第二部分　骨科临床检查

第五章　骨科物理检查　Physical Examination of Orthopeadic

华中科技大学同济医学院附属协和医院　刘先哲

物理检查是最基本的，最重要的临床检查手段，的检查都是用以证实或否定理学检查的辅助方法。

第一节　骨科物理检查内容和方法　The Orthopeadic Physical Examination

物理检查基本原则

运动系统物理学检查是骨科医生必须掌握的基本功，进行物理检查应遵循如下原则:

(一)检查有序

按照望、触、动、量和其他特殊检查的顺序进行。

(二)暴露对比

尽可能暴露，并与健侧对比，有时需与正常人对比才能发现问题

(三)全面系统

骨科病变多为局部疾患，但也可是全身疾病的局部表现，或者是多部位疾患同时存在。因此，检查者应有全面，系统的观点，切不可查到一处病变就忽视了对其他部位的检查。

检查内容

运动系统物理学检查的内容为望诊、触诊、动诊和量诊。

(一)望诊

观察患者的健康状况，局部皮肤色泽、肿胀、肿块、畸形、创面、窦道、瘢痕和患者的姿势、步态和活动等。

(二)触诊

包括骨、关节、肌、肌腱韧带的触诊及压痛、肿块、皮温的检查。压痛是重要的客观体征，确定压痛部位、性质、范围以及有无放射痛对诊断很有意义。肿块触诊要注意大小、硬度、表面光滑度、活动度，与周围组织的关系，皮肤温度及相关淋巴结肿大情况。

(三)动诊

检查肌肉，关节在主动和被动活动时的表现，观察其活动范围，活动与疼痛的关系等。关节活动障碍的原因有:骨或关节疾患;肌、肌腱、韧带疾患;神经疾患及皮肤瘢痕挛缩等。当神经麻痹或肌腱断裂时，主动活动不能而被动活动正常。当关节僵硬，强直，肌挛缩和皮肤瘢痕挛缩时，主动活动和被动活动均不能进行或受限。

(四)量诊

测量肢体的长度，周径，活动范围，肌力和感觉障碍区。

1.肢体长度测量

将肢体置于对称位置上，利用骨性标志，用卷尺测量。上肢的骨性标志有:肩峰，肱骨外上髁和桡骨茎突;下肢有髂前上棘，股骨内收肌结节和胫骨内踝(图5-1-1)。

2.肢体周径测量

测定患肢有无萎缩或肢体肿胀。方法是在双侧肢体，以同一骨性标志为基点，向近侧或远侧任取一定距离(常选肌腹丰满处)测其周径，双侧对比。

3.关节活动范围测量

以关节的中立位为0，用量角器测量关节各方向活动的角度。对肩关节和髋关节测量时，应固定肩胛骨和骨盆。记录方法:以膝关节为例，0°(伸)→←150°(屈)，数字代表伸屈角度，两数之差代表活动范围，→←代表活动方向。

4.肌力测量

目的是测量肌肉瘫痪的程度。方法为嘱患者主动收缩指定的肌或肌组，测其抗引力及阻力的能力。肌力共分6级，检查肌力时，按下列标准来衡量:

0级:无肌肉收缩。

1级:轻度肌肉收缩，不产生关节运动。

2级:排除重力运动关节。

3级:抗重力运动关节。

4级:抗重力及抗一定阻力运动关节。

5级:抗重力及抗阻力运动关节。

(五)感觉测定

用棉花轻触皮肤试测触觉，并用断续直线标记触觉消失的边界。用针尖轻刺皮肤，试测痛觉。用两只分别盛有冷水和热水的试管，轮流在皮肤表面试测温度觉。感觉神经支配可以按(图5-1-2)来划分。划分皮肤感觉分布的特殊标志有:

乳头连线——胸4

剑突——胸7

脐——胸10

腹股沟——胸12

环绕肛门的皮肤感觉区被排列成三层同中心的环状。外环，接受来自骶2的神经支配;中环，受骶3神经支配;内环，受骶4、骶5神经支配(图5-1-3)。

(六)反射检查

包括生理反射和病理反射。应在患者肌肉放松时进行，若患者精神紧张，应设法分散患者的注意力后进行检查。

1.运动神经元反射

四肢瘫痪患者，上肢和下肢可出现病理反射。上肢可引出Hoffmann征(霍夫曼征)。Hoffmann征阳性是上运动神经元损害的指征。

Hoffmann征检查法为:捏住患者的中指指甲、并向下弹动，正常人所有手指应该无反应，若出现拇指指间关节，其他各指近侧指间关节和远侧指间关节屈曲则为阳性(图5-1-4)。

2.肱二头肌反射

将患者的前臂交叉放在检查者的前臂上。检查者的手放在患者肘部内侧后方以支持前臂，并将拇指放在肘窝的肱二头肌腱上。让患者轻轻屈肘，找到肱二头肌腱的正确位置，肱二头肌腱将突出在检查者的拇指下(图5-1-5)。

3.肱三头肌反射

肱三头肌反射由桡神经中的颈7神经支配。检查肱三头肌反射时，将患者的上肢放在检查者的前臂上，令患者将上肢完全放松。当患者上肢完全放松时，肱三头肌无张力。在肱三头肌肌腱横过鹰嘴窝处叩击肱三头肌腱(图5-1-6)，肱三头肌腱产生轻微的跳动，检查者的前臂可以感觉到或看到伸肘活动出现。

4.肱桡肌反射

肱桡肌是通过桡神经由颈6神经支配的。检查肱桡肌反射时，像检查肱二头肌反射一样，检查者用前臂托住患者的上肢，在桡骨远端用叩诊锤的扁头边缘叩击肱桡肌肌腱，患者前臂将产生轻微的向桡侧的跳动(图5-1-7)。检查对侧进行比较，肱桡肌反射可作为颈6神经功能正常的指标。

5.肱二头肌反射

由颈5神经支配，肱桡肌是通过桡神经由颈6神经支配，肱三头肌反射由桡神经中的颈7神经支配(图5-1-8)。

6.髌腱反射(膝反射)

是一种深反射，它的神经支配是腰2、3和腰4神经根，主要是腰4神经支配。可以看做是腰4反射。然而，因为它由腰4神经，又由腰2腰3神经支配，所以，腰4神经损伤时，尽管反射显著减弱，反射仍可出现，甚至腰4神经根完全被切断，反射也几乎从未完全消失。然而，主要的肌肉、神经根或脊髓前角细胞产生病变时，反射可以完全消失。

可让患者坐在检查台边缘，将腿下垂(也可以坐在椅子上，将一腿放在另一腿的膝盖上，如果患者在床上，则可将其膝关节维持在一个轻微的屈曲位)。检查者用手在髌腱的两边触摸凹下的软组织，以便准确地定位。用短暂的、轻巧的腕部活动在膝关节平面叩击髌腱，以引出反射。表现为膝关节轻微跳动，呈伸膝动作。为了容易记住髌腱反射的神经定位，即股四头肌的四块肌肉构成髌腱反射由腰4神经支配(图5-1-9)。

7.跟腱反射

跟腱反射是一种深反射，中间通过小腿三头肌(腓肠肌和比目鱼肌的合称)，它主要由骶1神经根支配，如果骶1神经根被割断，则跟腱反射随之消失。

检查可令患者坐在检查台的边缘，将小腿下垂。通过将足轻度背屈而把跟腱放于轻微的伸展位。检查者将拇指和其他手指放在跟腱两侧凹下的软组织内，给跟腱准确定位。然后用叩诊锤叩击跟腱，从而产生突然的，不随意的足跖屈(图5-1-10)。

8.上运动神经元反射(病理反射)

(1)Babinski征:

用竹签在患者足底沿外侧缘向前轻划，至小趾根部再转向内侧，阴性反应表现为足趾跖屈，阳性反应为第一趾背屈，其他各趾呈扇形散开(图5-1-11)。此征阳性表示上运动神经元损伤——即皮质脊髓束受累，进一步确定损伤平面，还要结合其他神经体征考虑。在婴儿，Babinski征阳性属于正常表现，而不是病理改变，但这种反应在1岁至1岁半消失。

(2)Oppenheim征:

检查者用拇指及示指末节屈面紧压胫骨嵴前面，自上而下推进至踝关节处，正常情况下无任何反应，或患者诉疼痛;阳性表现与Babinski征相同。Oppenheim征不如Babinski征可靠，用来作为Babinski征的补充(图5-1-12)。

(七)自主神经检查

交感神经功能障碍表现为皮肤干燥，无汗或多汗湿冷;立毛反射消失;皮肤营养障碍(皮肤光滑菲薄，指甲失去光泽，脆弱易裂)。

第二节　各关节检查法　The Examination Methods of Joints

上肢

(一)肩部检查

1.望诊

肩的正常外形为圆弧形。肩关节脱位后，呈“方肩”畸形。

2.触诊

锁骨位于皮下，全长均可触到。喙突尖位于锁骨下方，肱骨头内侧，与肩峰和肱骨大结节形成肩三角。肩部骨折、脱位时此三角关系改变。肩关节脱位时肩部可触及空虚感(图5-2-1)。

3.动诊和量诊

肩关节中立位为上肢自然下垂，肘窝向前。正常活动范围: 90°(外展)→←45°(内收)，135°(内旋)→←45°(外旋)，135°(前屈)→←45°(后伸)。肩关节外展超过90°，称上举(图5-2-2)。

(二)肘关节和上臂的检查

1.望诊

前臂完全旋后时，上臂与前臂轴线间有10°～15°外翻角，又称提携角。该角度减小或增大肘内翻或肘外翻(图5-2-3)。

2.触诊

在肱二头肌和肱三头肌之间可触及肱骨干。肱骨内外上髁，尺骨鹰嘴均可触及。

3.动诊和量诊

肘关节完全伸直为中立位。正常活动范围为: 0°(伸)→←150°(屈)，可有5°～10°过伸，但无内收和外展动作(图5-2-4)。

肘关节伸直时，肱骨内外上髁与尺骨鹰嘴在一直线上，肘关节屈曲90°时，此3点形成以内，外上髁连线为基底的等腰三角形，称肘后三角。肘关节脱位时，三角关系发生改变。

(三)前臂检查

尺骨全长及桡骨下2/3位置表浅，望诊，触诊均容易。前臂有旋转功能，其测量方法为:屈肘90°，双上臂紧贴胸壁，两手各握一支筷子，筷子垂直为中立位，向外旋转称旋后，向内旋转称旋前。正常旋转范围80°(旋前)→←100°(旋后)。

(四)腕部检查

1.望诊

全腕关节肿胀多为腕关节结核或类风湿关节炎的表现。腕背侧是腱鞘囊肿的好发部位，表现为半球形肿块。腕部拇长伸肌腱和拇短伸肌腱与拇长展肌腱之间的正常凹陷称“鼻烟窝”，其基底部为舟状骨。舟骨骨折时，“鼻烟窝”肿胀。月骨脱位时，腕背侧或掌侧肿胀，握拳时第三掌骨头向近侧回缩。

