第六章　子宫内膜异位症

女性子宫腔的内壁有一层组织，被称作子宫内膜。正常育龄女性，这层内膜的表层组织每个月全部脱落一次，同时有出血，脱落的内膜即混在其中排出体外，形成月经。

但如果上述内膜脱落后，其中一部分并未经阴道排出体外，而是跑到了子宫腔以外的其他地方，并像一把种子一样在该处生根、生长，进而生成一个病灶，会导致痛经或其他慢性疼痛、形成包块、影响生育等，即称作子宫内膜异位症，医生们常简称它为内异症。

你需要了解的问题

这种情况，即长在剖宫产腹壁手术切口上叫做腹壁切口内异症。类似的情况还有阴道壁或会阴位置的内异症、宫颈内异症等，一般被认为是内膜直接种植在有伤口的组织创面上所致。与上述盆腔内异症相似，剖宫产的女性中仅有很少一部分发生腹壁切口内异症；会阴及阴道切口的内异症更少，因此，必定还有一些患者内在的原因导致这些人发病，但具体机制仍有待医学家科学家们继续努力研究。

还有一些更罕见的类型，比如鼻腔、肺、胸膜、视网膜等，世界范围内，也仅有一些个案报道。这些与子宫相隔遥远的部位发生内异症，则不好用经血逆流，或直接种植来解释，所以有学者推测，可能有少量的内膜细胞沿血管或淋巴管游走到了上述位置，并种植下来进而发病。

目前的少量相关研究显示，内异症可能存在轻微的遗传倾向，但即便是，也是多个基因共同作用的结果，因此，与明确与基因缺陷相关的遗传病并不同。但相关的研究确实很少，尚不能下定论。

研究的结果显示，内异症与晚婚、晚育、少育、不育相关，因此又曾被称为“现代病”、“白领病”、“都市病”。上述可能因为减少了妊娠对内异症的保护作用；其次，不孕也可能是内异症的结果，进而二者互相推进。此外，从免疫功能的角度出发，有人提出加强锻炼能减少复发，但目前的研究对此未予证实。维生素C、维生素E或褪黑素的抗氧化作用是否能减少复发，相关的结论尚不统一，也暂时不好推荐给大家。

你需要了解的问题

盆腔脏器内异症可能引起经期腹痛，也就是痛经，可以在经前即出现不适，经期加重，月经后逐渐自然缓解或消失。其中的道理比较容易理解，试想每次月经来潮，异位种植的子宫内膜小灶也会出血，但它们没有出路，只有在囊肿内聚集、增大，并刺激周围的组织产生炎性反应，但随着激素水平的下降，囊内的血块极化吸收、炎症反应也有所缓解，疼痛不适的症状暂时缓解。但随着病变进展，病灶体积可能增大，与周围炎症也不再能吸收消散，并且发生严重粘连，病灶形成更多新生血管和神经纤维，这些都会加重痛经的程度，改变疼痛的节律。疼痛可能不再仅限于月经期，而是持续的下腹隐痛不适，在经期加重，用比较专业的描述就是形成慢性盆腔痛，对患者的生活质量产生严重的影响。

当然，疼痛是一种非常主观的体验，无法完全客观地比较哪些人轻一点哪些人更难以忍受，疼痛的程度与病灶的大小与部位也不完全相关，但临床医生还是希望有一个能够衡量的标准，判断患者疼痛的程度。即视觉疼痛评分表（visual analogue score，VAS）——VAS评分（图6-4），可以看到这是几个表情的人脸，完全自如没有不适评0分，随着您自己感受的疼痛加重评分增加，直到最后10分，完全无法忍受，您可能会说“那时，我几乎想撞墙了”或“我几乎想跳楼了”（当然这只是个比喻，当然不需要动用任何极端的方法终结它，下面会展示给大家，我们有办法战胜它！）。

