuropsychiatric interview，MINI）。
2.疗效评估和分析，如临床总体印象量表（CGI）、阳性与阴性症状评定量表（PANSS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑量表（HAMA）等。减分率超过50%为“治疗有效”，减分率大于20%为“开始起效”。
3.作为临床研究工具，划定评分界线作为研究入组的标准之一，以保证样本的同源性；作为疗效评估的主要工具；作为流行病学调查的主要工具。
4.用于临床培训，有助于全面有序地检查患者和考虑诊断。
思路2：明尼苏达多相人格调查表（MMPI）检查结果分析。本例MMPI的T分大于70分的量表为：②抑郁76分；④精神病态72分；⑥妄想86分；⑧精神分裂79分；⑨轻躁狂72分。两点编码为6.8以及8.2，与临床判断基本吻合。
知识点
MMPI的结构和结果解释
MMPI是世界上应用最广泛的心理测验之一，结果反映患者的心理状态和特征。550题共13个量表，其中10个临床量表为：①疑病；②抑郁；③癔症；④精神病态；⑤男子气、女子气；⑥妄想；⑦精神衰弱；⑧精神分裂；⑨轻躁狂；⑩社会内向。3个效度量表为：L说谎，F诈病，K无法回答。
T分超过60分即属于异常，超过70分则为明显病态。高分集中在前3个量表的多为神经症；高分出现在后面量表的多为重性精神病。根据最高分的两个临床量表组合进行分析，称为两点编码。精神分裂症的两点编码多为68/86，躁郁症的两点编码主要是28。
如果效度量表L（说谎）得分大于60，则要慎重考虑其他量表结果的可信性。
思路3：汉密尔顿抑郁和焦虑量表结果分析。本例HAMD（17项）得分22分，HAMA得分26分，均达到中度，表明存在很明显的心境障碍。值得注意的是，焦虑量表得分相对较高，结合其他临床症状（如嫉妒妄想）来综合考虑，提示要更加注意防范和处理与妄想有关的易激惹行为。
知识点
HAMD和HAMA的结构和结果解释
HAMD用于已经诊断为抑郁症的患者，评价其病情轻重和治疗效果，但是不能很好地区分抑郁症和焦虑症，因为二者总分都很高。临床多以17项版本总分≥17为分界值。≥24分为“严重抑郁”，≥17分为“轻-中度抑郁”，<7分为“没有抑郁”。以减分值为疗效评估标准时，减分值大于6分即表明“治疗有效”，总分<7分为“临床痊愈”，总分减至8～10分为“好转”，仍在18分以上为“效果不明显”。
HAMA用于评定神经症及其他障碍的焦虑症状的严重度，同样不能很好地鉴别抑郁和焦虑。临床版本为14项，只有躯体焦虑和精神焦虑两个因子，以≥14分为基准分界值。≥29分为“严重焦虑”，≥21分为“明显焦虑”，≥14分为“肯定有焦虑”，≥7分为“可能有焦虑”，<7分为“没有焦虑”。
思路4：阳性与阴性症状评定量表（PANSS）结果分析。本例PANSS总分92分，阳性量表分30分，阴性量表分14分，一般精神病理量表分48分。另外，攻击危险性补充项目总分12分，表明其以阳性症状为主，伴有明显冲动攻击风险。
知识点
PANSS的结构和结果解释
共30个项目，4个分量表（P-阳性量表7项、N-阴性量表7项、G-一般精神病理量表16项、S-攻击危险性补充项目3项），1～7的7级评分。
总分30～210分（正常人至少30分），分值越高，病情越重。60～70分是纳入临床研究的分值界限，即达到确定精神病状态的标准。经过治疗，总分减少8分即为药物“有效”，减分率越高，疗效越好。
阳性量表和阴性量表分值的区别反映患者阳性和阴性症状哪个占优势，可作为判断预后和决定用药［多巴胺（dopamine，DA）受体阻断剂还是DA/5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受体阻断剂］的重要参考。根据这两个分量表得分构成，可以判断精神分裂症的临床分型：
Ⅰ型：阳性量表分中≥4分的项目≥3项，同时阴性量表分中≥4分的项目<3项。
Ⅱ型：阴性量表分中≥4分的项目≥3项，同时阳性量表分中≥4分的项目<3项。
混合型：两个量表中≥4分的项目都≥3项。
思路5：临床总体印象量表（CGI）结果分析。本例CGI-1的得分为6分，属于严重有病。
知识点
CGI的结构和结果解释
CGI有3个分量表。
CGI-1为疾病严重性：1-正常，2-边缘，3-轻度有病，4-中度有病，5-明显有病，6-严重有病，7-疾病极端严重（0-未评）。
CGI-2为疗效：同样是7级评分（0-未评）。
CGI-3为效果指数：疗效/副作用。4-明显进步，3-中度进步，2-稍有进步，1-没有进步或者恶化（其中副作用评分为：4-严重副作用超过疗效，3-中度副作用影响正常生活，2-轻度副作用影响很小，1-无副作用）。
［问题3］
根据目前全部资料，如何进行诊断分析？
思路1：诊断分析要把握症状学诊断原则和等级诊断原则，按照S-S-D基本思路进行分析，同时要体现对患者的全面理解。要综合判断资料的可信度。
（1）患者的各项检查（包括精神状态检查）结果是最主要的诊断依据。
（2）精神状态检查与病史一致的症状是最可信的；病史中没有而精神状态检查发现的症状，如果能确认亦属于比较可信；精神状态检查和病史矛盾的症状，应留待进一步观察确认，暂时不作为诊断依据。
思路2：以本患者为例的S-S-D诊断思路如下：
（1）症状分析：该患者存在“知、情、意”三方面的症状。
1）认知症状：①幻视。片段，与佛教信仰及相关行为有关，可见于同样信仰的其他人，临床意义不大。②言语性幻听。开始与佛教有关，后来的内容脱离信仰背景，符合具有临床意义的幻觉的“三要素”。③妄想知觉。看见（听到）某人打响指，突然认为该人和自己儿子有血缘关系，随后出现内容荒谬的嫉妒妄想。④关系妄想。继发于妄想知觉和嫉妒妄想，具有心理学上的可理解性。⑤自知力明显受损。对主要症状没有自知力，对情感症状有部分自知力。
2）情感症状：多数继发于感知觉和思维障碍。①心境低落；②兴趣下降但并非丧失，保留对日常活动的关注；③以入睡困难为主的睡眠障碍；④有自杀观念、自我评价低、无望感等；⑤受妄想影响的易激惹。
3）意志与行为症状：与妄想有关的意志增强，同时有日常生活和工作的意志减退，以及暴力行为和有害的饮酒行为。
4）其他表现：①一般情况。意识清楚，饮食、大小便正常，没有明显的活动减少和食欲减退。②躯体健康状况。体瘦，有胃肠道炎症和肝功能异常。
（2）构筑临床综合征并分析其特点
1）幻觉、妄想状态：患者的幻觉和妄想并非紧密联系的原发-继发关系，此与典型的幻觉-妄想综合征有区别，但是妄想是诊断特异性较高的原发性妄想（妄想知觉和嫉妒妄想）。
2）抑郁状态：有两个抑郁的典型症状（心境低落、兴趣下降），并至少有四个其他症状（对前途无望、自我评价低、自杀观念、睡眠障碍），因此达到中度抑郁状态的症状条目数。抑郁状态是继发于思维障碍的，且没有构成“躯体综合征”。