2.触诊

舟骨骨折时“鼻烟窝”有压痛。正常的桡骨茎突比尺骨茎突低1cm，当桡骨远端骨折时，此关系改变。

3.动诊和量诊

腕关节中立位时第三掌骨与前臂的纵轴成一直线。正常活动范围: 70°(背伸)→←80°(掌屈)，25°(桡偏)→←35°(尺偏)。对疑有舟骨或月骨病变时，让患者半握拳尺偏，叩击第三掌骨头时腕部近中线处疼痛。

(五)手部检查

1.望诊

应注意手的休息位有无改变，手的内在肌有无萎缩和畸形。手部畸形很多。并指、多指为先天性;巨指可由脂肪瘤、血管瘤、淋巴瘤引起;杵状指是慢性心、肺疾患的表现;梭状指多为结核，内生软骨瘤或指间关节损伤;垂状指为伸指肌腱止点撕脱;爪形手是前臂屈肌群缺血性肌挛缩所致;双手多发关节肿大，畸形，掌指关节尺偏为类风湿关节炎的晚期表现。

2.触诊

掌，指骨全长在背侧均可触及，应注意有无压痛及轴向叩痛。

3.动诊和量诊

手指各关节完全伸直为中立位。活动范围:掌指关节90°(屈)→←0°(伸);近指间关节120°(屈)→←0°(伸);远指间关节60°～80°(屈)→←0°(伸)(图5-2-5)。

以中指为中心，各指离开中指的动作称外展，向中指靠拢的动作称内收。拇指向与手掌垂直的方向运动称外展，反之称内收。拇指指腹与其他手指的指腹对合称对掌。手的休息位为:腕关节背伸10°，示指至小指呈半握拳状，拇指部分外展，拇指尖接近示指远指间关节。手的功能位为腕关节伸30°，其他关节同休息位(图5-2-6)。

脊柱检查

(一)望诊

正常脊柱于立位有颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸和骶椎后凸四个生理弧。生理弧的增大或减小均说明脊柱或相关肌有异常。脊柱常见的畸形有角状后凸(结核、肿瘤、骨折等)，圆弧状后凸(强直性脊柱炎、青年驼背)，侧凸(特发性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸、椎间盘突出症等)(图5-2-7)。

(二)触诊

两髂嵴最高点连线通过腰3～4棘突，以此确定椎体位置。按顺序检查各棘突，棘间有无压痛，两侧腰肌有无痉挛和压痛(图5-2-8)。

(三)动诊和量诊

脊柱中立位为身体直立，目视前方。颈段活动范围:前屈，后伸均35°，两侧弯曲各35°，两侧旋转各60°～80°。腰段的活动范围:前屈45°，后伸20°，侧弯各30°。量诊用于特发性脊柱侧凸，先天性脊柱侧凸，椎间盘突出症等。患者直立位，背部可见脊柱胸腰段向右侧凸，臀裂与地面不垂直，骨盆倾斜(图5-2-9)。

(四)特殊试验

检查颈椎间盘突出 颈椎只有7个，而有8对颈神经。因为第1颈神经从枕骨与第1颈椎之间分出，第6颈神经从第5和第6颈椎之间分出，第8颈神经从第7颈椎和第1胸椎之间分出。椎间盘突出时，突出的椎间盘可压迫在这个椎间盘之上分出并通过检查颈椎间盘突出还有以下几种方法:

(1)Valsalva试验:此项试验仅能确定椎间盘突出的存在，而不能确定其准确的定位。Valsalva试验可增加椎管内的压力，如果颈椎椎管内有占位性病变，如突出的椎间盘或肿瘤，当椎管内压力增加时，患者产生颈部疼痛，并且疼痛可放射到病变所累及的神经根在上肢相应的神经支配区。

检查时，令患者向下用力，屏住呼吸，用力使腹压增加，然后询问患者颈椎或上肢是否感到疼痛或疼痛加重(图5-2-10)。本试验是一项主观的检查，因而需要患者充分合作。如果患者不能正确回答问题或不愿意回答问题，此项检查则会失去其应有的价值。附近神经孔的神经根，产生一个特殊的神经根支配区损伤。

(2)牵引试验:颈椎牵引试验即牵引颈椎，使神经孔扩大和小关节周围关节炎的压力减小，从而减轻由于神经孔狭窄而压迫神经根引起的疼痛。同时也可减轻颈部肌肉痉挛。其检查方法为:检查者将一手的掌部托住患者颏下，另一手放在患者头枕部，逐渐将患者头部向上抬起，以减轻颈部所承担的重量(图5-2-11)，观察患者的疼痛是否减轻。

颈椎骨关节炎所引起的症状，还可进行下列检查，以帮助诊断:

(3)压迫试验:颈椎压迫试验即当颈椎受压时，由于神经孔变窄，小关节受压或肌肉痉挛，而导致疼痛加重。其检查方法为:无论患者是坐位或卧位，检查者用双手在患者头部加压，观察患者颈部或上肢疼痛是否加重，并观察所出现的症状是否符合节段性的神经分布(图5-2-12)。

(4)骶髂关节扭转试验:仰卧，健侧髋，膝关节屈曲，由患者双手抱住;患侧大腿垂于床缘外，检查者一手按健膝，一手压患膝，出现骶髂关节痛者为阳性(图5-2-13)。

(5)拾物试验:地上放一物，嘱患去捡，若不能弯腰拾物，而是屈膝，屈髋，直背，小心地一手撑在膝上支持，蹲下去拣者为阳性，说明骶棘肌痉挛(图5-2-14)。

(6)直腿抬高试验:仰卧位，伸膝，被动抬高患肢，在60°以内出现下肢放射痛者为阳性。将伸直的下肢缓慢下落至放射痛消失，再被动背屈踝关节，又出现放射痛者，为加强试验阳性(图5-2-15)。

下肢

(一)髋关节检查

1.望诊

在双侧对比下，观察站立的姿势，步态，髋部肿胀以及有无畸形。髋关节慢性感染常呈屈曲，内收畸形;髋关节后脱位常呈屈曲、内收、内旋畸形;股骨颈及转子间骨折时，伤肢呈外旋畸形。

2.触诊

检查压痛点，包块及肌痉挛。

3.动诊

下肢伸直，髌骨朝上为髋关节中立位。活动范围: 0°(伸)→←150°(屈)，过伸可达15°; 30°(内收)→←50°(外展); 40°(内旋)→←60°(外旋)。

4.量诊

下肢长度的测量方法为:用软尺测双侧髂前上棘到内踝的距离。

5.特殊检查

(1)Thomas征:

患者仰卧，将健侧髋，膝关节充分屈曲，用双手抱膝，使腰部平贴床面。当患侧髋关节有屈曲挛缩时，患肢自动翘起，离开床面。如迫使该下肢接触床面则腰部前凸，离开床面，称Thomas阳性(图5-2-16)。

(2)“4”字征:

将髋，膝关节屈曲，大腿外展，外旋，将小腿置于对侧大腿上，形成一个“4”字。检查者按压膝部，若患侧大腿不能接触床面，则说明髋关节有病变或内收肌痉挛(图5-2-17)。

(二)膝关节检查

1.望诊

伸膝位髌韧带两侧稍凹陷。当关节积液或滑膜增厚时，凹陷消失。双下肢伸直，双踝并拢时，双膝不能接触为膝内翻;若双膝能接触，而双踝不能接触者为膝外翻。

2.触诊

膝关节触诊，应注意髌韧带两侧，关节间隙以及髌骨有无压痛，膝关节后方有无包块。浮髌试验用以检查膝关节腔有无积液。方法为:仰卧位，伸直膝关节，检查者一手放在髌骨近侧，将髌上囊的液体挤向关节腔。另一手以食，中指将髌骨快速下压，若感到髌骨在股骨髁部弹动，则为阳性。

3.动诊和量诊

膝关节伸直为中立位。活动范围: 0°(伸)→←135°(屈)，过伸可达10°。膝关节伸直后，无内收，外展和旋转活动。

(三)踝关节和足的检查

1.望诊

注意内外踝下方，足背有无肿胀，畸形。足部的畸形很多，如扁平足、马蹄内翻足、高弓足、外翻足。

2.触诊

足背动脉搏动是了解足和下肢血液循环状态的重要指标。一般可在足背第一，二跖骨之间触及搏动。

3.动诊和量诊

足外缘与小腿垂直为踝关节中立位。活动范围: 25°(背伸)→←45°(跖屈)。足内，外翻活动主要在距下关节;内收，外展在跖跗和跗间关节(图5-2-18)。

第三节　神经损伤定位诊断　Diagnosis of Nerve Injury

神经根损伤的定位诊断

(一)概述

神经损伤，包括脊髓、神经根和周围神经损伤，临床上很常见。为了进行正确的治疗，首先必须确定神经损伤的部位。因此，准确的神经定位检查在临床上十分重要。

众所周知，脊髓是分节段的，每一脊髓节段分出一对神经根。人体有8对颈神经，12对胸神经，5对腰神经和5对骶神经。颈5～胸1神经支配上肢，胸12～骶4神经支配下肢，脊髓的这两部分在临床上最为重要。

脊髓和神经根的病变，通常按受损的神经平面在肢体上产生特殊的症状和体征。由于每一受损平面都有它们自己典型的失神经支配特征，因此，根据这些特征临床上常能对神经受损平面作出诊断。脊髓和神经根损伤的共同特点是在肢体产生节段性的运动肌力、感觉和反射改变。进行神经定位时，首先必须对脊髓的皮节(一个脊髓节段所支配的皮肤感觉)、肌节(一个脊髓节段所支配的肌群)和神经反射有所认识。在这个基础上，通过对运动肌力、感觉和反射的检查，就可作出正确的神经定位诊断。

(二)运动肌力

支配运动肌力的冲动在脊髓内是通过皮质脊髓束传递的。神经根断裂引起它的肌节失神经支配，使其所支配的肌肉麻痹，皮质脊髓束断裂则产生痉挛性瘫痪(图5-3-1)，而神经根受压可能产生肌力减退。检查肌力时，按下列标准来衡量:

0级:无肌肉收缩。

1级:轻度肌肉收缩，不产生关节运动。

2级:排除重力运动关节。

3级:抗重力运动关节。

4级:抗重力及抗一定阻力运动关节。

5级:抗重力及抗阻力运动关节。

以上肌力分级，为了便于记忆，请记住3级的肌肉能抗重力运动关节，3级以上(4级和5级)能抗阻力，3级以下(2级)要排除重力，0级和1级不能运动关节。另外，进行肌肉检查时，要反复进行和定期复查，反复多次检查可帮助确定是否是肌肉疲劳、乏力和神经损伤;定期复查则可确定神经损伤平面是否改变以及肌肉麻痹是否加重或改善。