除痛经外，如果病灶邻近或侵犯其他功能器官会引起相关的症状。例如，病灶位于阴道直肠隔，会引起性交痛；如果还侵犯直肠，可能会有肛门坠胀、坠痛、排便痛；如果病灶位于膀胱，可能有尿急尿频等膀胱刺激症状；肠道内异症，有时会引起腹泻或便秘，特别少见的情况，内异症侵犯肠道黏膜层，则会有消化道出血。特别严重的盆腔内异症，病灶粘连与周围器官结成大块，侵及或恰好压迫输尿管，会导致输尿管梗阻、肾积水，甚至影响肾脏功能。

位于切口的内异症因为表浅，症状定位比较准确，通常患者会发现月经期剖宫产切口附近会明显疼痛、甚至自己能摸到一个包块，有压痛，而月经过后，疼痛自然缓解，包块也消失或缩小。类似的情况也发生在会阴侧切伤口处。

更为罕见的，每每与月经伴行出现鼻出血或咯血症状，则提示可能有鼻腔或肺部的内异症，但这些如奇闻轶事一般少见，大家不必紧张。但在此建议各位女性朋友，面对一个非妇产科的大夫时，也不妨告诉他们您的月经规律，或许是重要的寻踪线索。

在此，想要特别强调的是，很大一部分患者并无明显的症状，前来就诊是因为超声检查偶然发现卵巢上有囊肿、或大夫例行查体发现病灶、或者患者因生育问题就诊而发现。这些我们都可以称作无症状内异症，这个话题自然又会引发两方面问题：

第一，没有症状，那么需要治疗吗？这个我们将在后面专门讲到。

第二，也是尤为重要的一点，如果大夫给您的病历本上写上了“子宫内膜异位症”的诊断，也请不要过度担心，更不要将上述症状对号入座、“越想越像”，无端承受“医生带来的病痛和苦恼”。科普的目的在于让更多的人了解疾病、正视疾病、及时救治、医患协力，同时也希望给您消除疑虑、松弛紧张、化解忧虑，重新回归正常的生活轨迹。千万不要被一个抽象的医学诊断名词、或一篇充满专业词汇又满目痛苦的科普文章破坏了您原本美好的生活。

是否真如统计学数字那样需要人人自危呢？让我们看看，这个估计是从何而来的。目前全世界公认的确诊内异症的方法是腹腔镜检查。在此前，如果有痛经或慢性盆腔痛，查体或超声检查提示有盆腔囊性包块，并且有一些内异症囊肿的特点（这一部分我更愿意您交给专业的妇科医生或超声医师去判断），有一些血清学标志物如Ca125的轻度升高，或者有不明原因的不孕，有上述一项或多项异常，也可以临床疑似内异症。将这些医生发现的和患者自己汇报的结果，综合评估得出人群中大致的发病率。特别需要注意的是，在很多腹腔镜检查中，见到的内异症病灶非常小，也没有引起任何症状和体征。这部分人群在发生率上有相当一部分的贡献，因为按严格意义上，她们有内异症。然而，遵循我们认识事物的普遍规律，从不认识（见山不是山），到一定程度的过度诊断和治疗（见山都是山），到后来进行反思和校正已接近准确和恰当（见山只是山）。2014年的国际内异症大会上有学者提出：内异症，是一种状态，还是一种疾病？对于早期的无症状内异症，是否需要治疗？什么样的内异症状态才应该纳入疾病的诊断，而避免给很多正常人群带上疾病的帽子？这些问题已经有专业学者进行思考和研究，当然还没有定论。再次提及的主要目的是，女性是一个非常细腻敏感的人群，由于生理结构会有诸多身体上的不适要经历，医学的发展的目的，是希望发现并解除她们的疾病和痛苦，同时不希望由于科学的过于灵敏，带给她们额外的负累与烦扰，但愿在我们的共同努力下，未来能对疾病有更精准的界定。但无论如何，要保持乐观健康的生活态度，不躲病、不疑病，积极获得最佳的人生状态！