3）酒的有害性使用造成的躯体症状：肝功能异常可能与酗酒有关，饮酒和抑郁之间也存在的关系，目前未发现依赖综合征的症状。
（3）提出假设诊断：基于症状和临床综合征，依照“马和斑马”原则依次提出假设诊断。
1）精神分裂症（伴抑郁症状）。
2）分裂情感性障碍。
3）抑郁发作（伴精神病性症状）。
4）使用酒精所致的精神和行为障碍（精神病性障碍？）。
5）躯体疾病所致的精神障碍（器质性幻觉症、器质性妄想性障碍、器质性心境障碍）。
知识点
精神科诊断分析基本步骤
Ⅰ 症状分析——落实所有症状，按照“知、情、意”归类。
Ⅱ 构筑综合征——从现有症状中识别出可能存在的临床综合征。
Ⅲ 提出假设诊断——依照“马和斑马”原则考虑所有可能的诊断。
Ⅳ 鉴别与排除诊断——按照“选言推理”原则，纵横交叉地鉴别与排除。
Ⅴ 应用诊断标准——运用现行诊断标准对最可能的诊断进行核实。
Ⅵ 反向验证——验证当前诊断是否可以解释所有资料，并考虑以多轴诊断和共病诊断。
（于欣.精神科住院医师培训手册——理念与思路.北京：北京大学医学出版社，2011）
（4）鉴别与排除诊断分析：按照“选言推理”（逐一排除法）和等级诊断原则，纵横交叉地分析资料以进行鉴别与排除诊断。
1）器质性和症状性精神障碍：患者意识清楚，无脑外伤史，无明显躯体疾病的症状表现，肝功能异常更有可能是酒有害性使用的后果，指标异常程度和目前的意识状态、幻觉、妄想、抑郁症状等都没有病因学上可以解释的联系，因此，暂时排除脑器质性和症状性精神障碍。
2）饮酒所致精神障碍：患者非社交性大量饮酒近1年，经常醉酒，有躯体损害的后果，但目前没有酒依赖和戒断症状的证据。饮酒是受妄想及继发心境障碍影响的行为，不排除逐渐和心境障碍互为因果，但不能从病因学上解释饮酒和幻觉、妄想的关系，故综合分析后，考虑“酒的有害性使用”的诊断，有待进一步观察住院后是否有酒依赖（尤其是戒断症状）的表现。
3）精神分裂症：患者具有“知、情、意”等多方面的症状，并以思维障碍症状群为主导，继发情感障碍症状群和意志行为症状。有原发妄想和言语性幻听。目前排除脑器质性和症状性精神障碍、精神活性物质所致的幻觉和妄想，故应优先考虑精神分裂症偏执型（伴抑郁症状）。
4）分裂情感性障碍：幻觉、妄想症状群和抑郁症状群分别符合精神分裂症和抑郁发作的症状学标准，二者同时存在长达1年，符合“同样突出”的特点。患者保持鲜明的情感反应，也没有明显的人格衰退和社交退缩，应当考虑分裂情感性障碍的诊断。目前存疑的是：①多数抑郁症状显然是继发于妄想的，目前难以确认符合症状学标准的抑郁状态是否与妄想“同时出现或者只相差几天”；②抑郁不具备“内源性抑郁”的“躯体综合征”特征，而精神分裂症的表现中却有“一级症状”。因此，目前尽管难以排除分裂症情感性障碍，但考虑为首要诊断并不合理。
5）抑郁发作：患者有符合中度抑郁发作症状条目数和病程标准的“抑郁状态”，但是不符合抑郁发作的排除标准。
综上所述，目前最可能的诊断：①精神分裂症；②酒的有害性使用。
目前不能排除，需要进一步观察的诊断：分裂情感性障碍。
（5）适用诊断标准：运用现行诊断标准（ICD-10）对最可能的诊断进行核实。
1）精神分裂症：有b组症状中的“妄想知觉”和e组症状中的幻觉，症状存在1个月以上且发生在抑郁症状之前，无明确的脑器质性疾病史。虽然有饮酒史，但没有明确的酒依赖、慢性酒中毒等精神障碍，因此，目前判断幻觉和妄想症状与饮酒之间没有病因学的证据。
2）酒的有害性使用：有不良的饮酒行为，并有躯体损害的证据，但是没有明确的依赖症状。
知识点
ICD-10的基本原则和结构
1.采用症状学分类，在描述性定义中尽量避免病因学假说。
2.诊断要点以临床表现和病程为基本内容，没有将严重程度和社会功能缺损列入（即没有自知力标准），排除标准以“鉴别诊断”代替。
3.尽量容纳世界各国的诊断名称，在多数诊断要点之后设有“含”与“不含”的说明，许多传统诊断名称在此能找到。
4.分为10类，共约400余种疾病名称。从第一类F0器质性（包括症状性）精神障碍到第七类F6成人人格与行为障碍，体现等级诊断原则。
（6）反向验证：思考当前诊断是否可以解释所有临床资料，并考虑多轴诊断和共病诊断。具体到本例，“精神分裂症”和“酒的有害性使用”的诊断能够解释目前大部分临床资料。存疑并需要用其他诊断来解释的资料包括：①活跃的情感和正常社交功能；②持续存在的抑郁状态；③躯体疾病检查的异常结果；④心理检查的异常结果；⑤家庭和婚姻关系问题。
［问题4］
根据目前资料，如何对患者进行风险评估及评估的结果如何？
思路：风险评估主要包括躯体疾病风险、暴力风险、自杀风险，有时法律风险也可能成为必要内容。评估的基本方法是临床评估结合量表评估。
（1）躯体疾病风险：患者有胃十二指肠炎，肝功能、电解质、血常规的一些指标轻度异常，但无明显的自觉症状，考虑是酒的有害性使用的后果。既往和目前都没有脑部和躯体的其他重大疾病，故躯体疾病风险可控。
（2）暴力风险：男性患者，自少年期至今，有多次针对家人的暴力行为，入院前一个月有针对妻子和亲人的、与嫉妒妄想和酗酒均有关的暴力行为，人格测验显示其轻躁狂和精神病态因子高分，综合评估其具有针对家人和嫉妒妄想对象的高度暴力风险。
（3）自杀风险：自杀观念与妄想有关，有自杀家族史，自杀风险量表评估为“危险”，HAMD评分为中度抑郁，综合评估其具有中度以上自杀风险。
（4）法律风险：和妻子及妻兄可能存在法律纠纷，并可能影响治疗和预后。
病历摘要（九）
入院诊断：
1.症状学诊断：幻觉、妄想状态，抑郁状态。
2.疾病分类学诊断
（1）精神分裂症（偏执型）（F20.0）。
（2）酒的有害性使用（F10.1）。
（3）胃十二指肠炎（K29）。
（4）酒精性肝损害（K70）。
（5）与配偶的关系问题（Z63.0）。
（6）与双亲的关系问题（Z63.1）。
3.待确定的诊断：分裂情感性障碍。
4.风险评估：高度暴力风险，中度自杀风险，一般躯体疾病风险。
［问题1］
到目前为止，你如何理解患者的“病”和患者这个“人”？
思路1：只有从接诊开始就同时关注“病人的信息”和“病的信息”，才能在资料收集过程中获得正确诊断和制订治疗方案所必需的全面资料。
思路2：患者具有原发的精神病性症状，当前主要诊断为精神分裂症，但有待进一步观察是否是分裂情感性障碍。他是一个自少年时期开始至今和父母关系差、当前又面临严重婚姻问题的青年技术工人，性格缺陷和家庭关系不良是精神症状、饮酒行为、暴力和自杀风险的重要影响因素（“3P”因素），因此，单纯药物治疗精神病性症状显然是不够的，应加强心理干预（包括家庭心理治疗）。性格中的外向侠义、正常社交功能、自愿住院治疗等，是临床沟通的有利因素。住院后除了进一步观察和处理诊断分析中的疑点之外，还要注意评估和防范家庭婚姻问题所导致的临床风险。
