第七章　卵巢囊肿

卵巢是女性盆腔生殖器官，卵巢的组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，除类型繁多之外，还有良性、交界性（低度恶性潜能）和恶性的分别。卵巢囊肿泛指卵巢上出现的囊性肿物，分为生理性和病理性（图7-1）。生理性囊肿多为滤泡囊肿和黄体囊肿，与月经周期关系密切，滤泡囊肿发生于排卵前，黄体囊肿则发生在月经前。病理性囊肿是卵巢上皮异常增生的囊性肿瘤，可来源于卵巢上皮、生殖细胞、异位的子宫内膜等，大部分为良性肿瘤，也有少数恶性和交界性。

你需要了解的问题

绝大部分的病理性卵巢囊肿发病原因至今不明，主要与生育状况、遗传或基因变化相关。如卵巢上常见的巧克力囊肿，也就是卵巢子宫内膜异位症。目前关于子宫内膜异位症的发病机制就存在经典的经血逆流种植学说、体腔上皮化生学说、经血液或淋巴转移学说，因为子宫内膜异位症存在多种类型，专家学者推测不同类型的子宫内膜异位症发病机制可能不同，卵巢巧克力囊肿可能符合种植学说及卵巢间皮化生学说。

确实，卵巢上有些囊肿可自行消退。这些就是生理性卵巢囊肿，多为滤泡囊肿和黄体囊肿。生理性卵巢囊肿滤泡囊肿的发生可能原因有以下几种。女性体内垂体FSH升高，FSH、LH两种激素失衡，卵泡持续生长不排卵，卵巢颗粒细胞仍分泌液体，患者表现为不规则阴道出血，而做检查会发现持续生长的卵泡表现为卵巢囊肿。有时候卵巢的卵泡闭锁缓慢，卵巢颗粒细胞持续存在，待颗粒细胞萎缩后就形成了卵巢的单纯囊肿。卵巢处于盆腔的深部，周围如果存在炎症，影响血液供应，卵巢表面的白膜纤维性增厚，导致卵泡不能正常破裂排卵，就会引起囊内液潴留，形成囊肿。某些时候，卵巢的卵泡膜层血管破裂，形成血肿，待血肿吸收后就形成了囊肿。至于黄体囊肿，是卵巢在排卵后形成，正常成熟黄体直径2~3cm，是囊性结构，可使卵巢略增大。若囊性黄体持续存在或增长，黄体腔内有大量的积液，使腔的直径超过3cm以上者则称卵巢黄体囊肿。

你需要了解的问题

女性的生殖器官包括外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管及卵巢（图7-2）。外阴、阴道、宫颈可经由妇科检查及窥具等能直接肉眼观察到，病变易于发现。而子宫作为盆腔脏器因为内膜周期性的剥脱也可以传递出各种内膜疾病的信息。由于卵巢位于盆腔深部，不易被发现，为诊断带来一定的困难。

卵巢囊肿从幼女到绝经后妇女均可发病。临床上，不同类型的卵巢良性肿瘤，在其发生上具有一定的年龄段特征可循。卵巢良性上皮性肿瘤多见于中老年妇女，占50岁以上女性良性卵巢肿瘤的70%~80%；成熟性畸胎瘤可发生于任何年龄段，但是80%~90%发生于生育期女性，卵巢纤维瘤多发生于中老年，20岁以下者罕见。绝经的老人虽然卵巢没有功能了，但不意味着就不长瘤子了，要定期做体检。

卵巢囊肿一般生长缓慢，囊肿小的时候无明显症状，不易被发现，多数是在因其他疾病而行B超检查时意外发现（图7-3）。

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当这个肚子里一个巨大的卵巢囊肿的女孩洒脱地说着自己的经历的时候，我没笑出来，其实她如果定期体检，也许可以早点发现，可以避免到囊肿长到剑突下才来做手术。前面提到卵巢囊肿生长缓慢，囊肿小的时候无明显症状，不易被发现，但当肿瘤生长到一定大小时，就可能出现一些不特异的临床症状，包括下腹不适感或下坠感、自己扪及腹部肿物、腹胀感、具有内分泌功能的肿瘤可能出现月经紊乱，肿瘤过大时可能出现压迫症状（压迫横膈、下腔静脉、髂静脉、膀胱、输尿管、直肠等），比如因影响下肢静脉回流而导致的下肢甚至腹壁水肿、排尿困难、尿潴留、排便不畅等症状。卵巢囊肿在少数情况下也会癌变为卵巢癌。卵巢癌早期通常没有任何症状，到晚期出现消耗症状，患者可自觉食欲减退、体重减轻和腹水生成导致的腹部胀满感等。前面提到的这些症状都是身体警示信号，需要大家关心自己的身体变化，在定期体检的基础上及早发现问题。