你需要了解的问题

内异症与生育之间有密切的关系，可谓喜忧参半。

如果您是一个年轻未育的女孩，有痛经等症状，进而大夫告诉您有内异症，那么，要小心啦，大夫可能会加入妈妈族，劝你早点结婚生孩子。曾经有报道，高达50%的内异症患者同时有不孕的问题。当然这个比例还需要进一步大样本研究进行验证，尤其期待针对我们中国人的准确资料。此外，越来越多的研究显示，除外卵管因素后，一半以上的女性不孕与内异症有关，而且，即便是轻度的内异症，也就是说，不需要有严重的生殖道结构的改变，内异症患者就可能有生育困难。上述均说明，内异症对生育的影响是十分明确的。由此，也诞生了一个专业名词，即内异症相关性不孕。

通过上文，至此，我想大家应该能在脑海里描绘出一幅内异症的盆腔模式图。病灶大多数生长在双侧卵巢，逐渐长大，侵占并破坏正常卵巢组织；这种破坏不单是结构上的，还能通过有害物质、分泌不良因子影响周围邻近卵泡，其作用类似与空气或水污染一般向周围扩散。因此，卵巢的排卵甚至内分泌功能可能受损。同时，由于内异症造成卵巢、输卵管周围粘连包裹、走行改变，因此，即便卵巢能形成成熟卵泡，但它能正常排出吗？扭曲堵塞的输卵管能捡拾并运送它吗？即使没有这样严重的结构破坏，有学者认为，单单那些引发内异症的不可见、但不良的盆腔免疫和炎症因子微环境，就会对卵巢和输卵管的功能产生影响，从而影响排卵、拾卵、运卵和受精的过程。事实上，情况还有可能更复杂。生殖专家发现，部分内异症患者的子宫内膜容不下受精卵在此停留、落户，也就是子宫对受精卵的容受性异常，因此无法完成受精之后最关键的一步——着床。追溯其原因，可能恰巧与内异症的发生有关。由于子宫内膜或子宫活动可能有问题，所以，它更容易使有活性的那部分内膜脱落，这些内膜异位种植生长形成内异症，而有问题的子宫腔则不适合受精卵落户。总之，妊娠是一个极为复杂精妙的过程，而内异症患者可能在多个环节都对妊娠产生影响。

上述这些意味着，相对于一般卵管因素导致的不孕，内异症相关性不孕治疗起来更困难，如果接受辅助生育技术，其成功率可能较低，更需要妇科专家和生殖专家通力合作，为此类患者量身定制治疗内异症及指导或辅助生育的一系列方案。在后续的内容中会有详述。

讲到这里，似乎过于令人沮丧了，但事情总是有好的一面，内异症也不例外。如果您不幸得了内异症，但又有幸自然妊娠或在治疗后怀孕生产，那么恭喜您，您日后内异症复发的机会随着这9个月的妊娠而大大减少，妊娠甚至治愈了它。迄今所能想到的原因也容易理解，这9个月间，没有经血及内膜的逆流加重原有内异症，给身体一段相当的时间进行自我修复。此外，孕期的血清孕酮是非孕期的上千倍，如此大剂量的孕激素会让盆腔的内异症病灶明显萎缩、甚至消失无踪。这也是内异症经典“假孕疗法”的理论基础，对此后面还会详细讲到。

你需要了解的问题

尽管我们描述内异症时，常常会看到黏附、侵袭、增生甚至转移等字眼，但毫无疑问，内异症是一种良性疾病。而我们之所以要将内异症和恶性肿瘤相提并论，原因有二：

其一，有时，仅凭临床表现，包括症状、查体、影像学检查、血清学标志物等，我们无法明确分辨内异症与女性生殖道的恶性肿瘤，主要指卵巢内异症和卵巢癌；甚至有时在术中，凭肉眼都无法区分，需要组织病理学检查（即组织切片在显微镜下观察）最终加以明确。因此，对于临床可疑内异症的患者，现在国际国内推荐的一线治疗方法仍然是腹腔镜探查，一方面能获得组织样本及确切的病理诊断，另一方面也同时尽量去除病灶，恢复解剖，减少复发。