［问题2］
制订治疗方案应遵循哪些原则？
思路：以生物-心理-社会医学模式为指导思想，制订包括心理干预在内的全面的治疗方案。规范化和个体化是具体方案的基本要素。
知识点
制订治疗方案的基本原则和思路
1.把建立治疗关系放在首位，与患者和家属协商治疗方案，听取并尊重患者本人的意见（而不仅是家属的意见），并评估患者的知情同意能力。
2.治疗方案应符合伦理和法律的要求，综合考虑诊断与风险评估的结果。
3.以生物-心理-社会医学模式为指导思想，全面关注患者的问题，重点解决当前最主要的问题。
4.治疗方案应当有循证医学的依据，符合规范化治疗的基本要求，同时又符合患者个人的具体情况。
［问题3］
简述该患者的治疗方案及依据。
思路1：针对当前主要的精神科问题的治疗方案。
（1）精神症状药物的对症治疗方案：该患者首先考虑抗精神病药物治疗，必要时联合抗抑郁剂治疗。选择药物的原则是综合考虑具体药物的药理学特点、不良反应、患者的症状特点、躯体状况、个体耐受性等，力争达到疗效和依从性的最佳平衡，同时还要考虑短期治疗与长期治疗的关系、药物经济学因素等，以保证治疗的可及性和连续性。综合以上分析，该患者首选对肝肾功能和血液系统损害较小、其他副作用也较小的非典型抗精神病药。鉴于目前抑郁症状同样突出，可以联合使用治疗精神病性抑郁有优势的抗抑郁剂。
知识点
精神障碍规范化治疗指南的价值与局限
1.治疗指南是多年临床经验的沉淀和规范临床试验的总结，是治疗方案的重要参考。
2.指南的最大局限是试图按照诊断驱策治疗的方式规范所有治疗，但精神障碍的治疗在一定程度上不是单纯由诊断驱策的。
3.规范的药物临床试验所纳入的样本往往采取比较严格的诊断标准，设置严格的试验条件和排除标准，观察的时间也有限，因此得出的结论并不都适用于临床的复杂情况。
4.患者的情况千差万别，治疗方案除了要规范化，更重要的是个体化，因此，规范化基础之上的个体化，是正确运用治疗指南的基本思路和原则。
（2）心理干预方案：该患者的早期心理干预目的主要是提高治疗依从性、降低暴力和自杀风险，主要方法是支持性心理治疗。精神病性症状得到缓解后，应逐渐加强认知治疗以提高症状自知力和人格自知力，加强家庭-婚姻治疗以减轻疾病持续因素的影响，进一步提高持续治疗的依从性。
知识点
支持性心理治疗的概念和应用
是一种基础性的心理治疗模式，依据应激与挫折的一般理论，利用各种主观和客观的资源来帮助患者度过当前危机，应付困境。治疗机制主要是通过给予患者安全感，保留和激发希望，增强发挥自身潜能去克服困难的信心。
支持性心理治疗的实施首先要求建立基于“共情”的良好关系。基本方法主要有：①细听倾诉；②支持与鼓励；③说明与指导；④培养信心与希望；⑤调整对应激的看法；⑥控制与训练；⑦善用资源；⑧改变环境；⑨鼓励功能性的适应。主要适用于：①当前遇到任何应激性事件的情况；②帮助患者了解病情、治疗进程、预后，增加治疗依从性；③在疾病慢性期维持治疗和康复，减少恶化和复发。
（3）暴力和自杀风险的防范与管理措施：除了“防冲动”、“防自杀”的医嘱之外，还应有针对具体问题的切实可行的措施。比如该患者的“防冲动”措施至少应包括针对精神症状的有效药物治疗、及时的心理干预、密切的观察以发现情绪和行为异常的苗头、及时与家属或者陪住者进行沟通等。
（4）对未确定诊断的密切观察：精神科诊断应当是开放的，病情变化或新的资料都可能改变主要诊断。本例“分裂情感性障碍”的诊断应严密观察和追踪。
思路2：针对躯体疾病和健康状况的治疗方案。
如果患者的躯体疾病较重则应当请有关科室会诊。该患者的胃肠炎和肝功能异常相对明显，建议请消化科会诊；血常规和电解质问题相对较轻，以改善营养、加强观察和监测为主。
思路3：遵守知情同意原则与患者及家属沟通及协商治疗方案。
知识点
与精神障碍患者协商治疗的基本原则
1.知情同意原则不因疾病种类和病情轻重而改变，调整的只是操作方式。
2.治疗方案的科学合理性不因知情同意能力而改变，但否定合理治疗的决定与知情同意能力有密切关系。医生应当首先推定患者有知情同意能力，除非有证据表明其没有。没有知情同意能力的患者否定合理治疗时，需要监护人或近亲属代为作决定。医生不能没有程序地首先认定患者没有知情同意能力而直接将决定权交给家属。
3.评估患者的知情同意能力。对知情同意能力可能受损的患者进行临床评估，注意不要与行为能力混淆。无行为能力需要法院的宣告，临床医生没有资格进行决断。在法院宣告之前，任何患者首先被视为具有行为能力（如被害妄想的患者在知情同意的前提下签字接受阑尾炎手术）。对具体医疗问题的知情同意能力，则需要临床医生的判断。
4.劝说患者接受治疗的关键是深入了解和理解患者内心的真实想法，因人、因事而异地进行耐心解释和说明。
思路4：仔细评估患者的知情同意能力。如前述，医生应当首先推定患者具有知情同意能力，当怀疑患者的知情同意能力可能受损时，要有必要的评估结果作为没有知情同意能力的理由。
知识点
精神障碍患者知情同意能力的临床判断要点
一般从四个方面判断患者对具体问题的知情同意能力，必要的时候运用知情同意能力评估量表（如MacCAT-CR和MacCA-T）进行全面和深入的评估。
1.能否正确地理解相关信息。
2.能否了解自己的状况。
3.能否理性分析接受医疗过程的后果。
4.能否正确表达自己的意愿，并作出与意愿相一致的决定。
［问题4］
如何估计患者的预后？
思路：以疾病诊断为基础（即疾病的种类与整体预后的关系），从有利和不利两个方面全面分析影响预后的因素。具体到本例患者，成年起病、急性起病、社会功能相对完整、有固定工作和收入等，是预后有利的因素。不利因素有原发妄想、个性缺陷、家庭支持差、家族遗传史等，综合评估近期的对症治疗效果良好，维持治疗和康复可能出现问题，故预后一般。
［问题5］
开始治疗后需要重点注意哪些问题？
思路：密切观察药物效果、副作用、病情变化。对于该患者还应重点注意观察是否有酒依赖的戒断反应、躯体疾病的变化、可能导致暴力风险的意外事件等。
病历摘要（十）
在协商治疗及知情同意过程中，患者表示愿意服用抗抑郁药物、安眠药、保肝药等，对于抗精神病药物表示反感。经反复沟通，他承认自己有多疑、偏执、焦虑，愿意接受治疗相关问题的药物。最终达成药物治疗选择为：利培酮、舍曲林、劳拉西泮或氯硝西泮，辅以营养、保肝药物。