(三)感觉

人体痛觉和温度觉是在脊髓内经外侧脊髓丘脑束传送的，而触觉则是在脊髓内经腹侧脊髓丘脑束传送(图5-3-1)。脊髓或神经根病变首先导致触觉丧失，随之痛觉丧失。在神经根损伤的恢复过程中，则痛觉比触觉应先恢复。检查感觉时，触觉与痛觉应分别检查，前者用棉拭，后者用针进行检查。

检查痛觉时，用一枚针作轻柔的针刺动作。针刺应连续进行，但动作不要太快。同时检查两侧肢体的相同部位以进行比较。应用刺轮是检查感觉变化的一种良好方法，可将两个刺轮在两侧同时应用，以便对比。一旦发现有感觉变化区，可从感觉减退区逐渐向感觉正常区检查，以确定感觉障碍的准确范围。由于感觉检查在很大程度上取决于患者的主观反应，因此必须取得患者的充分合作。

感觉检查结果以感觉正常、感觉过敏、感觉减退、感觉迟钝或感觉消失，并按其范围记录于图表上。

(四)反射

牵张反射弧是由能够对牵张产生反应的器官(肌梭)、周围神经(轴突)、脊髓突触和肌纤维组成(图5-3-2)。冲动从大脑向下沿上运动神经元来调节反射。一般来说，基本反射弧中断引起反射消失;神经根受压则出现反射减弱;上运动神经元对反射有规律的控制中断，最终将导致反射亢进。

反射检查的结果用正常、增强、减弱来表示。由于反射活动的程度因人而异，检查时必须两侧进行对比，以便发现反射活动的改变。

神经定位诊断应用于脊髓损伤、发育异常、椎间盘突出、骨关节炎、神经根撕脱和脊髓本身的病变。所有这些病变均直接影响脊髓和神经根，从而在肢体上产生特殊的节段性分布的神经体征。肢体周围神经损伤时，也要根据神经分支分出的部位和产生的肌力与感觉的变化来确定神经损伤的部位。应该注意，脊髓或神经根病变与周围神经干损伤两者之间的区别，表现在运动肌力、感觉和反射的变化在肢体上分布范围不同，两者各有自己的特殊表现形式。脊髓或神经根病变引起节段性的运动肌力，感觉和反射改变;周围神经干损伤时，由于一个周围神经干由来自于多个神经根的神经纤维组成，损伤后则以每一神经的特殊支配区的运动肌力、感觉和反射改变为特征。

(五)上肢神经根损伤的定位诊断

上肢的神经支配来自颈5～胸1神经根，因此，颈椎的病变常在上肢表现出来，而出现肌肉无力或异常、感觉减退和反射异常。下列诊断性试验显示上肢神经功能障碍与所累及的颈神经根病变之间的关系。即检查每一根颈神经在上肢所表现出的特有的运动肌力、反射和感觉的变化，以便确定神经损伤的平面。颈4神经根，不仅临床上难以检查，同时也不属于我们所讨论的范围，但应该了解颈4经过膈神经是膈肌的主要神经支配。下面我们对颈5～胸1每一单个神经根的定位检查加以讨论。

1.颈5～胸1神经根的定位检查

(1)颈5神经根的定位:

颈5神经根定位的主要标志性表现为:运动(三角肌)——肩外展、反射——肱二头肌腱反射、感觉——上臂外侧(图5-3-3)。其具体的检查方法如下:

1)肌肉检查:

三角肌和肱二头肌是颈5神经支配的最容易检查的两块肌肉。三角肌几乎是单纯的颈5神经根支配的肌肉，是颈5神经根的定位标志。肱二头肌由颈5和颈6两个神经根支配，单独用肱二头肌检查来确定颈5神经根的定位，由于这种重叠的神经支配，可能是不够确切的。

三角肌:颈5神经(腋神经)，三角肌实际上由三部分肌肉组成。三角肌前部使肩屈、中部使肩外展、后部使肩后伸。这三个运动中，三角肌最有力的运动是肩外展。因为三角肌在任何运动中都不是单独活动的，难以单独检查。因此，应特别注意检查在肩外展活动中，三角肌的相对力量和它的最大运动程度。肩外展活动有下列肌肉参加:

主要的肩外展肌(图5-3-4～5-3-6):①三角肌(中部)，颈5、颈6神经(腋神经);②冈上肌颈5、颈6神经(肩胛上神经)。

次要的肩外展肌:①三角肌(前部和后部);②前锯肌(起直接稳定肩胛骨的作用，因为肩外展需要稳定的肩胛骨)。

检查肩外展时，检查者站在患者身后，并用手固定肩峰。将固定肩峰的手稍向外侧滑动，于固定肩胛带时，也能摸到三角肌的中部。令患者于肘关节屈曲90°位用力作上臂外展动作，在上臂外展运动过程中，逐渐增加对抗力，直到确定患者所能克服的最大对抗力(图5-3-7)。按肌力分级记录检查结果。

肱二头肌:颈5～颈6神经(肌皮神经)。确定颈5神经功能是否正常，我们亦检查肱二头肌的屈肘功能。由于另一个主要的屈肘肌——肱肌也是颈5，6神经所支配，故检查屈肘功能将对颈5神经功能的完整性提供明确的指征。

检查肘屈时，检查者站在患者前面，稍朝向被检查者的肘部一侧。用手于肘关节上方托住肘后部以固定患者的上肢，前臂必须保持在旋前位，以排除屈肘辅助肌的替代作用。

令患者慢慢屈曲肘关节，当屈曲到接近45°时，于患者前臂加以对抗力，确定患者所能克服的最大对抗力(图5-3-8)。

肱二头肌是肩和肘的屈肌及前臂旋前肌(图5-3-9，图5-3-10)，观察一个人把软木塞塞进一个酒瓶(旋前)、拔出软木塞(屈肘)和喝酒(肩屈)等动作，就可了解肱二头肌的全部功能(图5-3-11)。

2)反射检查

肱二头肌反射:肱二头肌反射是颈5神经功能的主要指标，但它也含有少量的颈6神经成分。正因为肱二头肌有颈5和颈6两个主要的神经节段支配，只要肱二头肌反射的强度与对侧比较稍有减弱即提示有病变存在。

检查肱头肌反射时，将患者的前臂交叉放在检查者的前臂上。检查者的手放在患者肘部内侧后方以支持前臂，并将拇指放在肘窝的肱二头肌腱上。让患者轻轻屈肘，找到肱二头肌腱的正确位置，肱二头肌腱将突出在检查者的拇指下(图5-3-12)。

令患者将上肢完全放松，肘关节屈曲约90°，将上肢放在检查者的前臂上。用叩诊锤的尖端叩击在检查者拇指的指甲上，肱二头肌将轻轻跳动，并可看到或感到有屈肘运动出现。当轻轻叩击肱二头肌腱时，患者5个手指呈现我们平常表现蔑视手势的姿势(图5-3-13)。用张开的5个手指表示颈5神经，就容易记住肱二头肌反射是颈5神经的定位指标。

简单方法是把伸开的5个手指作为颈5神经定位来记忆。

3)感觉检查:

上臂外侧(腋神经)。颈5神经支配上臂外侧的感觉，从肩部顶端至肘部。而腋神经的感觉绝对支配区位于三角肌外侧部之上。在颈5神经皮节的感觉支配内的局限性区域检侧感觉，可以帮助区别是腋神经损伤还是颈5神经根损伤(图5-3-14)。

2.颈6神经根的定位

颈6神经根定位的主要标志性表现为:运动(桡侧伸腕肌)——伸腕、反射——肱桡肌反射、感觉——前臂外侧、拇、示指(图5-3-15)。具体检查方法如下:

(1)肌肉检查:

由颈6神经支配的肌肉包括腕伸肌群和肱二头肌，但伸腕肌和肱二头肌都不是单纯由颈6神经支配。

1)腕伸肌:

部分由颈6神经支配，部分由颈7神经支配。肱二头肌则由颈5和颈6两个神经支配(图5-3-16，图5-3-17)。

桡侧腕长伸肌(上)起点:肱骨外上髁嵴下1/3，外侧肌间隔止点:第二掌骨基底部背面，桡侧腕短伸肌(上)起点:肱骨外上髁伸肌总腱，肘关节桡侧副韧带，肌间隔止点:第二掌骨基底部背面，尺侧腕伸肌(下)起点:肱骨外上髁伸肌总腱和尺骨后缘止点:第五掌骨基底部内侧腕伸肌群颈6神经(桡神经)。

检查伸腕功能时，检查者的手掌放在患者前臂掌侧远端，并用手指握住固定前臂。然后令患者伸腕，当腕部充分伸展时，在患者手背上加以对抗力(图5-3-18)。正常情况下，即使检查者加以最大的对抗力，也不能阻止患者伸腕。用同样方法检查对侧进行比较。由于伸指肌也可在伸指后产生伸腕的作用，因此，检查伸腕肌力时，应在患者握拳状态下进行，以排除伸指肌的影响。

应该注意，桡侧腕伸肌由颈6神经支配，伸腕的力量大部来自桡侧腕伸肌。因此，我们可用伸腕功能检查作为颈6神经根的定位指标。而尺侧腕伸肌主要是由颈7神经支配，如果颈6神经支配丧失，颈7神经支配正常，伸腕时腕部将向尺偏。反之，如在脊髓损伤中，颈6神经正常，而颈7神经支配丧失，伸腕时腕部将发生桡偏。

2)肱二头肌:

颈6神经(肌皮神经)。肱二头肌除了有颈5神经支配外，部分由颈6神经支配。主要检查其屈肘功能，检查方法前面已详述。

(2)反射检查:

1)肱桡肌反射:

肱桡肌是通过桡神经由颈6神经支配的。检查肱桡肌反射时，像检查肱二头肌反射一样，检查者用前臂托住患者的上肢，在桡骨远端用叩诊锤的扁头边缘叩击肱桡肌肌腱，患者前臂将产生轻微的向桡侧的跳动(图5-3-19)。检查对侧进行比较，肱桡肌反射可作为颈6神经功能正常的指标。

2)肱二头肌反射:

肱二头肌反射可用来作为颈6和颈5神经功能正常的指标，然而，因为它具有颈5和颈6神经的双重支配，所以与对侧比较，反射的强度只要稍有减弱就说明有神经损害。但肱二头肌反射主要是颈5神经反射。检查方法前面已详述。

(3)感觉检查

前臂外侧(肌皮神经):颈6神经支配前臂外侧，拇、示指和中指桡侧半的皮肤感觉。检查者用自己的拇、示、中指，将拇指与示指相掐，中指伸直形成一个“6”字，表示为颈6神经根的感觉支配区，这样便于记忆(图5-3-20)。

3.颈7神经根定位

颈7神经根定位的标志性表现为:运动(屈腕肌)——屈腕、反射——肱三头肌反射、感觉——中指(图5-3-21)。其具体检查方法如下:

(1)肌肉检查:肱三头肌、腕屈肌和指伸肌虽然有部分由颈8神经支配，但它们主要是颈7神经支配的肌肉，可通过检查这些肌肉来确定颈7神经定位。

1)肱三头肌:颈7神经(桡神经)。肱三头肌是主要的伸肘肌。检查时，于肘上固定患者的上臂，并令患者从屈肘位伸直肘关节，在伸肘达到90°以前，开始在前臂加以对抗力，直到确定所能克服的最大对抗力(图5-3-22，图5-3-23)。所加的对抗力应该稳定而持续，对抗力如果不稳定就不可能得到正确的结果。另外，正常情况下，肢体的重力对伸肘是一个重要的因素，如果伸肘力较弱，必须考虑肢体的重量。伸肘力若小于3级，则应在排除重力的情况下检查肱三头肌的肌力。正常的肱三头肌功能对于患者使用手杖和扶拐行走十分重要(图5-3-24)。

2)腕屈肌:颈7神经(正中神经和尺神经)(图5-3-25)。

①桡侧腕屈肌:正中神经颈7神经。

②尺侧腕屈肌:尺神经颈8神经。

③桡侧腕屈肌:由颈7神经支配，它是两个腕屈肌中比较重要的一个，大部分屈腕力由它供给。因此，可用屈腕检查来进行颈7神经定位。尺侧腕屈肌主要由颈8神经支配，产生的屈腕力较小，但它作为腕关节的屈曲轴，因此，正常屈腕时偏向尺侧。

检查屈腕时，首先令患者握拳。因为在某些情况下，屈指肌可能充当腕屈肌，握拳可使屈指肌在检查前就已处于收缩状态。这样，在检查屈腕时就可排除屈指肌对屈腕的影响。然后固定患者腕部，令患者在握拳状态下屈腕。此时，检查者握住患者的手指加以对抗力(图5-3-26)。

3)指伸肌:颈7神经(桡神经)(图5-3-27)指伸肌包括指总伸肌、示指固有伸肌和小指固有伸肌。

检查伸指时，将患者腕部固定在中立位。令患者伸掌指关节，同时屈曲指间关节。指伸肌的功能是伸掌指关节，指间关节的伸是骨间肌的功能，屈曲指间关节是为了防止手内部肌代偿指伸肌的功能。然后，于患者伸展的手指近节指骨背侧加以对抗力，以确定指伸肌伸掌指关节的肌力(图5-3-28，图5-3-29)。

(2)反射检查:肱三头肌反射:肱三头肌反射由桡神经中的颈7神经支配。检查肱三头肌反射时，将患者的上肢放在检查者的前臂上，令患者将上肢完全放松。当患者上肢完全放松时，肱三头肌无张力。在肱三头肌肌腱横过鹰咀窝处叩击肱三头肌腱(图5-3-30)，肱三头肌腱产生轻微的跳动，检查者的前臂可以感觉到或可以看到有伸肘活动出现。

(3)感觉检查:中指:颈7神经支配中指的皮肤感觉。因为中指的皮肤感觉偶尔也由颈6和颈8神经支配，所以颈7神经没有确切定位的感觉支配区，即感觉检查对颈7神经的定位无重要价值。

4.颈8神经根定位

颈8神经根定位的主要标志性表现为:运动(屈指肌)——屈指、感觉——环、小指及前臂内侧的远侧半(图5-3-31)。其具体检查方法如下:

(1)肌肉检查:

指屈肌(图5-3-27):

①指浅屈肌 正中神经 颈8神经。

②指深屈肌 正中神经和尺神经 颈8神经。

③蚓状肌 正中神经和尺神经 颈8(胸1)神经。

屈曲远侧指间关节的指深屈肌和屈曲掌指关节的蚓状肌，通常是手的尺侧半接受尺神经支配，桡侧半接受正中神经支配。如果颈8神经根损伤，整个指深屈肌软弱，所有手指的屈曲均无力。而尺神经损伤时，其功能障碍仅局限于环、小指。屈曲近侧指间关节的指浅屈肌仅由正中神经支配，颈8神经根和正中神经损伤时均可使其功能受到影响(图5-3-31～33)。

检查屈指时，令患者屈曲手指的三个关节，即掌指关节，近侧指间关节和远侧指间关节，然后检查者用四个屈曲的手指与患者屈曲的手指相握(图5-3-34)，用力加以对抗。判断检查结果时，应注意是这三个关节中的哪一个关节屈曲无力。正常情况下，所有的关节应保持屈曲状态。进行屈指检查时，检查者的四个手指与患者的四个手指紧握能够形成一个“8”字(图5-3-35)，表示颈8神经功能正常。同时，用这种方法也可帮助记忆屈指功能为颈8神经的运动肌定位。

(2)感觉检查:前臂内侧(前臂内侧皮神经)。

颈8神经支配环、小指和前臂内侧远侧半的皮肤感觉，小指尺侧是尺神经的感觉绝对支配区(主要是颈8神经支配)，是颈8神经感觉定位检查最可靠的部位。

(3)反射检查:颈8神经无特异性反射检查。

5.胸1神经根定位

胸1神经根定位的主要标志性表现为:运动(骨间肌)——手指内收外展、感觉——前臂内侧上半部和臂内侧的下半部(图5-3-36)。

胸1神经与颈8神经一样也没有特异性的反射，因此主要检查它的运动肌力和感觉。其具体检查方法如下:

(1)肌肉检查:

1)手指外展(图5-3-37)。

背侧骨间肌:尺神经 胸1神经。

小指外展肌:尺神经 胸1神经。

手部的所有小肌肉都是由胸1神经支配，检查手指外展时，令患者将手指伸直，从手的中轴线向两侧分开，然后检查者分别将一对对手指掐拢:即分别将示指与中指、环指和小指;中指与环指和小指;环指与小指掐拢(图5-3-38)，观察各对手指间是否有明显无力，并用同样的方法检查对侧手指进行比较。

小指向环指方向推压以检查小指外展肌。

2)手指内收(图5-3-37):掌侧骨间肌:尺神经颈8、胸1神经。

掌侧骨间肌是主要的内收肌，检查手指内收时，令患者用力使手指并拢，检查者用力一对对分开患者并拢的手指，即示指与中指，中指与环指，环指与小指。

手指内收也可通过夹纸试验来检查，即放一纸片于两个伸直的手指之间，嘱患者用力夹紧，然后从它们中间抽出纸片;夹纸力的检查也应与对侧进行比较(图5-3-39)。用一张1元的票证来做夹纸试验，以1元代表胸1神经，这样就容易记住手指内收功能的夹纸试验是胸1神经定位的指标。

(2)感觉检查:

上臂内侧(臂内侧皮神经)。胸1神经支配前臂内侧上半部和臂内侧一部分的皮肤感觉。

(六)小结

综上所述，在上肢神经根定位检查中，首先应检查所有运动肌的肌力，然后检查所有的神经反射，最后检查感觉。这种检查方法简便易行，而且对患者没有痛苦和干扰。下面将上述检查进行综合概括，并用图解加以表示。

1.运动肌力

只要患者能够很好得配合，在腕部和手部作一些小的动作，上肢各神经根支配的运动肌力就几乎可以全部检查出来。即伸腕(颈6神经支配)、屈腕和伸指(颈7神经支配)、屈指(颈8神经支配)以及手指内收和外展(胸1神经支配)。只有颈5神经必须在上肢其他部位，即通过检查三角肌和肱二头肌来判断(图5-3-40)。

2.反射

将患者的上肢和肘部固定在适当的位置，就很容易用叩诊锤叩击适当的肌腱——肱二头肌(颈5)、肱桡肌(颈6)、肱三头肌(颈7)来完成各种反射检查(图5-3-41)。

3.感觉

检查上肢的感觉，用刺轮从肢体近端外侧开始，逐渐向肢体远端移动(颈5-上臂，颈6-前臂)，然后横过手指(颈6、7、8)。最后从肢体内侧向上(颈8-前臂，胸1-上臂)至腋部(胸2)(图5-3-42)。

4.上肢神经根定位

(1)运动肌力:

颈5-肩外展;颈6-伸腕;颈7-屈腕和伸指;颈8-屈指;胸1-手指内收、外展。

(2)感觉:颈5-上臂外侧;

颈6-前臂外侧，拇、示指;颈7-中指;颈8-前臂内侧，环、小指;胸1-上臂内侧;胸2-腋部。

(3)反射:

颈5-肱二头肌;颈6-肱桡肌;颈7-肱三头肌。

5.上肢神经根定位的临床应用

(1)颈椎间盘突出:

颈椎只有7个，而有8对颈神经。因为，第1颈神经从枕骨与第1颈椎之间分出，第6颈神经从第5和第6颈椎之间分出，第8颈神经从第7颈椎和第1胸椎之间分出(图5-3-43)。椎间盘突出时，突出的椎间盘可压迫在这个椎间盘之上分出并通过附近神经孔的神经根，产生一个特殊的神经根支配区的损伤。例如，第5、6颈椎间的椎间盘突出，将累及第6颈神经根(图5-3-44)，而产生颈6神经根损伤的表现。

一般来说，在活动范围较大的部位，损伤的可能性较大，颈椎除了枕骨与第1颈椎和第1、2颈椎间的特殊关节外(图5-3-45，图5-3-46)，第5、6颈椎间的活动范围较其他颈椎为大。因此，颈5、6间椎间盘突出和骨关节炎的发病率比其他颈椎间为高。

椎间盘突出累及神经根时，椎间盘必须是向后突出。一般椎间盘多向后方两侧突出，其原因为:第一，环形纤维在前方完整而坚强，后方较为薄弱。第二，解剖上前纵韧带较宽，后纵韧带较窄，因而后纵韧带较弱。而且后纵韧带呈扁菱形，中间厚两侧较薄(图5-3-47)。椎间盘中央突出少见，因为椎间盘中央突出时，椎间盘需穿破后纵韧带最坚强的部分。因此，椎间盘突出多见于椎体后方两侧，而产生神经根压迫。

一侧上肢疼痛是颈椎间盘突出的常见症状。虽然偶尔疼痛仅限于肩部，一般常沿受累的神经根的神经通道放射到手部。咳嗽、打喷嚏或牵拉常使疼痛加重，并使之放射到受累神经在肢体的整个支配区。

椎间盘突出的症状和体征随突出的部位而异。如果椎间盘向后面侧方突出，可直接压迫神经根，产生典型的根性神经症状。如果为中央突出，则症状可能在腿部和臂部明显(图5-3-48)。如果椎间盘仅向后外侧突起，则可能只产生沿肩胛骨脊柱缘的疼痛(最常见放射至肩胛骨内上角)(图5-3-49)，伴有向下放射到臀部的疼痛，而通常没有神经症状。