其二，目前认为，内异症是可以发生恶性变的，普遍认为的恶变率是1%左右。这对于内异症看似是一个很小概率的事件，但如果加上内异症的发生率（育龄女性15%~20%），则是一个不可小视的数字。有研究发现，某些特殊类型的卵巢癌与内异症有密切联系，特别是卵巢透明细胞癌、卵巢子宫内膜样癌，甚至有人提出，内异症是这两种癌的癌前病变。但也有学者认为，内异症患者发生卵巢癌的风险仅有轻度升高，不必过于紧张。总之，医学界对这个问题的认识尚处于非常朦胧的阶段，还不能确定这种说法的对错；更无法回答大家最为关心的问题，哪些内异症患者容易进展成为癌，如何在如此高发的良性病患者中，找到那些高危人群，如何能在它们成为癌之前或至少在癌的早期发现并治疗它。当然很遗憾，但这将是未来医学家和科学家们努力探索的方向，但愿医学的艰难进步最终能让人们获益。然而，同样想要赘言一句，毕竟，恶变只是极小概率的事件，请把上述科学上的未知留给医学家和科学家们，激发他们的兴趣和探索精神，而不要给您带来无谓的惶恐和忧虑。

你需要了解的问题

这个问题涉及一个特殊的人群的特殊问题，即青少年内异症。这个问题似乎听上去有点矛盾，内异症不是因为子宫内膜随经血逆流入盆腔所致吗，小女孩儿还没有来月经，怎么会得内异症呢？

我们来看一个病例吧，一个十几岁的小女孩，还没有来月经，但每个月都会有几天肚子痛，而且一次比一次更重。来到医院，发现小女孩外生殖器没有异常，但由于不适宜做内诊，所以进行了超声检查，结果发现双侧卵巢都有5~6cm的囊肿，而且子宫也比同龄的孩子增大，再仔细检查，超声没有发现正常的宫颈和阴道结构，也就是子宫的下端是闭锁的盲端。医生的临床诊断是：女性生殖道畸形（宫颈发育不良及阴道闭锁）；双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。这下大家应该能想象出，已经到达青春期的女孩原本有月经产生了，但因为生殖道下段梗阻，经血不能经阴道流出，就在子宫内聚集并使子宫越来越大，同时部分经血逆流入盆腔。或许一开始，盆腔腹膜还能吸收一部分经血和内膜，但由于流入的内膜碎片越来越多，超出了腹膜的吸收能力；也或许某些孩子的子宫发育异常，同时剥脱的内膜也不同寻常，更具有种植生长的活力，这些最终都导致盆腔内异症发生，最常见的仍旧是卵巢内异症，有时会伴有盆腔脏器的严重粘连。

临床研究已明确显示，青少年内异症与生殖道畸形有显著相关性，尤其是梗阻型生殖道畸形。不仅是上述病例中提到的阴道闭锁，还有很多其他类型，临床表现可能并不如此典型。虽然此类患者并不多见，但因为早发现、早治疗，对于保护孩子的卵巢、子宫内膜、生理和生育功能都至关重要，因此，这一节想着重提示，围青春期的女孩，如果有反复发生并逐渐加重的痛经，应该及早就医排除上述可能。

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上文中曾提到，内异症是一种激素依赖性疾病，确切地讲是雌激素相关性疾病，因此，我们反复提到是育龄女性的常见病。那么绝经后女性是不是不会有内异症，或者内异症患者绝经后一定能自愈呢？