利培酮治疗起始剂量1mg/d，一周内加量至3mg/d，辅以氯硝西泮2mg prn。服药一周后患者睡眠和焦虑情绪明显改善，无不良反应，没有观察到与饮酒有关的戒断反应。第8天利培酮加至4mg/d。住院第3周幻觉和关系妄想消失，第4周嫉妒妄想有明显动摇，但心境依然低落，遂加用舍曲林（左洛复）50mg/d，4天后加至100mg/d。第6周心情明显好转，各项实验室检查正常。入院第6周末的量表检查结果为：CGI-1：3分；CGI-2：2分；CGI-3：4/1；PANSS：42分；HAMD（前 17项）：6分。
由于妻子一直没来探视，患者为此担心着急而要求出院，表示继续门诊治疗，但他的母亲不同意出院。
［问题1］
如何评价目前的疗效和病情？
思路：精神状态检查和临床观察，结合量表评估，是临床上评估疗效的基本方法。本例患者经过6周的治疗，精神病性症状和抑郁症状均明显改善，总体印象CGI得分显示病情明显改善，PANSS减分率54%，表明疗效较好，HAMD得分减至7分以下，抗抑郁疗效很好。实验室检查正常。综合评估目前病情显著好转。
［问题2］
如何处理患者要求出院但家属不同意的情况？
思路1：住院患者的出院应遵守《精神卫生法》的规定：自愿住院治疗的患者可以随时要求出院；因伤害自身而非自愿住院治疗的患者的出院由监护人决定；医疗机构要对因危害他人而非自愿住院治疗的患者是否可以出院进行及时评估，可以出院的应当及时通知患者及监护人。
知识点
自愿住院治疗患者的出院
《精神卫生法》第四十四条第一款规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。”
第三款规定：“医疗机构认为（自愿住院治疗的）患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者应当签字确认。”
思路2：该患者是具有较高暴力和自杀风险的自愿住院治疗患者，属于“有条件的自愿”，此类患者的入院和出院事宜都应征求监护人的意见，但患者具有最终决定权。医生应积极沟通、协调，并宣传法律。
病历摘要（十一）
医生与患者及其母亲讨论出院事宜，其母亲仍不同意出院，并说出理由：患者的妻子正在起诉离婚。患者情绪激动，拍桌怒吼：“为什么不早说！”摔门扬长而去。当晚不眠，次日开始对护理挑刺，和病友争吵时出言不逊。随后1周他表现明显的话多、夸大、管闲事、易激惹、少眠。凭空听到多人的声音议论他妻子和父亲同居了，母亲和医生串通当“老鸨”，对幻听坚信不疑，认为妻子本来就是个“婊子”，要求立即出院去离婚，然后找电影明星或者亿万富婆结婚，病房某漂亮护士作临时老婆也可以。说自己是亿万富翁，如果让他出院就给病房500万，否则找黑社会拆了医院。拒绝服药，说当初上当受骗了。医生与之沟通时，母亲在旁劝了几句，他甩手就给母亲一巴掌。
［问题1］
如果评估目前病情？
思路1：目前病情恶化，同时出现两组表现同样突出的症状：一是精神病性症状群，表现有议论性幻听、嫉妒妄想、夸大妄想等；二是情感症状群，以易激惹为主，伴随话多、夸大、管闲事、少眠等。
思路2：应重新考虑诊断。目前症状学诊断是幻觉-妄想状态，躁狂状态（易激惹+其他四个症状，且已经达到必须治疗的程度），入院时待观察的诊断至此成为首要诊断：分裂情感性障碍。
［问题2］
分析病情恶化的原因。
思路：病情恶化的诱因是婚姻问题，这是与首发症状有关的因素，也是疾病的持续因素。从患者得知妻子起诉离婚的反应可以看出，前期治疗过程中没有重视对这一问题的处理（尽管对门诊病历进行分析时即已提出应重视）。
［问题3］
对于自愿住院患者，是否可以约束和隔离？
思路：精神科使用约束和隔离应严格遵守法律规定。《精神卫生法》规定的约束和隔离标准适用于所有住院治疗的患者，但是强调“没有其他替代措施”的前提。本例患者首先应尽可能安慰和劝说，如无持续的冲动、伤人行为，则不必予以隔离或约束。
知识点
精神科约束与隔离的标准
《精神卫生法》第四十条规定：“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。”
解读：①法律严格规定只有三种情况才允许约束和隔离，临床常见的不合作情况如拒绝服药、进食、换衣服等行为，只有达到“发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序”的程度，才能予以约束和隔离；②必须以“没有其他可替代措施”作为前提；③必须遵循操作规程；④实施后要告知患者的监护人。
［问题4］
如何处理当前的情况？
思路：①更改诊断为分裂情感性障碍，评估其具有危害他人安全的行为和危险。②变更住院治疗形式，对患者实施非自愿住院治疗。该患者目前属于由医院决定、监护人办理手续的非自愿住院治疗（即因危害他人安全的行为而予以非自愿住院治疗）。③及时调整治疗方案。
知识点
《精神卫生法》“非自愿住院治疗”的标准
第三十条 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。
诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：
（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的。
（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。
第八十三条 本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。
解读：①“非自愿住院治疗”的两条标准缺一不可：一是“严重精神障碍”，二是“有伤害自身或危害他人安全的行为或者危险的”；②“严重精神障碍”不是一个精神疾病分类学概念，而是以症状严重和功能丧失为标准的法律概念。
病历摘要（十二）
经医生反复劝说，患者仍然情绪激动地表示要立即出院，并砸毁房间物品。医生决定将患者转入封闭病房进行非自愿住院治疗，但是患者妻子拒绝前来签字，最终由母亲作为监护人签字。给予利培酮4mg/d，丙戊酸钠800mg/d，氯硝西泮注射2mg，tid。无明显药物反应，2周后症状缓解，情绪逐渐稳定。
［问题1］
如何确定非自愿住院治疗的决定人？
思路：应遵照法律规定来确定非自愿住院治疗的决定人。《精神卫生法》规定，伤害自身的患者的非自愿住院治疗由监护人决定；危害他人的患者的非自愿住院治疗由医院决定、监护人同意，监护人和患者本人都可以对医院的决定提出异议并申请重新诊断和医学鉴定，直至法律诉讼。再次诊断和鉴定结论出来之前，医院应按照原来的诊断对患者进行治疗。
［问题2］
如何处理家属对于住院治疗的不同意见？
思路：患者利益最大化是基本原则，同时要深入理解和遵守《精神卫生法》的有关规定。本例患者可以由其母亲作为非自愿住院治疗的签字人。
知识点
《精神卫生法》的监护人定义
《精神卫生法》第八十三条规定：“本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人。”