应用前面已经详细描述的颈5～胸1神经根定位检查方法，可以确定由颈椎间盘突出引起的神经损害的正确定位。即颈4、5椎间盘突出，产生颈5神经根受压的神经表现(图5-3-50);颈5、6椎间盘突出，出现颈6神经根受压的神经症状(图5-3-51);颈6、7椎间盘突出，出现颈7神经根受压的神经症状(图5-3-52);颈7、胸1椎间盘突出，出现颈8神经根受压的神经症状(图5-3-53);胸1、胸2椎间盘突出，出现胸1神经根受压的神经症状(图5-3-54)，在临床上这种情况很少见。颈椎间盘突出最多见于颈5、6间，表现为颈6神经根受压的神经症状。

除了上述临床检查外，检查颈椎间盘突出还有以下几种方法:

1)Valsalva试验:此项试验仅能确定椎间盘突出的存在，而不能确定其准确的定位。Valsalva试验可增加椎管内的压力，如果颈椎椎管内有占位性病变，如突出的椎间盘或肿瘤，当椎管内压力增加时，患者产生颈部疼痛，并且疼痛可放射到病变所累及的神经根在上肢相应的神经支配区。

检查时，令患者向下用力，屏住呼吸，用力使腹压增加，然后询问患者颈椎或上肢是否感到疼痛或疼痛加重(图5-3-55)。本试验是一项主观的检查，因而需要患者充分合作。如果患者不能正确回答问题或不愿意回答问题，此项检查则会失去其应有的价值。

2)脊髓造影:脊髓造影能显示出损伤处的椎间盘向脊髓、神经根或马尾神经的异常突起。这种方法虽然是确定椎间盘突出最准确的方法，但由于造影剂对蛛网膜有刺激，不能作为常规检查，只能保留作为最后的检查手段。

3)肌电图检查:肌电图能准确测量运动肌的运动电位。一般神经损伤两周后，在静止状态肌肉表现出异常的自发性电兴奋(纤颤电位和正锐波)，这是肌肉失去神经支配的表现。在椎间盘突出、神经根撕脱或脊髓损伤可能出现这种现象。当然，这种异常的肌电图也可能发生在臂丛和周围神经损伤。

综上所述，对于颈椎间盘突出的定位，尽管有上述一些检查方法，而且现在磁共振检查(MRI)对于椎间盘突出的诊断具有重要的价值，但是最简单易行、最经济和最重要的还是临床上的神经定位检查。因此，必须首先高度重视临床神经定位检查，而不是去依赖于一些有创伤、高费用的现代检查技术。

(2)颈部扭伤:

头颈部突然过度后伸和前屈(挥鞭伤)或扭转可产生颈部疼痛(图5-3-56)。例如快速行驶的汽车突然紧急刹车，这种情况下可能牵拉某个神经根，使神经根撞击到骨关节炎的赘生物上或产生颈椎间盘突出。此时患者感到颈部疼痛影响到肩胛骨内缘，并不同程度地向下放射到上臂，伴有肢体麻木和肌肉无力。但是，在这种情况下也可能仅引起颈部软组织损伤，而同样地产生颈部疼痛并放射到肩部和肩胛骨内缘。因此，必须通过上肢神经功能检查来加以鉴别。有些患者伤后半年到一年仍然有颈部疼痛，但只要没有神经症状，X线片上也没有病理发现，仍可认为是单纯的软组织损伤，而未侵及主要的神经根或颈椎间盘。

(3)钩突与骨关节炎:

钩突是起于颈椎椎体上外侧面的两个骨嵴，它们帮助稳定椎体并参与神经孔的形成(图5-3-57)。钩突增大或骨关节炎可侵及神经孔，直接引起神经根的出口狭窄或限制神经根活动的范围(图5-3-58)。钩突骨赘并不一定引起症状，而当头颈部过度的屈伸和继发神经根水肿时，本来就存在的神经孔狭窄，即可使其内的神经根受压而引起症状。正常的神经孔和钩突对神经孔的影响在斜位X线片上显示比较清楚，狭窄的神经孔在X线片上通常呈“8”字形，这种形状使创伤后水肿的神经根没有退让的余地而产生压迫，引起疼痛。由此而引起的症状也是呈根性的神经症状，例如创伤使颈6神经根受累，可能导致前臂外侧皮肤感觉减退，腕伸肌无力和肱桡肌反射消失(图5-3-51)。

颈椎骨关节炎所引起的症状，还可进行下列检查，以帮助诊断:

1)牵引试验:颈椎牵引试验即牵引颈椎，使神经孔扩大和小关节周围关节炎的压力减小，从而减轻由于神经孔狭窄而压迫神经根引起的疼痛。同时也可减轻颈部的肌肉痉挛。

其检查方法为:检查者将一手的掌部托住患者颏下，另一手放在患者头枕部，逐渐将患者头部向上抬起，以减轻颈部所承担的重量(图5-3-59)，观察患者的疼痛是否减轻。

2)压迫试验:颈椎压迫试验即当颈椎受压时，由于神经孔变窄，小关节受压或肌肉痉挛，而导致疼痛加重。

其检查方法为:无论患者是坐位或卧位，检查者用双手在患者头部加压，观察患者颈部或上肢疼痛是否加重，并观察所出现的症状是否符合节段性的神经分布(图5-3-60)。

(4)神经根撕脱:

在交通事故中，患者跌倒时肩部着地被压向下方，而头颈部猛力偏向一侧，可使神经根受到牵拉而被撕脱(图5-3-61)。最常发生撕脱的是颈5和颈6神经根。但当上肢被机器绞伤，使肩部过度外展时，也可造成颈8和胸1神经根撕脱。

神经根撕脱时，产生典型的根性神经功能障碍。如颈5神经根撕脱时，三角肌麻痹，上臂外侧上部皮肤感觉消失，肱二头肌反射减弱或消失。脊髓造影可见在第4、5颈椎间颈5神经根撕脱处可见明显束状突起。神经根撕脱是一种永久性的、不可恢复的损伤，一旦确诊，这种损伤手术治疗时，损伤的神经不能进行直接修复，而需进行神经移位或在有条件的情况进行肌肉或肌腱移位修复其重要的功能。

(七)躯干和下肢神经根损伤的定位诊断

脊髓和马尾神经的病变，如椎间盘突出、肿瘤或神经根撕脱伤等所致神经损伤的表现，常常出现于下肢。因此，掌握下肢的肌肉运动、反射以及感觉支配区与其相应的神经根之间的关系，对于简便、准确地进行神经根定位具有非常重要的意义。

为了全面了解脊神经与下肢之间的关系，应对下肢的每一神经根所支配的主要肌肉运动，反射以及感觉支配区逐一进行检查。

胸2～骶4神经根的检查

(1)胸2～胸12神经根定位:

1)肌肉检查:

①肋间肌:肋间肌的神经支配是呈节段性的，因此难于对肋间肌进行单个神经根定位。

②腹直肌:腹直肌主要是由胸5～胸12(腰1)节段的神经根前支所支配，在胸10与胸11之间以脐为区分点。

③Beevor征(图5-3-62):此征为腹直肌节段性神经支配的完整性试验，令患者用双臂横放于头的后枕部，抬起其胸1，同时采用1/4坐势。当患者用力作此动作时，观察脐的位置变化，如果脐的位置完全保持不动为正常。如果脐被牵拉向上或向下，或向一侧偏斜，即应警惕有不对称性的前腹部肌肉受累的可能性。

2)感觉检查:

胸2～胸12神经根的感觉支配区中几个神经根的感觉支配区具有特殊的标志，对于临床上进行定位十分重要，易于掌握。即胸4的感觉支配区横过乳头腺，胸7平剑突，胸10平脐，胸12平腹股沟。这些区域具有显著的重叠现象，所以如果仅仅只有一个神经根受累，则不表现出感觉消失，而仅可能出现感觉减退。

(2)胸12～腰3神经根定位:

1)肌肉检查:

胸12～腰3神经根中，对每一神经根来说没有单独的特殊肌肉可以检查，一般检查的肌肉为髂腰肌(胸12、腰1、2、3)，股四头肌(腰2、3、4)，和内收肌群(腰2、3、4)。

①髂腰肌:(胸12、腰1、2、3神经)(图5-3-63～64)。髂腰肌是主要的屈髋肌，检查时，该患者坐在检查台的边缘，将两腿下垂。检查者用一手放在髂嵴上固定骨盆，令患者屈髋将腿抬高离开检查台，此时将另一手放在股骨远端近膝关节处，向下加压，继续令患者抬腿进一步对抗抵抗力(图5-3-65)。判断其所能克服的最大阻力。然后重复检查对侧的髂腰肌，并比较两侧的肌力。因为髂腰肌接受来自不同平面的神经支配，与相对应的肌肉相比，轻微的肌力减弱，就可能表明有神经损伤的存在。

除此之外，髂腰肌可以由于肌肉内的脓肿而使肌力减弱，也可以由于膝或髋关节手术而减弱。在检查时应予以注意。

②股四头肌:腰2、3、4神经(股神经)(图5-3-66，图5-3-67)。

为了检查股四头肌的功能，可以令患者从下蹲位站起来，观察是否能站直，或者用一条腿比用另一条腿为主。正常情况下。膝关节从屈曲到伸直的运动弧度应该非常顺利。偶尔，患者仅仅能够顺利伸直膝关节直到最后10°，但完成伸膝的整个运动需要很大努力。这种最后10°伸直的不利索称作伸直延迟。它的产生是因为膝关节最后10°～15°的伸直，与其他伸膝动作部分相比，至少要用50%以上的肌力。伸直延迟常见于股四头肌肌力减弱。有时患者甚至用最大努力也不能伸直膝关节的最后10°(图5-3-68)。

股四头肌检查法:患者坐于高凳上，膝关节下垂位。检查者用一手放在膝关节之近端以稳定患者大腿，在踝关节上方给予抵抗力时，令患者伸直膝关节，并在检查过程中用稳定大腿的手触摸股四头肌收缩情况(图5-3-69)，必须注意，股四头肌力减弱也可以由于膝关节手术后或肌肉本身撕裂后所产生的肌力反射性减弱所致。

③髋关节内收肌群:腰2、3、4(闭孔神经)(图5-3-70～71)。强大的髋关节内收肌群如同股四头肌一样能够检查出来。该患者平卧或侧卧，将大腿置于外展位，检查者的两手放在两膝关节的内侧，再令患者内收其大腿，以对抗检查者的抵抗力(图5-3-72)。测定患者能克服的最大抵抗力。

2)反射检查:

虽然髌腱反射是由腰2、3和腰4支配，但主要是由腰4支配。因此，髌腱反射主要用来作为腰4神经的定位指标。

3)感觉检查:

来自腰1、2和腰3的神经支配腹股沟韧带和膝关节之间的整个大腿前后的皮肤感觉。腰1支配的皮肤感觉区为大腿的前面上部，呈一斜形的带状，直接在腹股沟韧带之下;腰3支配的皮肤感觉区，也呈一斜形的带状，在大腿的前下部分，直接在膝关节之上;腰2支配的皮肤感觉区，为大腿前后的中部，正好在腰1和腰3两者的支配区之间(图5-3-73)。