一般来讲，无论是宫腔里的正常内膜，还是异位种植生长的内膜，都在周期性变化雌激素的作用下增生，孕激素作用下腺体分泌、间质水肿。绝经后，卵巢分泌功能降低，体内雌孕激素水平下降，不再能支持正常内膜增生、分泌，因而宫腔内膜萎缩，月经停止；同样，低水平的雌孕激素也不再刺激异位内膜病灶，内异症病灶也萎缩甚至消失。应该该原理，另一个经典内异症的治疗方法被称作“假绝经疗法”，即通过药物，抑制卵巢的激素分泌功能，造成体内低雌激素的状态。具体在后续文中将会提及。

如果在绝经后，监测发现原有的内异症病灶没有缩小，甚至反而增大；或者原本应该消失的痛经或慢性盆腔痛症状持续存在，或者疼痛节律发生改变，则需要警惕内异症是否发生了恶变。一些必要的辅助检查是必要的，如超声观察卵巢囊肿内是否有实性成分、血清Ca125的水平如何？然而，这些都不能在手术前确定囊肿良恶性，目前也没有明确的标准提示，何种临床改变提示绝经后女性内异症发生恶变。但这种反常的情况至少提示，内异症病灶已经在某种程度受其他未知因素的影响或者不受外因控制，需要及早手术探查，必要时行根治性手术，去除病灶（内异症病灶）及源头（子宫及双附件）。

本小节的主要目的是，提醒既往患内异症的女性，不要过于乐观地认为随着绝经的到来，既往的病灶可以自然消失，而疏忽了例行的常规查体和病变监测。

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对于不明缘由的事物，我们自然无从防起。内异症的发病机制目前尚不完全清除，因此，尚没有明确的生活指导来预防内异症的发生，这听起来不免让人失望。但如果凭借目前对它有限的了解，从理论上讲，有利于减少经血逆流即可能减少内异症发生的概率，减少月经（量和次数）可能有助于减少内异症，阻止经血逆流入盆腔可能预防内异症。具体讲，例如，经期避免剧烈运动、性生活等；非特殊病情或急症需要，经期避免妇科盆腔检查。口服避孕药可能对预防内异症有预防作用，妊娠分娩也是内异症的保护性因素。但目前似乎没有明确的临床试验和大样本观察研究予以确证。

其他部位的内异症也类似，切口部位尽量避免或减少内膜的污染。例如剖宫产手术中注意对切口的保护和隔离、缝合切口前反复冲洗伤口、关闭腹膜后缝合切口皮肤前更换手套等。

新近，有学者研究是否抗氧化剂能预防内异症的发生或进展，例如维生素C、维生素E、褪黑素等，但结果不甚统一，也就是还没有明确有效的证据，也暂时不作为确定的科学意见推荐给大家。

当然，最终是否发生内异症，可能主要还是跟患者的内在因素，如子宫内膜的特性、免疫状况、遗传因素等不可人为调节的因素相关。因此，我们的意见是在尽量关注上述生活细节之余，大家无需特别惶恐，也无需因此影响到正常生活工作的进行。每年的例行妇科查体，以及如有症状及时就诊，足矣。

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当然能治！上文中，也曾间断提到过几种治疗的方法，在此让我们逐一看来。

我们先着重讲一下在临床上最常发现的盆腔内异症。面对纷繁多样的临床表现和多种治疗措施，我更愿意用郎景和院士的分类方法给患者归归类，梳理出内异症三大症状——疼痛（包括痛经和慢性盆腔痛，上文中已有叙述）、包块和不孕——的治疗流程图。