卵巢囊肿的常见并发症有扭转、破裂、出血、感染、腹水形成、恶变等。其中扭转、破裂、出血、感染发生时就会伴有急性的疼痛。卵巢囊肿扭转的发生率约为10%。某些肿瘤具有表面光滑、活动度大、带蒂、有一定重量并且中心具有偏心性的特点，这类卵巢囊肿容易发生扭转。其中最常见发生蒂扭转的是成熟性畸胎瘤，其次是卵巢纤维瘤。临床表现为一侧下腹急性、剧烈的疼痛，常伴有恶心、呕吐。卵巢囊肿在外伤性或自发性破裂后如果破口小，内容物流出少，仅有轻微腹痛；破口大，内容物流出多，出现明显下腹痛。卵巢囊肿继发感染多发生在蒂扭转或破裂之后，并不多见。

近年的临床观察发现畸胎瘤还与一类特殊的脑炎相关。抗N-甲基- D-天门冬氨酸受体（NMDAR）脑炎是近年来新发现的一类副肿瘤性边缘叶脑炎，该病好发于儿童和青少年，约81%为女性，有研究报道，501例患者中38%可检测出畸胎瘤。卵巢畸胎瘤合并抗NMDAR脑炎共207例，所有卵巢畸胎瘤中均含有神经组织，均可检测到表达NMDAR，卵巢畸胎瘤是目前唯一与抗NMDAR脑炎的发生明确相关的肿瘤。抗NMDAR脑炎有5个临床阶段，包括前驱症状期、精神症状期、无反应期、运动功能亢进期、逐渐恢复期，但每一个阶段并没有严格的界限。约70%的患者具有前驱症状，包括头痛、发热、腹泻或上呼吸道感染症状，常持续数天，一般不超过2周。这一类患者神经精神症状很重，但一旦发现卵巢包块及时诊断明确，手术切除后，会奇迹般的痊愈。所以有疑似该病的青少年不要忘记查妇科。

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卵巢囊肿的辅助检查，除了超声、CT、MRI等影像学，还有肿瘤标记物等实验室化验检查，这些都有助于诊断，更有助于与卵巢恶性肿瘤的鉴别。B超检查不但可以清楚显示肿瘤内部结构，而且具有操作方便、无损伤等特点，使其成为卵巢良性肿瘤诊断中最常用的方法。有报道显示，通过典型的超声图像，卵巢良性肿瘤诊断的正确率可达96%，相比之下，CT在分辨软组织器官上有一定的局限性，所以在卵巢肿瘤的鉴别上并不具备优势。虽然对软组织的分辨率明显高于CT，而且对于巨大卵巢肿瘤的检测具有较大的优势，但价格昂贵是其缺点。

妇科检查是所有检查手段中尤为重要的，医生可以直接了解肿物的外形、大小、质地、活动度，有无压痛等基本情况外还可以通过三合诊更全面地了解盆腔情况，如子宫直肠窝等处；仔细检查可触及的浅表淋巴结情况，如腹股沟、锁骨上淋巴结等；腹水情况；全身一般情况。此外结合患者的一些基本情况，如年龄、月经、生育情况、有无临床症状、肿瘤生长的情况、家族史等，有助于大致判断卵巢肿瘤的性质和种类。