检查每个神经根支配的皮肤感觉区，是对胸12，腰1、2、3神经平面定位诊断比较准确的方法，并且比运动检查还要准确得多，因为运动检查在这些平面缺乏标志性的肌肉。也没有代表性的反射。因而，用运动肌力和反射来进行胸12～腰3的单个神经根定位是困难的。

腰4、5和骶1神经，可以通过一个标志性的运动肌力、皮肤感觉区和反射来表示，因而，比较容易作出定位诊断。

(3)腰4神经根定位:

腰4神经根定位的主要标志性表现为:运动-胫前肌-足内翻、反射-髌腱反射、感觉-小腿内侧及足内侧(图5-3-74)。其具体检查方法如下:

1)运动肌力检查:胫前肌:腰4神经(腓深神经)(图5-3-75～76)。胫前肌主要由腰4神经支配;但它也接受腰5的神经支配。为了检查该肌的功能，可让患者将足保持内翻伴用足跟走路，此时胫前肌腱在越过踝关节前内侧，向附着前进的通道上明显凸起。胫前肌减弱的患者，不能作这种背屈内翻试验;而且也可能表现出足下垂，或者呈颠跛步态。

胫前肌检查法:让患者坐在检查台的边缘，检查者一手紧握小腿，另一手拇指放在第一跖骨头处，令患者将足用力背屈内翻，通过检查的拇指用力推抵第一跖前头，迫使足跖屈外翻，检查者用手触摸胫前肌(图5-3-77)，并确定其能克服的最大抵抗力。

2)反射检查:髌腱反射(膝反射):髌腱反射是一种深反射，它的神经支配是腰2、3和腰4神经根，主要是腰4神经支配。从临床应用着眼，髌腱反射可以看做是腰4反射。然而，因为它由腰4神经，又由腰2腰3神经支配，所以，腰4神经损伤时，尽管反射显著减弱，反射仍可出现，甚至腰4神经根完全被切断，反射也几乎从未完全消失。然而，主要的肌肉、神经根或脊髓前角细胞产生病变时，反射可以完全消失。

为了检查髌腱反射，可让患者坐在检查台边缘，将腿下垂(也可以坐在椅子上，将一腿放在另一腿的膝盖上，如果患者在床上，则可将其膝关节维持在一个轻微的屈曲位)(图5-3-78)。在这些位置中，髌腱被延伸，并且处于准备状态，检查者用手在髌腱的两边触摸凹下的软组织，以便准确地定位。用短暂的、轻巧的腕部活动在膝关节平面叩击髌腱，以引出反射。表现为膝关节轻微跳动，呈伸膝动作。如果反射难以引出，在叩击髌腱时，可让患者将其双手交叉叩紧，并试图牵拉使其分离，以分散其注意力，通过此法常可引出反射。在对侧重复进行检查，以便对比，并对引出的反射分级，如正常、亢进、减弱或消失。为了容易记住髌腱反射的神经定位，即股四头肌的四块肌肉构成髌腱反射由腰4神经支配(图5-3-79)。

髌腱反射也可由于其他原因而受影响，例如股四头肌外伤，膝关节手术后，或者膝关节积液等均可使反射消失或减弱。

3)感觉检查:腰4支配的皮肤感觉区包括小腿内侧，并一直延伸至足内侧。膝关节为腰3皮节和腰4皮节的分界线，膝关节以上为腰3支配的皮肤感觉，膝关节以下为腰4皮肤感觉支配区。在小腿上，锐利的胫骨嵴是腰4皮节和腰5皮节的分界线，腰4支配的皮肤感觉区在胫骨嵴的内侧，腰5则在胫骨嵴的外侧。

(4)腰5神经根定位:

腰5神经根定位的主要标志性表现为:运动——趾长伸肌-伸趾、感觉——小腿外侧和足背(图5-3-80)。其具体检查方法如下:

1)肌肉检查:(图5-3-81)

①伸长肌:腰5神经(腓深神经)(图5-3-82)

②伸趾长、短肌:腰5神经(腓深神经)(图5-3-82)。

③臀中肌:腰5神经(臀上神经)

④伸长肌:腰5(腓深神经)。伸长肌腱在胫前肌的外侧通过踝关节的前面，检查其功能，可以让患者用足跟走路，保持足既不内翻，也不外翻的中立位，此时肌腱直到附着于趾末节趾骨近端的全程应该明显可见的突起。

伸长肌检查法:令患者坐在检查台的边缘，检查者用一手环绕跟骨紧握足部，并将另一手的拇指放在患者趾的甲床上，令患者背屈趾，检查者用力向下压以抵抗其背屈(图5-3-83)。如果外加的对抗在趾间关节近侧，则检查的是伸长肌和伸短肌，如外加的对抗力在趾间关节远侧，则检查的仅为伸长肌。必须注意趾骨折或其他新鲜损伤，伸长肌肌力必须明显减弱。

⑤伸趾长、短肌:腰5神经(腓深神经)。检查伸趾长肌的功能和检查伸长肌一样，可让患者用足跟走路。伸趾长肌腱应该在足背突起，越过踝穴之前扇开，进入足背中央最后到外侧4个足趾的末节趾骨。

检查方法:患者坐在检查台的边缘，检查者用一手环绕跟骨紧握踝关节，并把另一手的拇指放在患者足趾背侧，令患者伸直足趾，趾在趾背侧加压对抗伸趾活动，并试图向足底弯曲足趾(图5-3-84)。正常时，足趾不会产生弯曲。为了便于记忆，将足的5个趾背伸的动作作为腰5神经的定位指标(图5-3-85)。

⑥臀中肌:腰5(臀上神经)(图5-3-86)。检查臀中肌，可让患者侧卧，检查者用一手固定骨盆，另一手放在大腿外侧近膝关节处，让患者充分外展其大腿并给予对抗力(图5-3-87～88)。如果允许髋关节屈曲，可能产生肌肉替代现象。为了防止这种干扰，在检查过程中，髋关节必须保持在中立位。

2)反射检查:腰5神经支配的反射，一般不易引出，虽然胫后肌提供腰5反射，但常规的引出是十分困难的。如果当你作了感觉检查和运动检查之后，感到腰5神经仍不能定位时，就必须进一步引出胫后肌反射。可以让患者将前足在轻度的外翻和背屈位，然后在足内侧正好在胫后肌附着于跟骨结节之前处叩打肌腱，正常时可以引出轻微的足底内翻反应。

3)感觉检查:腰5支配的皮肤感觉区覆盖于小腿外侧和足的背面，胫骨嵴将腰4和腰5感觉支配区区分开来，为了把腰4和腰5划分清楚，可以摸到胫骨嵴，从膝关节远端弯向内踝，胫骨嵴的外侧部分，包括足的背面，均为腰5神经支配(图5-3-89)。

(5)骶1神经根定位(图5-3-90):

骶1神经根定位的主要标志性表现为:运动——腓骨长、短肌——足外翻，反射——跟腱反射，感觉——足外侧和足底(图5-3-90)。具体检查方法如下:

1)肌肉检查:

①腓肠肌-比目鱼肌:骶1、骶2神经(胫神经)。

②臀大肌:骶1神经(臀下神经)。

③腓骨长、短肌:骶1神经(腓浅神经)。

④骶1(腓浅神经)(图5-3-91)。腓骨长、短肌的功能可以一并检查。由于它们都是踝关节和足的外翻肌，可让患者用足内侧缘着地走路。腓骨长、短肌肌腱应在它们绕过外踝、腓骨结节外侧(短肌在上、长肌在下)到达它们各自的附着处之前变得明显突起(图5-3-92A)。腓骨长、短肌检查法:让患者坐在检查台边缘，检查者用一手环绕跟骨紧握踝关节，另一手放在足的外侧缘，令患者将足跖屈和外翻，用手掌在第五跖骨头、干处，通过推压第五跖骨以对抗跖屈和外翻、确定其最大的对抗力(图5-3-92B)。

⑤腓肠肌-比目鱼肌:骶1骶2(胫神经)(图5-3-93)。由于腓肠肌-比目鱼肌群较之上臂和前臂的联合肌肉还要强大，要检查出存在的少许软弱无力是非常困难的。因此，对该肌一般不采用肌肉检查，而应观察其功能。让患者用足趾着地走路;如果该肌完全麻痹，就不能做到。如果检查为正常，再让患者用足跟部着地跳上、跳下。每跳一次，强迫腓肠肌维持近乎体重两倍半的重量。如果是平足着地或者不能进行这个试验，说明有腓肠肌麻痹(图5-3-94)。显然，老年人或背痛的患者，不能要求他们作此功能试验。可让这些患者用一个腿站立，并用足趾站立起来，连续5次，如果不能完成这个试验，则表明腓肠肌麻痹。

试验臀大肌的功能(图5-3-95)，可让患者从坐位不用手扶而站起。为了更准确地检查其肌力，可以让患者俯卧于检查台上，弯曲其膝关节，以放松腘绳肌，以使其不能帮助臀大肌伸髋，检查者将前臂压在髂嵴上以稳定骨盆，将手触摸臀大肌，然后再令患者伸其髋关节。用另一手放在大腿后面，正好在膝关节平面以上，通过向下压给髋关节伸直加以对抗力，检查时触摸臀大肌的紧张度(图5-3-96，图5-3-97)。

2)反射检查:

跟腱反射:跟腱反射是一种深反射，中间通过小腿三头肌(腓肠肌和比目鱼肌的合称)，它主要由骶1神经根支配，如果骶1神经根被割断，则跟腱反射随之消失。

检查跟腱反射，可令患者坐在检查台的边缘，将小腿下垂。通过将足轻度背屈而把跟腱放于轻微的伸展位。检查者将拇指和其他手指放在跟腱两侧凹下的软组织内，给跟腱准确定位。然后用叩诊锤叩击跟腱，从而产生突然的，不随意的足的跖屈(图5-3-98)。在肌腱刚刚被叩击时，如果令患者双手交叉紧握手指，并试着将它们分开(或者将它们紧靠在一起)，这将有助于增强反射。为了比较容易地记住骶1反射，可以联合“跟腱骶1是一个弱点”(图5-3-99)。

跟腱反射有各种不同的检查方法，下面介绍几种，可以根据患者的不同情况选择适当的方法。如果患者卧床不起，可将一条腿横放于其对侧的膝关节之上，这样踝关节的活动就不受妨碍，用手置于足前部将足轻度背屈，以使肌腱处于良好准备状态，然后叩击跟腱。如果患者的踝关节肿胀，或直接轻叩跟腱会引起剧烈疼痛，则让患者俯卧，使其踝关节位于床缘或检查台的边缘，将检查者的手指前段压迫足前部使其背屈，并用神经锤叩击检查者的手指。如果腓肠肌收缩或足轻度跖屈则表明反射为阳性。检查者必须能通过自己的手指察觉这种活动。

3)感觉检查:骶1支配的皮肤感觉区覆盖于足的外侧和足的跖面的一部分。

(6)骶2、3、4神经根定位:

从骶2和骶3神经根发出的神经，支配足的内在肌。虽然没有适合的方法能将这些肌肉分离出来以供检查，但检查者可观察足趾的抓力，这种抓力可能由内在肌的失神经支配后而产生。骶2、骶3和骶4也是供给膀胱运动的主要动力。影响足的神经损伤，同样可以影响到膀胱。

1)反射检查:

应注意，没有由骶2骶3和骶4供应的深反射，但有肛门浅反射。其检查方法为:可以触及肛周的皮肤;此时，肛门括约肌(骶2、骶3、骶4)应该有收缩反应。

2)感觉检查:

环绕肛门的皮肤感觉区被排列成三层同中心的环状。外环，接受来自骶2的神经支配;中环，受骶3神经支配;内环，受骶4、骶5神经支配(图5-3-100)。

下肢神经定位检查应首先检查肌肉运动能力，然后检查感觉，最后检查反射。下肢的肌肉检查，如果只限制在足部，对检查者和患者来说，很容易就可以完成。越过足部要检查的肌肉从内侧到外侧有:足部内侧由腰4神经支配的胫前肌;足部顶端由腰5神经支配的伸趾长、短肌;足部外侧由骶1神经支配的腓骨长、短肌。

皮肤感觉支配区在足背从内到外为:足部内侧为腰4神经支配;足部顶端接受腰5神经支配;足部外侧接受骶1神经支配(图5-3-101～102)。检查肢体感觉时应进行双侧比较，一般来讲，覆盖在肌肉表面上的皮肤，同它所覆盖的肌肉一样，通常受到同一神经的支配。

适当的腱反射对神经根定位也很重要，如腰4支配的髌腱反射和骶1支配的跟腱反射，都很容易检查出来。

(7)下肢的神经根定位:

1)运动:

L3-股四头肌(L2、L3、L4)-伸膝。

L4-胫前肌-足内翻。

L5-伸趾肌-伸趾。

S1-腓骨长、短肌-足外翻。

2)感觉:

T12-下腹部腹股沟韧带近侧。

L1-大腿上部腹股沟韧带远侧。

L2-大腿中部。

L3-大腿下部。

L4-小腿内侧-足部内缘。

L5-小腿外侧-足背。

S1-足部外缘。

S2-大腿后侧。

3)反射:

L4-髌腱反射。

L5-胫后肌反射(难以测得)。

S1-跟腱反射。

(八)躯干和下肢神经根定位的临床应用

1.腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出与颈椎间盘突出一样，一般是向后突出，并且突向一侧而不是突向中央，向前突出则很少见。各种类型突出的解剖原因是相同的。并且突出的椎间盘通常只侵犯一个平面上两个神经根之一(图5-3-103)。

患者常常主诉腰痛，并向一侧下肢放射，疼痛很少同时放射到双侧下肢。应该注意到，在马尾神经根和椎间隙之间存在一种特殊的关系，神经根在出口经过神经孔之前，大约呈45°角转弯，绕过椎骨的椎弓根部，因为椎弓根部位于椎体的上1/3，所以神经根相对地好像被拴在上面，从来不超过下面的椎间盘间隙。因此，在此间隙内一般不存在椎间盘突出压迫神经根的问题(图5-3-104)。一般来说，只有神经根穿出点上面的椎间盘突出，神经根才受到累及。例如，腰5神经根越过腰4和腰5椎间隙，然后转弯，绕过第五腰椎的腰部，最后，当其到达腰5骶1间隙之前离开椎管，经过神经孔，它可受到腰4～腰5椎间盘突出的影响，但不受腰5～骶1椎间盘突出的影响。因此，一个症状表现在沿腰5分布的患者，在第5腰椎上一个间隙有一种潜伏的椎间盘突出的可能。

在腰椎，腰4～腰5之间和腰5～骶1之间活动度最大。比较大的活动，往往增加潜伏性损伤，因而，在腰4～腰5之间和腰5～骶1之间，椎间盘突出的产生率比其他任何椎间隙都要高。

表5-3-1列举了一些临床上比较适用的神经定位检查，在图5-3-105～107中表示出椎间盘突出所致腰4、腰5、骶1神经根受压定位诊断指标。

尽管这些图表精确地反映了神经定位，但临床检查的结果，并不像图表描写的那样清楚。造成这种情况的原因是多方面的，例如，一个神经根偶尔可以携带邻近神经根的成分，如腰4神经根可以包含有腰3或腰5的神经纤维;此外，一个单一的椎间盘突出，可以累及两个神经根。这点对腰4～腰5椎间盘突出特别明显，它不仅可以压迫腰5神经根，而且也可以压迫骶1神经根，尤其是椎间盘中央型突出。椎间盘突出偶尔可以产生在多个平面，从而出现一种非典型的类型。

2.下腰部紊乱与腰椎间盘突出

在提起或突然放下重物时，或者激烈的汽车事故致病员在车内撞击或扭转之后，患者常常可以产生下腰痛，这些患者主诉腰背疼痛，压痛点或痛点在下腰椎，并且不同程度的放射到髂后上棘且向下放射到腿的背侧。

主诉一般的腰腿痛，或者没有累及神经的下腰部紊乱，通过检查受神经支配的下肢神经平面，可以与那些累及神经的腰痛区分开来。患者每次就诊都必须重复做检查，因为功能丧失，在初次检查中不一定表现出来，在受累的神经平面中，可以出现肌力、反射或感觉的进一步加重，在治疗后也可以出现上述体征的明显改善。

除非有反射、感觉或肌力的任何一个变化的证据，或者在X线片或肌电图上有阳性发现，尽管患者迫切要求改变治疗方法，保守治疗必须继续进行。

虽然椎间盘突出压迫神经，往往仅只有一个或两个体征表现出来，但必须有充分的资料，帮助受累神经平面的定位。可以采用肌电图、脊髓造影检查和MRI等，作为进一步诊断的方法。但一定不要忘记，临床上的神经功能检查，最有可能帮助医生作出正确诊断，并确定适当的治疗。

3.脊椎峡部不连与脊椎滑脱

脊椎峡部不连一般指的是越过上、下关节突间的骨质溶解带，这个区域在上关节突和下关节突之间，或者更明确地说，在下关节突接近椎弓根部的地方。由于这种病理变化，使受累的椎体在一个椎体上直接向前移位，这种向前移位叫椎体滑脱(图5-3-108)。

脊椎滑脱的分类:小儿脊椎滑脱按照缺损的部位和类型可区分为三类:(图5-3-109)。

(1)先天型:

即伴有第一骶椎先天性缺损的脊椎滑脱，此型为第一骶椎腰骶关节突缺如，以致造成第五腰椎向前滑脱。于1963年由Newman首先命名此型为先天型。

(2)峡部不连型:

即伴有上下关节突间部的缺陷，此型腰骶关节突完整无缺，但由于关节突间部的薄弱、或连接性中断、或者峡缺损造成第五腰椎向前滑脱。

(3)病理型:

即伴有骨病理性改变的脊椎滑脱，如骨骼发育不良，骨发育不全造成椎弓的延长而使椎体滑脱。

脊椎滑脱的程度:脊椎滑脱的程度临床上可以通过上椎体和下椎体之间的关系测量出来(上椎体滑向前)，并进行分度滑出达到椎体的25%称第一度滑脱;滑出达25%～50%为第二度滑脱;滑出50%～75%为第三度滑脱;大于75%的滑脱为第四度滑脱(图5-3-110)。脊椎峡部不连和脊椎滑脱常见于第五腰椎，其次是第四腰椎。

虽然上下关节突间部缺陷的病因还不清楚，但是，一般认为是由于反复压力造成骨折的结果。腰5～骶1脊椎滑脱较为常见，并且常常累及腰5～骶1神经根。累及由腰5支配的内侧腘绳肌和骶1支配的外侧腘绳肌，也可以产生肌肉痉挛，感觉和反射一般保持正常。

患者自觉疼痛程度不一定和脊椎滑脱的程度有关。因此，一度滑脱的患者甚至比四度滑脱的患者疼痛更重。事实上，有时可以完全没有疼痛。脊椎峡部不连或脊椎滑脱，其症状加重，常常是合并腰椎间盘突出的结果。椎间盘突出的发病率在脊椎滑脱的患者比一般人要高。椎间盘突出往往产生在病骨上一个平面，例如，如果第五腰椎有骨缺陷，则腰4～腰5之间的椎间盘最容易突出，腰5神经根受压可出现神经体征，如直腿抬高试验阳性，伸趾力减弱，和足背侧的感觉减退。神经根受累，通常是由并发椎间盘突出所致。但神经根也可以通过脊椎滑脱而直接受到影响。

脊椎峡部不连和脊椎滑脱，常常在青少年时代产生腰痛，有时可向下肢放射。患者一般主诉下腰痛，特别是在运动后腰痛加重，休息后可减轻。检查:局部明显压痛，腰骶关节活动受限，直腿抬高试验阳性，以及骶神经根的压迫体征。

X线检查:峡部不连和腰椎滑脱必须进行X线拍片检查，一般需拍摄正位、侧位和斜位X线片。侧位片可显示第五腰椎在第一骶椎上向前滑脱、滑脱的度数、还可以看到上下关节突间部的缺陷、薄弱、椎弓延长。斜位片，椎体峡部不连可显示一特有的“猎狗样”影像。狗头表示同侧横突，狗耳为上关节突，眼睛为椎弓根的纵切面影。狗颈即为峡部，狗体部为椎体，前后腿为同侧和对侧的下关节突，尾巴为对侧的横突。当峡部不连时，则在狗颈部可见一带状的裂隙(图5-3-111)。

4.带状疱疹

带状疱疹是一种病毒引起的疾病，一般只侵犯单侧的皮肤，常常侵犯胸神经根，疼痛往往出现在皮肤损害之前，而且多半沿着神经根的分布，且不越过中线。侵犯的平面可以通过感觉检查和皮肤损害的平面而准确定位。

5.脊髓灰质炎

脊髓灰质炎是一种由病毒引起的急性传染病，它可以使脊髓的运动功能遭受暂时的或永久性的破坏。它主要侵犯并破坏脊髓前角细胞。脊髓灰质炎，一般好发于青年人，引起运动麻痹和肌肉萎缩。但不影响感觉和反射。虽然反射有时减弱，但经常存在，因为反射尚保持完整无损，除非所有的前角细胞都被破坏(图5-3-112)。

虽然灰质炎的病理损害在脊髓，但其临床表现可与神经根损害相似，因为病毒破坏神经根细胞，临床上出现肌力减弱时，支配这一肌肉的前角细胞，至少有50%受累。脊髓灰质炎呈段性的侵犯前角细胞(在两个区域内它不侵犯所有平面)，并且，它可以跳过几个平面，因而使由几个神经根支配的肌肉受累的程度降到最低。例如，由腰2、腰3和腰4神经支配的股四头肌，从不遭受严重损害，除非三个平面50%的前角细胞都被累及。相反，主要由腰4神经支配的胫前肌，则可以通过由相应平面的50%的前角细胞受累而受影响，造成足下垂畸形。如果腰5平面的前角细胞被累及，可以产生臀中肌、内侧腘绳肌和伸趾肌肌力减弱。如果骶1平面的前角细胞被累及，可以出现臀大肌、外侧腘绳肌、腓骨肌和腓肠肌肌力减弱。