首先，如果是仅有疼痛，如果是每月必至但有规律可循的痛经，可以尝试非甾体类镇痛剂（如芬必得、泰勒宁等）。遵循止痛的基本原则，您可以根据既往的疼痛节律，在医生的指导下，在痛经最重的几天内规律地服用这些止痛药，帮助渡过让您不得安宁的那几天。不建议“疼时就吃一片、不疼就不吃了”的临时服药方法。要知道，在疼痛开始或达峰之前服药的镇痛效果，远较“疼得忍不住了才吃”的效果好得多。如果“光吃止痛药不管用”，或者“一开始还行，后来效果就慢慢变差了”，我们则需过度到治疗的下一阶段——激素治疗。注意，我们并没有建议升级止疼药的级别！很多年以前在急诊室不时见到的，患者因为痛经要求打止痛针（例如哌替啶）的方法，是不建议使用，更不能作为长期治疗的方法。

一谈激素，国人就容易色变，请大家一定不要害怕！您担心的印象中引起显著肥胖的应该是肾上腺皮质激素，大家熟悉的比如泼尼松等；而我们下面要涉及的雌激素或孕激素不在此列，请勿惊慌，无需排斥。对于<40岁的青年女性，我们建议可以先试用口服避孕药，意在抑制排卵和子宫内膜增生，减少内膜脱落、经血逆流。对于>40岁的女性，鉴于避孕药增加血栓风险的考虑，不建议长期使用。如果治疗3~6个月后，效果不明显，那么需要再晋一级了——高效孕激素或促性腺激素释放激素类似物。

高效孕激素的治疗作用机制曾在上文中提到过，即模拟妊娠，通过大剂量孕激素抑制排卵，同时促使宫腔内内膜及异位症病灶内膜萎缩、停止生长。同时正如妊娠中的表现一样，大剂量孕激素会有水钠潴留等副作用，长期口服的女性会有轻度发胖，需要定时检测肝功能，有血栓风险的女性也不适合使用。一般是口服药，使用比较方便，价格也相对较便宜。

如果口服高效孕激素效果仍欠佳，或鉴于上述副作用不适合采用，还有最有效的“高级激素”可供选择，即促性腺激素释放激素类似物。它从大脑垂体的水平抑制能刺激卵泡发育和女性激素生成的激素分泌，从源头上将女性体内的雌、孕激素水平降低到接近或达到绝经后水平，让异位症病灶彻底失去雌激素的刺激和支持，逐渐萎缩，类似于“假绝经”。它是目前最为有效治疗内异症的药物，为局部注射用药（肌肉或皮下），一般在用药后的1~2个月即显著抑制痛经症状，每28天1次，在用药期间维持疗效。但使用3~6个月后，则会相继出现围绝经期症状，如潮热、出汗、心悸、烦躁，最重要的是长时间低雌激素状态容易诱发骨质疏松。因此，一般用药时间为3~6个月，在该过程中观察副作用的程度并监测雌激素水平，必要时给予“反向添加”（补充少量雌激素）及补钙缓解上述症状。该疗法的效果确切，每月1次注射也还方便，一般停药后平均58天恢复排卵、平均70天月经来潮，药物维持作用时间长。由于上述副作用以及价格相对较贵，如单纯用药，停药月经来潮后可能症状复现，故一般不作为初治方法，更多是针对重度患者的手术后维持治疗。

此外，有一种特殊的孕激素制剂——左炔诺孕酮，商品名叫曼月乐，是一种含孕激素缓释系统的节育环。最基本的功能当然是避孕，但由于其中含有的持续缓慢释放的孕激素，现在越来越被推广用于多种雌激素依赖性疾病，内异症即是其中的一大类。目前的研究初步显示，左炔诺孕酮缓释环对于盆腔内异症或子宫腺肌症引起的痛经有相当的治疗作用。一般在月经第1~5天放置，有效期5年。但由于它是一种药效维持时间较长的治疗，故多在腹腔镜明确诊断后应用，且针对近期没有妊娠计划的育龄女性。它在子宫内局部释放孕激素，较全身应用（口服或注射）相比副作用更小，且方便、持久、依从性高、价格适中，故越来越受到临床医生的重视。但治疗的近期和远期效果，以及不同类型内异症患者的反应，还有待于更确切的临床资料予以验证。