解读：《精神卫生法》所指的监护人和《民法通则》中的监护人的概念不同，前者可以不经过法庭宣告，而是本着患者权益至上的原则，在可以担任监护人的人如配偶、父母、成年子女、其他近亲属中协商产生，其职责和权限只限于代理患者决定有关医疗相关事宜；后者则需要法院宣判，能够代理患者进行所有民事行为。
病历摘要（十三）
患者继续住院2周，幻觉、兴奋等症状消失，嫉妒妄想明显动摇，并有一定现实检验和批判能力，对冲动毁物和打骂母亲的行为表示后悔，情绪稳定，无冲动言语和行为。总共住院10周后以显著好转出院，在门诊继续治疗。
［问题1］
非自愿住院患者能否出院的标准是什么？
思路：以临床标准和法律标准相结合的原则判断继续住院治疗的必要性。临床标准为“病情是否明显缓解”，法律标准为“是否仍然存在需要非自愿住院治疗的条件”（即是否必须住院治疗）。使患者自愿地、尽可能地在没有限制自由的条件下治疗，是立法的目的之一。该患者目前病情明显缓解，情绪稳定，没有危险行为，对既往行为表示后悔，没有必要继续违背其本人意愿进行住院治疗。如果患者表示愿意继续住院，则根据具体情况可以转入自愿住院治疗。
［问题2］
患者出院医嘱的重点是什么？
思路：患者首次接受药物治疗并且有良好效果，应嘱咐其坚持服药治疗，定期门诊；患者起病及病情波动与家庭、婚姻关系有密切关系，应加强相关的心理干预。患者面临失业和婚姻解体，这是当前最主要的疾病持续因素，应制订相应的干预措施。
【总结】
1.自愿原则不因患者疾病种类和严重程度而改变，但执行程序因疾病严重性而转换，本例即是因病情恶化而从自愿转为非自愿医疗的精神病性障碍患者。
2.诊断过程中资料收集和资料分析应当同步，充分体现逻辑思维。要同等重要地看待“人的信息”和“病的信息”，实践“生物-心理-社会医学模式”。
3.S-S-D诊断思路是当前精神障碍病因学尚未取得突破的现状下优先遵循的临床诊断思路，症状学诊断和等级诊断是基本的诊断原则。
4.精神科的特殊性要求临床工作应遵守伦理原则和法律规定，重视临床风险评估，这两点还应当作为临床治疗决策的基础。
5.精神科的治疗方案应符合伦理和法律的要求，体现生物-心理-社会医学模式的内涵，在遵循治疗指南和循证医学思想的前提下充分体现个体化原则。
6.保持诊断的开放性。对于可疑的诊断应密切观察和追踪，实事求是地更改诊断并调整治疗方案。
病例二
病历摘要（一）
男，23岁，未婚，汉族，中专文化，个体经营者。
主诉：凭空闻语，认为被迫害2个月余，加重2天，毁物伤人。由其父亲及民警多人护送入院。病史提供者为父亲。
［问题］
如何理解和分析上述信息？
思路1：恋爱的年龄和个体经营状况可能成为“3P”因素线索，即可能有恋爱或生意上的挫折等作为发病诱因，但是需进一步询问而不能主观臆断。主诉提示有感知觉和思维障碍（幻听、被害妄想），以及危害他人安全的行为，属于《精神卫生法》中具有“危害他人安全的行为”的“疑似精神障碍患者”，因此可能属于非自愿医疗。
思路2：无论门诊接诊还是收入院，都应明确患者的就诊性质（自愿还是非自愿）。本例送诊者中即有可以作为监护人的父亲，也有民警，这提示两种可能：家属无法送诊而请求警察协助，或者因危害公共安全而由警察送诊，同时通知家属。无论哪种情况，医生都应了解其危害行为是否触犯《刑法》，并正确区分《刑法》和《刑事诉讼法》的“强制医疗”和《精神卫生法》的非自愿医疗，二者的性质和程序均不相同。强制医疗依司法程序，由法院判决在强制医疗机构执行；卫生行政部门管辖的精神卫生机构如果由政府指定，也可收治“肇事肇祸精神病人”，但程序不同于非自愿住院治疗。
知识点
强制医疗的相关法律规定
1.《精神卫生法》第五十三条规定：“精神障碍患者违反治安管理处罚法或者触犯刑法的，依照有关法律的规定处理。”
2.《刑事诉讼法》第二百八十四条规定：“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。”
第二百八十五条规定：“根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院。对于公安机关移送的或者在审查起诉过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。”
病历摘要（二）
现病史：2个月前开始无故不上班，在家闭门不出，常自言自语，似乎与人对话。几次到派出所控告邻居，说邻居想暗害他，凭空听到声音说他的坏话，认为警察包庇坏人，顿服安眠药10余片而急诊洗胃，曾到某中医精神科门诊诊治（诊断不详），服中药煎剂后睡眠改善，但白天嗜睡，口水很多。服药2周后凭空闻声现象明显减少。2天前患者自行停药，当晚不眠，用被子捂头，手脚做奇怪动作。频繁自语自笑，凭空与人对骂，骂邻居是坏蛋，监视、迫害他，扬言要杀人。父亲劝说时，他挥拳将父亲打得口鼻流血。砸毁电话、拔断电话线和电视天线，关掉煤气以至于父母无法做饭。入院当天清晨，持菜刀猛砍邻居家门，不听劝阻，家人遂和邻居一起报警。患者向警察控诉邻居用“声控器”控制其身体和大脑。否认有病并且拒绝就医，家属请求警察协助将其送来医院诊治。
起病前后均无高热、抽搐、不省人事等情况，有多次冲动伤人毁物行为。
［问题1］
以上病史资料提示存在哪些症状？
思路：患者可能存在言语性幻听、被害妄想、被控制妄想等症状。应掌握这些症状的临床表现和鉴别要点，在精神状态检查时进行重点澄清。
［问题2］
如何澄清和鉴别幻听？
思路：幻听是精神科最常见的知觉障碍，有非言语和言语性幻听之分。前者多为单调的机械声、虫鸣、鸟叫等；后者对于重性精神病的临床诊断意义较大，有些言语性幻听具有诊断特异性。应按照精神症状三要素进行确认。
（1）性质：要询问听到声音时周围是否有人，或者能看到人但是客观上不可能听到（鉴别关系妄想）；要询问具体内容，尤其注意是否针对患者的行为进行追踪性的评论，或者声音彼此之间针对患者进行争议和议论，或者声音来自身体某个部位（此三种类型幻听是ICD-10的精神分裂症诊断的症状学标准c项的内容），同时要判明是否属于思维鸣响。
（2）频度和强度：是否每天都出现？每次多长时间？受影响程度（如参与对话、反抗、照办等）。
（3）持续时间：指症状出现至今总的时间，结合频度以明确病程特点。
知识点
真性幻觉与 假性幻觉（pseudo hallucination）
关键鉴别点是患者体验到的幻觉定位。不管是在体内还是感觉域外，定位相对明确的是真性幻觉（患者清楚地“听到”肚子里或者骨头里有声音，或者看到脑后甚至墙外的形象，都是真性幻觉）。定位模糊不清或者体验为“脑海里”、“心里”等主观意识中的，为假性幻觉。康金斯基综合征中可见典型的假性幻觉。
［问题3］
如何澄清、鉴别被害妄想和关系妄想？