多种肿瘤标志物与卵巢肿瘤相关，特别是与卵巢恶性肿瘤关系密切。通过测定可以为卵巢恶性肿瘤的诊断提供重要依据，并作为治疗效果的评价指标和随诊指标。主要有包括与卵巢上皮性肿瘤相关的CA125、CA199、CEA等，与卵巢恶性生殖细胞肿瘤有关的AFP、hCG等；与卵巢性索间质肿瘤相关的类固醇激素、苗勒管抑制激素（MIS）等。但是，应该注意上述所有肿瘤标记物虽然有较高的敏感性，但有时特异性不高，也存在一定的局限性，不能完全区分卵巢的良恶性肿瘤。以CA125为例，在良性卵巢肿瘤中的阳性率30.8%，卵巢上皮性癌的阳性率93.5%，其敏感性和特异性分别为93.5%和95.2%。在Ⅰ期卵巢癌患者中，仅有50%的患者血清CA125水平升高，在卵巢内膜样癌、黏液性癌和透明细胞癌患者中，其CA125水平很低，甚至没有升高现象。此外，盆腔炎、腹水、子宫内膜异位症、妊娠等情况都可能伴随着CA125的升高。所以仅依据CA125升高就过分紧张是不明智的，应该及时就诊综合评定。

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卵巢囊肿，并非都需要手术治疗。根据临床经验，生理性囊肿大多直径小于5cm，壁薄，大多可以2~3月自行消退。如果卵巢囊肿直径大于5cm，多为病理性，应当进行严密观察并及时进行诊治。妊娠黄体囊肿，一般在妊娠3~4月时缩小或自行消失。所以当我们体检的时候，发现卵巢上长了一个囊肿，大夫可能就建议过二三个月复查，并不急于作出手术的建议。

目前主要的手术方式是腹腔镜与开腹，常见的手术范围有卵巢囊肿剔除、患侧附件切除、全子宫一侧或双侧附件切除。手术医生需要根据自己的手术技术水平，医院的设备条件，患者个体的情况，比如年龄、生育要求以及对侧卵巢情况，进行综合的分析，做出合理的手术方式和手术范围的选择。现在随着术前各项检查项目的开展和水平的提高，术前对卵巢肿瘤良恶性的诊断准确性大大提高，有报道可达99.6%，同时腹腔镜手术技术日臻完善，手术医生有信心使用腹腔镜来完成此类手术，所以腹腔镜手术的比例越来越高。但是并非一定要腹腔镜微创解决所有问题，如果处理不当，很可能“微创变巨创”。

卵巢生理性囊肿如合并月经紊乱等内分泌症状者，可口服药物治疗以减轻症状，但对于病理性囊肿，目前还没发现有明确疗效的口服药物。

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由于卵巢是卵子发育、成熟、排出的场所，而各个不同阶段的卵泡均在卵巢皮质，若囊肿生长在这里，卵巢遭受到破坏，使卵子发育、成熟及排出受损，就会导致不孕。卵巢巧克力囊肿，盆腔炎（附件脓肿、输卵管积水）还可能因为其他卵管、盆腔内环境等因素导致不孕。但并非所有的卵巢囊肿都会导致不孕。不孕的原因可能来自夫妻双方，应当共诊共治。另外反复多次或者双侧的卵巢囊肿经手术后可能在一些患者身上出现卵巢早衰或者绝经时间提前。

一般而言，如果囊肿是良性的，且没有波及另外一侧卵巢，可以考虑怀孕，但直径大于5cm的囊肿建议先完成囊肿的治疗，确定性质后，再考虑怀孕，这是出于安全的考虑。妊娠合并卵巢囊肿扭转中畸胎瘤占50%，而卵巢囊肿扭转中合并妊娠的占20%。而一旦发生扭转就会出现剧烈腹痛的刺激，需要即刻急诊手术，这些都有可能引发流产。

你需要了解的问题

如果手术选择的是保守性的卵巢囊肿剔除术，术后还有可能复发，为了及时地尽早地发现病变，我们很有必要做定期的检查。

卵巢良性肿瘤目前公认的恶变率约为1%，其中浆液性囊腺瘤的恶变率最高，约为3.5%，而成熟畸胎瘤恶变率也高达1%~2%。这个数据就能很好地解释，我们为什么这么重视复查随诊。

卵巢囊肿的治疗策略的选择需要医生向患者充分地告知病情，需要医生全面地了解患者的情况，作出科学合理的建议，在这个基础上再需要患者作出理性的选择。沟通是患者与医生完成对疾病诊治必需的纽带。