上述基本涵盖了常用的药物治疗。由于目前仍推荐腹腔镜作为内异症诊断的金标准，故在明确诊断前不建议长时间试验性应用药物，特别是效果不好的时候。此时，腹腔镜作为一种检查手段，主要用来明确内异症的诊断，避免其他原因引起的慢性盆腔痛或痛经而延误治疗。如果术中发现有明确的内异症病灶，予以清除病灶、分解粘连、盆腔冲洗，对术后疼痛的缓解都是重要的。当然，依据术中情况，患者的年龄、生育要求、既往治疗效果，医生还会将上述某种药物作为术后辅助治疗，有针对性地推荐给患者以维持手术治疗效果、减少复发。

当然能，这些药物的抑制排卵作用都是可逆的。口服避孕药在停药后的下一月经周期即可恢复排卵，GnRHa平均58天恢复排卵。

如果患者没有疼痛，而是以发现盆腔包块（主要考虑卵巢肿瘤）为主，影像学（例如盆腔超声）和血清标志物（如Ca125、Ca199）临床可疑内异症囊肿，无论大小，还是建议腹腔镜探查明确性质。手术推荐尽可能剔除囊肿、切除病灶。其次根据患者的年龄和生育要求、病变范围和程度、以及患者意愿，选择仅切除病灶、同时切除子宫、或切除子宫及双侧卵巢三个级别，也被医生称作保守性手术、半根治手术和根治性手术。术后还需依据上述情况决定是否需要辅助药物治疗及选择何种用药方案。病变程度、手术彻底性、术后辅助治疗，决定了患者在治疗后疼痛和包块复发的风险。

此外，手术最重要的另一方面，上文曾提到过，即是拿到组织样本，明确除外恶性肿瘤，特别是卵巢癌。

一般来说大的卵巢巧克力囊肿剔除后，尤其是双侧大的巧克力囊肿剔除后，的确有卵巢功能下降的风险，但真正发生激素水平的卵巢早衰还是很罕见。但从生殖的角度来讲，手术中还是应该在将巧克力囊肿剔除干净的同时，尽量保护正常卵巢组织，减少对正常卵巢组织的破坏。那么，不剔除囊肿，仅做囊液的抽吸，或囊壁的烧灼可以吗？这曾经都是巧克力囊肿的治疗方法，但既往研究已明确表明，一方面如此处理后巧克力囊肿复发率很高，不能达到治疗的目的；其次，已有研究表明，巧克力囊肿内沉积的铁剂及其他炎症因子会对周围的正常卵泡产生有害影响，故从保护正常卵泡的的角度也应尽量剔除干净卵巢巧克力囊肿。当然，科学研究仍在继续，或许有更好的器械或方法在未来帮助我们更接近完善。

内异症和不孕，这两个难办且常常互相矛盾的病加在一起，的确很棘手。内异症的治疗要切除病变的卵巢，但生育要求尽量保留卵巢；内异症的药物治疗原则即是抑制排卵和激素分泌，可不排卵怎么怀孕；在为数不少的大龄内异症女性中，生育力走下坡路遇上内异症简直是雪上加霜！然而，内异症相关性不孕的治疗目前仍有太多不确定的细节有待研究，例如手术对卵巢可能的损伤、何种手术方式有利于对卵巢功能的保护、术后是应该尽快恢复排卵试孕，还是应该追加辅助用药尽量预防内异症短期内复发、什么情况下需要应用辅助生育技术等。这些问题是妇科专家及生殖专家都想搞清楚的问题，尽管已有很多相关研究，但均尚未得出统一明确的结论。目前比较公认的还是，先行腹腔镜诊断，同时可行相应子宫腔和输卵管的检查（宫腔镜检查和通液试验），主要是明确内异症诊断，同时清除病灶，松解粘连、恢复解剖、改善盆腔内环境。术后则根据病变程度、患者年龄、生育是否迫切，决定是期待自然妊娠、短期用药后人生、抑或积极助孕。然而，如果您一旦努力成功了，那么恭喜您收获的不但是梦寐以求的新生命，更奖励您内异症的“真孕疗法”，真正皆大欢喜的结局！