思路： 被害妄想（delusion of persecution）和 关系妄想（delusion of reference）是临床最常见的妄想，同时也最容易被误诊和误用，以至于缺乏认真分析就作为诊断精神分裂症的关键症状。这两个症状可以见于许多其他的精神障碍，如心境障碍、器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等，临床发现这两个症状时不应仅考虑精神分裂症。参考以下几点进行仔细澄清：
（1）确认妄想是原发还是继发：继发于幻觉的被害妄想和关系妄想并不少见，如威胁性的言语性幻听常继发被害妄想，对于诊断来说幻听更为关键。明确病因的前提下出现被害妄想和关系妄想，则首先考虑器质性、精神活性物质所致以及症状性精神障碍。继发于心境低落（或高涨）的关系妄想和被害妄想也不少见。
（2）与超价观念鉴别：从现实或事实的“不可能性”以及心理学的“不可理解性”两个方面进行判断。患者感到周围人都在议论他，应澄清是否有事件诱因，涉及对象泛化还是固定，经常还是偶尔出现，与事件相关还是无关等，综合判断是否具备“不可理解”和“根本不可能发生”的性质（即原发症状的特点）。某人感到周围人在议论他也许是事实，或者超价观念，但说电视、报纸都在说他，而他当时并不是新闻人物，此种情况更可能是关系妄想。
知识点
关系妄想和被害妄想
关系妄想是指某些客观事实上与患者无关的人或事，患者却感到某种具有针对他本人的意义，如认为别人的言谈举止、眼神动作等，都在传递有关他的信息。如果这些意义非常特殊，也称为特殊意义妄想，如患者看到某人摸头发，表示对方在暗示自己应当去变性。
被害妄想是临床上最常见的妄想，但特异性不高。某些特殊情况或特定文化背景下或特定历史时期，被害体验可能源自被迫害的事实，因此要特别注意用“不可理解性”和“不可能性”来核实其是否构成妄想。相对来说，关系妄想反倒更有可能是原发的。
［问题4］
如何澄清、鉴别 被控制妄想（delusion of being controlled）和 物理影响妄想（delusion of physical influence）？
思路：这两个症状的表现常有关联和重叠，甚至被当作同义词。由于被视为诊断精神分裂症的“一级症状”，因此要特别慎重地予以澄清和确认。患者主诉“感到被人控制”或者“被人影响”，经仔细询问是因为他感到周围人都在监视、跟踪、迫害他，使得他失去行动自由，因此感到被别人控制和影响，这种现象实际上不符合被控制和被影响妄想的定义，而是关系妄想和被害妄想。
知识点
物理影响妄想和被控制妄想
是指患者明确感到躯体或四肢运动、各种感觉（如皮肤的冷、热、酸、痛感）、内脏运动、思维活动、情感表达（如哭、笑）以及意志和行动等，受到非己力量的支配和影响。患者的不自主体验是症状的核心，随之对原因进行妄想性解释。典型表现如患者体验到思维不受自己支配，或者受到严重扰乱，有些患者把这种体验归因于有人用物理方式如无线电、脑电波等进行干扰或控制的结果，有些则仅有体验而没有具体原因的解释。在精神状态检查时，应当重点询问患者的体验以及体验的不自主感。
［问题5］
精神障碍的起病形式有哪些？
思路：精神障碍的起病形式主要有三种，从精神正常到明显异常的时间来判断，2周之内的为急性起病，2周以上到3个月之间的为亚急性起病，3个月以上的为缓慢起病。起病方式是诊断的参考信息，也是影响治疗效果和预后的因素。
［问题6］
精神障碍的病程特点与诊治的关系是什么？
思路：病程是精神障碍诊断的两个最重要标准之一（另一个是症状学标准），ICD-10对于多数精神障碍的诊断有明确的病程规定。不少精神障碍具有独特的起病形式和病程特点，对病程的长期追踪结果更具有诊断和鉴别价值。
知识点
几种常见精神障碍的起病方式和病程特点
［问题7］
如何看待住院前的中医治疗？
患者急诊洗胃后首先服中药煎剂治疗，睡眠改善，凭空闻声现象减少，但出现明显嗜睡、口水很多等情况，突然停药后当晚病情急剧恶化，这些情况非常类似某些抗精神病药物的起效、不良反应、突然停药后病情变化的特点。某种抗精神病药物尤其容易产生嗜睡和口水多的不良反应，突然停用后的反应也比较大，提示接诊时应当询问中药煎剂的成分，必要时进行药物成分检测，为后续治疗提供参考。
［问题8］
非自愿住院治疗的标准是什么？
思路：《精神卫生法》规定的非自愿住院治疗标准是同时符合以下两条：
（1）诊断为“严重精神障碍”：依照《精神卫生法》第八十三条规定的定义，“严重精神障碍”不是精神疾病的分类学概念，而是指精神症状严重且社会功能丧失的所有精神障碍。
（2）具有以下任何一个情况：①已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；②已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。
知识点
非自愿住院标准的临床操作要点
1.“严重精神障碍”的判断需符合以下两条：①具有精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或具有造成身体健康受损或者危及生命的其他思维障碍（如严重厌食症对肥胖的超价观念）；或具有造成身体健康受损或者危及生命的拒食、受冻、意向倒错、自杀、自伤等行为障碍。②社会功能严重受损或生活不能自理，或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗。
2.危险性标准的操作要点：①危害他人安全的行为未达到触犯《刑法》的程度，否则应执行强制医疗的司法程序。②“危险的”判断应属于以下三种情况之一：危险即将发生，或必将发生，或一旦发生则后果十分严重。前两者的判断参见病例一关于暴力和自杀风险评估的知识点；一旦发生则后果十分严重的常见情况如：某人出现明显的精神异常表现，该人是幼儿园或中小学工作人员，或者是民航或公交驾驶员、能够使用武器的军人或目前生活在集体宿舍。这种情况下即使该人没有危险行为，但也符合法律规定的“危险的”标准。
病历摘要（三）
既往史：4年前曾遭车祸，造成左腿骨折，短暂“不省人事”，住院治疗近1个月。病历记载“步行入院，意识清楚，诉头痛头晕”，“脑MRI检查正常”，诊断“脑震荡，左腿开放性骨折，全身皮肤挫伤”。出院后正常学习，无明显头痛头晕。否认有其他躯体疾病，否认伤寒、结核等传染病史，否认食物或药物过敏史。
个人史：行2（患者排行老二），上有一姐。母孕期无异常，足月顺产，自幼生长发育正常，适龄读书，学习成绩一般。初中毕业后曾到武术学校习武1年，后续读高中，考入中专学习电子商务。2年前毕业，帮助父亲经营农副产品公司。性格内向、急躁、倔强，喜欢舞刀弄枪、玩电脑游戏。曾谈恋爱，因动手打女友而于半年前分手，没有明显情绪反应。否认吸毒及长期大量饮酒史。