上述这些是经过过去90多年的努力（1925年至今），逐步形成并改进的内异症治疗方案。我国的专业诊治规范于2006年颁布，确定了内异症的基本诊治策略；根据近10年世界范围内的研究进展以及国际内异症协会对内异症的诊治建议修订，我国学者还将于今年（2014年）春夏之交对此规范进行更新再版。如此赘述，只希望我们共同铭记，医学是一个发展缓慢且需要逐步累积的科学，正如郎景和院士曾说的“医学永远蹒跚于其他自然科学的迅猛发展之后”。面对现代医学，我们在安享成果的同时，应该感念前人（包括医学工作者和患者）所付出的努力，毕竟我们比懵懂无知软弱无力的先人更幸运。另一方面，让我们也珍惜、保护和营造医学科学继续发展的和谐环境，了解并理解医学的有缺陷和不完美，共同成为人类健康和医学进步长河中的推动力量。

这个问题真难回答。因为，它可以是没有症状，病灶轻微的状态；也可以是侵犯整个盆腔脏器——侵入膀胱、直肠、输尿管，引起严重的症状，甚至脏器功能丧失的“良性癌”，此时的手术即便是业内高手，也会感慨“甚至比恶性肿瘤还难做”。它病变广泛、表现多样、治疗需要个体化，但容易复发，有时还需要多个亚专业及其他专科医师的联合作战；因此，与其说它是一种病，不如说是一个疾病谱。相对于大多数恶性肿瘤是50~60岁以后高发，内异症却是在社会家庭个人生活最活跃的育龄期常见，这就意味着更多的生活干扰、更严重的工作中断、更大的身心压力。

上面的介绍可能显得太专业了一些，但事实上的情况可能更复杂。我们期望制定一个标准化的诊疗流程，但无奈病有千面、人有千种，再加上社会心理的需求及考虑，期待对内异症治疗有了基本了解的您，能与您的医生一同协商，制订一个适合病、适合您的方案。但此处特别想说的是，内异症是一种良性病，但由于与雌激素与子宫卵巢相伴相生，在整个育龄期，它可能会迁延不愈、可能卷土重来，治疗的过程还可能伴有副作用的不适，可能面对不孕的压力，因此，有时需要与您的主治医生一同打个持久战，医生靠手术、靠药物、靠随诊重视它，而您，则需要乐观坚持的生活工作状态蔑视它。两方面其实都很重要，有时甚至不分伯仲。

这个问题其实已经回答过了，是肯定的。目前对于经过手术和规范药物治疗，病灶缩小症状消失或缓解的患者，如果再次出现临床症状、恢复至治疗水平甚至加重，或又发现内异症病灶者，视为复发。复发后的治疗更要求个体化，对于又出现的囊肿，可以考虑再次手术或超声引导下穿刺，后续辅助药物治疗维持。复现的疼痛，一般如果仅用过药物，可手术探查并治疗；但如果已做过手术，则建议以药物为主；如果年纪较大，无生育要求，且疼痛反复，严重影响生活质量，则可考虑行半根治（切除子宫）或根治性手术（切除子宫和双侧卵巢）。但总结起来，复发内异症仍是临床上较难处理的一个问题，需要有经验的医师综合判断，但患者也需要对此困难和可能面临的手术风险和长期用药的副作用有充分的心理准备。如果迄今为止，医学不再显得那么得心应手的时候，焦躁和惶恐只能增加额外的苦闷和不幸，相反，对疾病一定程度的了解和由此带来内心的平静，可能会帮助我们度过艰难的日子、找到解决的办法。毕竟，它是一种良性病。