家族史：外婆及表妹均有“精神异常”，表现为骂人、摔东西等，诊治不详。
躯体及神经系统检查：T 36.6℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 128/78mmHg，意识清楚，左腿有手术瘢痕。其他未见明显异常。
脑MRI：未见明显异常。
［问题］
如何分析既往史、个人史、家族史与本次精神障碍的关系？
思路：既往史、个人史、家族史的相关信息，是精神障碍病因学“3P因素”的重要来源。具体到本例：4年前因车祸导致短暂意识丧失，有“脑震荡”的临床诊断，但没有脑震荡后综合征的表现。那么，脑外伤是本次精神障碍的病因还是发病的素质因素？
患者性格内向、急躁，喜好武力，曾因暴力而导致女友离开，本次起病后有多次暴力行为，这些都是暴力风险评估的重要信息。
精神疾病的家族史既是发病的素质因素，也可作为持续因素而影响预后。
知识点
颅脑损伤与精神障碍
颅脑损伤可引起急性和慢性精神障碍。前者如脑震荡综合征和外伤性谵妄，在时间上紧接脑损伤而发生；后者如脑震荡后综合征、脑外伤后人格改变、器质性幻觉症、器质性紧张性障碍、器质性妄想性障碍、器质性心境障碍和焦虑障碍以及器质性分离障碍、癫痫性精神病、外伤性痴呆等。这些器质性障碍多在脑外伤后1年之内出现。一般认为，外伤距离精神症状的出现时间越近，作为直接病因的可能性越大，反之，作为发病素质因素的可能性越大。
诊断颅脑损伤所致精神障碍必须有颅脑损伤的明确证据，同时脑损伤在时间上有成为直接病因的可能。损伤的证据主要是神经系统阳性体征、影像学资料和实验室检查结果。一旦脑损伤的证据确立，应当首先考虑器质性精神障碍的诊断，这是等级诊断原则。
病历摘要（四）
入院精神状态检查（完整记录）
1.一般情况：意识清晰，衣饰整洁，被动合作，对答切题，定向完整准确。饮食及大小便正常，入睡困难。
2.认识活动：患者近2个月来几乎每天都能听到由邻居领头的多名男女声音讽刺辱骂他，他走到哪里声音就跟到哪里，比如邻居说：“他是个流氓！”其他声音就随声附和。有时也有声音（多是前女友的）说“他是好人”，于是他们就开始争论，讨论他是否是好人。曾给前女友打电话求证但无人接听。无论他想什么或者干什么，声音都进行议论。比如上楼找邻居论理，出门就听到声音说“他上来了，赶紧走”，还有声音说“让他来，整死他”。他认为是邻居安装了“声控器”在跟踪自己，意图谋害。“声控器”不仅跟踪他，还能探测他的思想，发射“超声脑电信号”扰乱他的思维，比如他想反驳邻居的声音时，“声控器”就发射信号让他的大脑失控，自动产生一个相反的想法，并控制他的舌头运动，说自己不愿意说的话。“声控器”还控制他的步态姿势，使他走路像鸡鸭一样摇摆，于是周围人的眼神、举止都在嘲笑他“像鸭子”。患者认为“超声脑电波”已经使他发生了遗传变异，成了一个怪物。
患者某日听到一个阿姨喊：“水生，快回来！”立即明白她是他的生身母亲，因为他的名字中有三点水，由此认为自己不是现在父母所生。
交谈中注意力不集中，常警惕地东张西望，有时欲言又止，询问下表示是“声控器”在发信息威胁他不要乱讲。记忆、智能水平粗测正常。否认自己精神失常，表示来医院是为了避免邻居迫害，但现在看来好像躲不了。承认睡眠不好，归咎于邻居的影响和迫害。
3.情感活动：患者因感到声音干扰、被控制、被迫害而心情低落，同时又十分气愤。涉及邻居的问题时，表现明显易激惹，谈到打伤父亲则没有悔恨表情。没有明显的兴趣丧失，仍喜欢玩游戏。对医生的安慰和关心有言语和表情上的感谢回应。
4.意志与行为：入病房后被动合作，无怪异行为，但反复要求医护人员保证安全。对既往过量服用安眠药的解释是：“做给他们看的，看能否放我一马”。问其为何拿刀砍邻居门，答称：“忍无可忍。多次报警却没人理我，于是让他们报警，结果把我当精神病了。”对警察和家人十分不满。无冲动行为。
5.实验室检查：血尿便常规、血生化、甲状腺功能、胸透等均正常。
血药检测：存在氯氮平的成分。
心理测验如下：
PANSS：总分118分。阳性量表分36分，阴性量表分14分，一般精神病理量表分68分。
攻击危险补充项目评分13分。
Young氏躁狂量表：12分（20分以上提示躁狂状态）。
CGI-1：7分（极严重有病）。
自杀风险因素评估量表：12分（≥10分为高度风险）。
MMPI：（拒绝检查）。
［问题1］
根据目前为止所掌握的临床资料，如何进行诊断分析？
思路：按照S-S-D诊断分析思路，首先进行症状分析并构筑综合征，然后依次提出假设诊断、进行鉴别与排除诊断、应用诊断标准、反向验证诊断。
具体到本例的诊断思路如下：
（1）症状分析
1）认知：①幻听（持续的言语性幻听，追踪评论性和议论性的）；②被控制妄想；③非血统妄想（原发的，妄想知觉性质）；④被害妄想（继发的）；⑤自知力丧失。
2）情感：情感症状继发于幻觉和妄想。①心境低落；②易激惹。
3）意志与行为：受幻觉、妄想支配的冲动、自杀行为。
（2）构筑临床综合征并分析其特点：主要症状群是幻觉-妄想状态，原发幻听继发被害妄想，原发的被控制妄想和非血统妄想，幻觉和妄想都具有诊断特异性。有幻觉和妄想支配的暴力行为和自杀行为。
（3）假设诊断
1）精神分裂症。
2）脑器质性精神障碍（器质性幻觉症、器质性妄想性障碍）。
3）人格障碍。
4）心境障碍。
（4）鉴别与排除诊断分析
1）器质性精神障碍：患者有明确的脑外伤史，应当考虑此诊断。患者的脑损伤并非严重，损伤当时和目前均无明确的影像学证据，外伤后距离此次发病有4年，其间社会功能正常，无明确的脑损伤相关的精神症状。故综合分析其脑损伤是本次精神障碍发病的素质因素而不是病因，暂排除器质性精神障碍。
2）精神分裂症：患者的追踪评论性的幻听、议论性幻听、被控制妄想、原发妄想（非血统妄想）等，都是精神分裂症的“一级症状”，并且持续时间超过1个月，因此精神分裂症的可能性最大。
3）心境障碍：患者的情感症状、自杀行为、睡眠障碍等，均继发于幻觉、妄想，没有显著的兴趣丧失、精力下降等，不足以构成抑郁状态或躁狂状态的临床相。
4）人格障碍：患者性格内向、急躁，喜好武力，有暴力行为。有明确的病程（2个月余），目前暴力行为与幻觉、妄想直接相关，既往社会功能和人际关系方面无明确的异常表现，虽有某些方面的性格缺陷，但不符合人格障碍的诊断。
（5）适用诊断标准：患者符合ICD-10中精神分裂症的诊断标准。
1）症状学标准：有b组症状中的“被控制妄想”和“妄想性知觉”、c组症状中的跟踪性评论性幻听和议论性幻听。
2）上述符合症状学标准的症状存在超过1个月。
（6）反向验证：精神分裂症的诊断基本上可以解释目前的临床资料，需要进一步关注情感症状的发展。
［问题2］
简述对患者的风险评估及防范措施。
思路：
（1）暴力风险：男性患者，自幼喜好武术，因使用暴力导致恋爱对象离开，但没有经常而持久地使用暴力。本次起病后有频繁的暴力行为，指向对象与幻觉、妄想有直接关系。结合其内向、急躁、喜好武力的个性特点，综合判断当前具有高度的暴力风险。
防范措施包括：①尽快控制幻觉、妄想；②加强支持性心理治疗；③尽量减少激惹患者的因素如言语和环境事件等；④与家属沟通。
（2）自杀风险：目前自杀风险量表评估为“高度危险”，入院前的自杀行为与幻觉、妄想有直接关系。防范措施包括：①应尽快控制症状；②同时加强支持性心理治疗；③护理上加强观察和巡视；④与家属沟通。
（3）躯体疾病风险：患者曾因车祸造成脑震荡，目前无后遗症，但仍应考虑外伤可能增加精神药物的敏感性，在选择药物时要慎用容易导致癫痫及意识障碍的药物。
（4）法律风险：患者是非自愿住院治疗，可能会提出再次诊断、医学鉴定、出院后起诉。
［问题3］
制订治疗方案的基本原则和步骤有哪些？
思路1：应当在建立关系的前提下，根据患者的具体情况，遵循规范化治疗指南和循证医学证据，以解决当前主要问题为首要目标，制订全面而个体化的治疗方案，并要符合法律和伦理的要求，取得患者或家属的知情同意。
思路2：参考步骤如下：
（1）明确当前最需要解决的临床问题：尽快控制幻觉、妄想症状，有效管理情绪反应、暴力和自杀风险等。
（2）分析与治疗措施密切相关的具体情况：①既往曾有脑外伤史，目前身体健康；②亚急性起病，以阳性症状为主的精神分裂症，对治疗不合作，有擅自停药历史；③存在高度暴力和自杀风险；④知情同意能力可能存在缺陷；⑤曾短期使用过氯氮平，突然停药后病情加重。
（3）根据以上分析，确定当前主要治疗方案：选择“以幻觉、妄想症状为主、不合作的精神分裂症”的规范化治疗流程。鉴于患者有脑外伤史以及当前暴力和自杀的高度风险，具体药物首选氟哌啶醇肌内注射治疗，辅助口服氯硝西泮。
（4）评估患者的知情同意能力：依据知情同意能力评估的四个基本方面（能否正确地理解相关信息、能否了解自己的状况、能否理性分析接受医疗过程的后果、能否正确表达自己的意愿并作出与意愿相一致的决定），评估本例患者目前知情同意能力明显缺陷，且属于非自愿住院治疗，因此主要取得家属（监护人）的知情同意，但是依然要听取患者的意愿表达（尽管由监护人代为决定）。
（5）制订更全面的治疗方案并与家属沟通：除了沟通当前治疗可能的不良反应和处理措施，还要沟通后续可能的治疗方案，如 改良电抽搐治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）、使用典型或者非典型抗精神病药的长效针剂等问题。
［问题4］
对患者的预后估计及其理由是什么？
思路：根据影响精神分裂症预后因素的综合分析，预后有利的因素包括：①亚急性起病；②阳性症状突出；③首次药物治疗很快起效；④家庭经济状况和支持较好。预后不利的因素包括：①脑外伤史；②性格缺陷；③阳性家族史；④自知力差，不合作，短期治疗后即停药，导致病情波动。估计近期对症治疗疗效良好，但远期维持治疗需要采取措施，重点保证治疗依从性。
病历摘要（五）
与患者协商治疗遭到拒绝，患者有摔门、砸墙等易激惹行为，在劝说下很快平静。医生与患者父亲沟通治疗方案，在努力劝说下患者表示接受肌内注射氟哌啶醇10mg+异丙嗪50mg，每日3次（第一天半量），晚口服氯硝西泮2mg助眠。
治疗1周后幻听明显减少，情绪趋于平稳。治疗2周后幻听基本消失，被控制妄想程度削弱，但被害妄想改善不明显，认为某同室病友被邻居收买专门监视他，二人曾有言语冲突。
改用利培酮长效注射剂，加强心理治疗，调换病友房间。患者病情趋于稳定。住院6周后幻听和被控制妄想消失，非血统妄想和被害妄想明显动摇。医生通知患者出院，但家属担心其没有痊愈而不愿意接其出院。
［问题1］
患者拒绝治疗，是否应当在约束下进行治疗？
思路：约束和隔离应当严格遵循《精神卫生法》的相关规定。患者拒绝治疗的后果如果是“将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为”，可以进行约束和隔离，但前提是“没有其他可替代措施”，也就是说，在实施约束和隔离前应尽量尝试其他措施以避免之。具体到本例，患者在开始时拒绝治疗，并有摔门、砸墙等行为，但这是短暂的情绪反应，通过劝说可以缓解，并且在进一步劝说下接受治疗，因此避免了不必要的约束。
过分使用约束和隔离是一种简单粗暴的工作方法，不仅容易造成患者的心灵创伤，加深社会对精神科的误解，而且增加患者以及医护人员躯体损伤的风险，并且可能引发医疗纠纷和法律诉讼。
［问题2］
如何处理家属不接患者出院的情况？
思路：应以《精神卫生法》的相关规定为依据进行处理。该患者属于因危害他人安全而予以非自愿住院治疗的，是否可以出院应由医疗机构进行评估后作出决定，并将决定及时通知患者和监护人。如患者和监护人有不同意见，应进行耐心沟通，努力争取与患者和家属达成共识。在沟通中首先要了解家属不接出院的真实心理，根据具体情况采取有效的沟通策略。
知识点
非自愿住院治疗患者的出院
1.因伤害自身而予以非自愿住院治疗的患者，监护人可以随时要求让其出院，医疗机构应当同意。如医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。
2.因危害他人安全而实施非自愿住院治疗的患者，医疗机构应当根据患者病情定期组织检查评估，评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，应当立即通知患者及其监护人。
3.《精神卫生法》第四十五条规定：“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。”
病历摘要（六）
经了解，家属不愿意接患者出院的主要原因是认为他针对邻居的被害妄想和针对父母的非血统妄想没有完全消除，担心出院后再次出现暴力行为。医生就有关情况与患者和家属沟通，达成基本共识：患者转入自愿住院治疗，住开放病房继续治疗和观察。此期间患者可以请假回家，逐渐适应环境，促进症状的进一步缓解和自知力的恢复。患者继续在开放病房住院2周，期间请假回家两次，没有感到邻居的迫害。辅以认知治疗，患者的自知力基本恢复，家属同意接出院。
【总结】
1.在理解的基础上执行法律规定的非自愿住院治疗的标准和程序。
2.治疗方案要综合考虑患者的具体情况，遵循治疗指南和临床技术标准，在规范的前提下充分体现个体化原则。
3.以患者为中心，充分尊重患者，建立良好的医患关系，提高治疗依从性。
4.慎重使用约束和隔离，只有在没有其他可替代措施时才使用，并且要遵循法律标准和临床技术操作规程。
（唐宏宇 刘铁榜）