近年来，通过疫苗预防注射，脊髓灰质炎作为一个严重影响人体健康的疾病，已基本得到解决。

脊髓损伤的定位诊断

(一)颈髓损伤(四肢瘫痪)

四肢瘫痪即瘫痪累及四肢。引起这种瘫痪的损害部位在颈椎。这种损害可引起下肢完全性瘫痪，也可引起上肢部分或全部瘫痪，根据脊髓神经损害的平面而定。

在检查四肢瘫痪时，首先要确定神经损害的平面和损害的程度(不管脊髓损害是完全或不完全)。这两个方面必须在对神经功能恢复的预后推测或在计划予以有效的治疗和康复的方案之前了解清楚。脊髓恢复的速度越快，效果越好，相反，恢复的速度越慢，效果越差。据此经验，可以估计将来双下肢走路和大小便功能恢复的可能性。如果患者开始处于脊髓休克状态，有些神经功能就有可能恢复。在伤后48小时内，每2～4小时进行1次神经功能检查，就可能初步了解有关恢复的迹象。为了全面估计脊髓恢复的可能性，必须检查四肢各个肌肉运动、感觉和反射功能。

(二)颈3～胸1脊髓平面的定位

颈脊髓完全横断时，出现下肢完全瘫痪，而上肢瘫痪的程度则按其受累神经平面而定。虽然有的颈脊髓损害是不完全(即部分)损害(一些功能仍然存在于该损害平面之下)，但我们要以各个脊髓平面完全损伤来讨论其可能出现的临床表现，并以此检查所得出的结果来决定损伤平面的定位。

脊髓休克和肌肉呈松弛状态的时间，通常在伤后24小时3个月。然后开始转为痉挛性瘫痪和阵挛并逐渐加重，深腱反射亢进，同时出现病理反射。

1.颈3脊髓平面定位(颈3神经正常)

颈3脊髓平面损害的意思是第3颈神经正常，第4颈神经有损伤。颈3脊髓平面损害与颈3～4椎骨平面的损伤一致(图5-3-113～114)。

(1)运动肌力:

双上肢运动功能完全丧失，四肢完全瘫痪。肌肉松弛为神经横断伤和脊髓休克所致。脊髓休克过后，出现不同程度的痉挛性反应。因为颈4支配膈肌，因此膈肌麻痹，患者不能自主呼吸，如果没有人工呼吸相助，患者将会死亡。有时首先恢复颈3神经功能，然后颈4神经功能恢复，此时，膈肌功能得以恢复。

(2)感觉:

上肢感觉和胸前壁乳头上10cm以下的感觉功能缺失。

(3)反射:

脊髓休克期所有深腱反射消失，脊髓休克过后，深腱反射亢进，出现明显的病理反射。

2.颈4脊髓平面定位(颈4神经正常)

第4颈脊髓节段仍然正常，该损害平面位于第4、5颈椎骨之间(图5-3-115)。

(1)运动肌力:

上肢肌肉功能完全丧失。因为颈4神经保持正常，膈肌主要由颈4神经支配，因此，患者仍有自主呼吸和耸肩活动。但缺乏肋间肌和腹肌的功能，尽管呼吸储备低，但还能与已降低的呼吸功能水平相适应。

(2)感觉:

胸前壁上方的感觉存在，上肢感觉缺失。

(3)反射:

初期所有深腱反射消失，脊髓休克过后可能产生变化。

3.颈5脊髓平面定位(颈5神经正常)

颈5脊髓平面的损害，颈5神经正常。颈5神经是分布到臂丛神经结构中第一个脊髓平面，因此上肢还有部分功能。上肢除颈5神经根所支配的上肢功能正常外，颈5神经以下的神经功能完全丧失(图5-3-115)。

(1)运动肌力:

三角肌和部分肱二头肌有运动功能，患者能做肩关节外展、屈曲、伸展活动，肘关节有屈曲活动，但运动肌力减弱，因肱二头肌也接受颈6神经的支配。患者不能自己推轮椅，呼吸储备低。

(2)感觉:

胸前上部和上臂外侧从肩至肘感觉正常。

(3)反射:

肱二头肌反射主要是颈5支配的，因此肱二头肌反射正常或轻度减弱。当脊髓休克过后，颈6神经功能恢复，该反射活跃。

4.颈6脊髓平面定位(颈6神经正常)

损害是在颈6～颈7椎骨平面，颈6神经功能正常，颈6神经以下的神经功能均完全丧失(图5-3-117)。

(1)运动肌力:

颈5、颈6神经未受损伤，因此肱二头肌和旋转袖肌群的功能正常，最远侧的有功能的肌肉群是腕伸肌群:桡侧腕长伸肌和腕短伸肌(颈6)仍有正常的神经支配(虽然尺侧腕屈肌属颈7神经支配，并受到损害)。该患者肩部功能、屈肘、前臂旋后等功能近乎正常，前臂旋前和伸腕有部分功能，但伸腕力正常，因为桡侧腕长、短伸肌供给主要的伸腕动力。呼吸储备较差，患者可坐轮椅在平地上自行推动。

(2)感觉:

整个上肢桡侧、拇指、示指和中指的一半感觉正常。

(3)反射:

肱三头肌反射和肱桡肌反射正常。

5.颈7脊髓平面定位(颈7神经正常)

损害是在颈7～胸1椎骨平面，颈6、颈7神经功能正常，颈7神经以下的神经功能完全丧失(图5-3-118)。

(1)运动肌力:

颈7神经未受到损伤，因此肱三头肌、屈腕肌群、伸指肌群功能存在。患者能抓握物体，但握力可能有所减弱，患者可以坐轮椅自己推行，而且能开始试用平行杆和支架步行，作全身功能锻炼。

(2)感觉:

颈7神经在上肢只有很小的单纯感觉功能区，即中指。并且由于颈6与颈8神经交叉支配，因此颈7感觉支配区没有准确的分布区可以检查。

(3)反射:

肱二头肌反射(颈5)，肱桡肌反射(颈6)和肱三头肌反射(颈7)均正常。

6.颈8脊髓平面定位(颈8神经正常)

损害是在胸1～胸2椎骨平面，颈6、7、8神经功能正常，颈8神经以下的神经功能完全丧失，在手部表现为胸1神经支配的功能丧失(图5-3-119)。

(1)运动肌力:

除手的内在肌功能(手指外展、内收，拇、食、中指的捏夹机制)之外，所有上肢运动功能正常。手捏物困难是因为手内在肌肌力丧失，形成爪形手所致。

(2)感觉:

上肢桡侧和整个手的感觉正常，前臂尺侧至肘下数寸处感觉正常。

(3)反射:

上肢所有反射(肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌反射)正常。

7.胸1脊髓平面定位(胸1神经正常)

损害是在胸2～3椎骨平面。此时，支配上肢的所有神经均保留，上肢所有功能可完全正常。

(1)运动肌力:

胸1平面损害可引起截瘫。整个上肢功能完全正常。臂丛神经(颈5～胸1)所支配的功能无损。下肢依该平面损伤的程度，而有部分或全部瘫痪。患者能借助矫形支具进行各种形式的步行。轮椅仍是最实用的工具。胸1平面瘫痪可用双拐和支具拖步走路，但是没有支具帮助躯干不能立直。步行功能显著降低，但是功能锻炼对于患者是十分有益的。

(2)感觉:

胸前壁感觉缺失平面平乳头以下。整个上肢感觉正常。

(3)反射:

上肢所有反射正常。

(三)上运动神经元反射

四肢瘫痪患者，上肢和下肢可出现病理反射。上肢可引出Hoffmann征(霍夫曼征)。Hoffmann征阳性是上运动神经元损害的指征。

Hoffmann征检查法为:捏住患者的中指指甲、并向下弹动，正常人所有手指应该无反应，若出现拇指指间关节，其他各指近侧指间关节和远侧指间关节屈曲则为阳性(图5-3-120)。

(四)临床应用

1.颈椎骨折脱位

颈椎外伤是四肢瘫痪的主要原因。外伤类型包括屈曲外伤(压缩性骨折)、过伸损伤，以及屈曲-旋转外伤(颈椎椎间关节脱位)。

有时神经损伤平面与椎骨损伤平面不相一致。第5、6颈椎骨折脱位，颈6神经根的功能可能存在，因此每个患者必须根据具体情况作出诊断。

(1)第一颈椎骨折:

第一颈椎骨折即Jefferson(杰弗逊)骨折，是第一颈椎环弓破裂骨折。发生这种骨折时，通常脊髓能够得到减压。第一颈椎骨折常见于跌伤时头部着地而引起，如果患者幸存，常无永久性的神经体征(图5-3-121)。

(2)第二颈椎骨折:

第二颈椎骨折即Hangman骨折，是一种破裂骨折。这种骨折将椎体和椎弓分开，因此脊髓能够得到减压。如果患者活着，通常仅出现暂时性的神经症状(图5-3-122)。

(3)齿状突骨折:

齿状突基部骨折常常由于创伤所致。通常患者可能幸存。可能暂时出现神经症状，但没有明确的神经损害定位表现。有时外伤相当严重，患者死亡，然而颈椎管内有足够的空间，而容许齿状突部分移位(图5-3-123)。

(4)第3至第7颈椎骨折:

多见于压缩性骨折，是由于颈部过屈时一种垂直的外力使椎体的软骨板破裂和椎体碎裂所引起。这种骨折可发生于颈椎和腰椎，同时可以损伤神经根和脊髓(图5-3-124)。第五颈椎压缩性骨折是颈椎中最常见的骨折，可损伤臂丛同时产生四肢瘫痪。压缩性骨折用X线摄片检查，容易作出诊断。

(5)颈部过伸损伤:

这种损伤是由于颈部过伸力作用所致。汽车后面受碰撞所引起的颈部加速度性外伤就是一种过伸损伤。这种损伤主要是软组织损伤，不产生椎体压缩性骨折，但常产生前纵韧带破裂，脊髓损伤而出现神经症状，而X线表现却不明显(图5-3-125)。

(6)颈椎椎间关节脱位:

这是一种屈曲-旋转损伤。这种损伤可引起神经症状。单侧椎间关节脱位，可产生椎管和神经孔狭窄。由于单侧关节脱位只引起小于50%的椎体向前移位，几乎75%的患者无神经损害，因为这种椎管狭窄，还不足以影响脊髓(图5-3-126～128)。

双侧颈椎椎间关节脱位后产生椎管狭窄的程度比单侧严重。由于两侧关节脱位，因此这种脱位引起大于50%的椎体向前移位。因为移位比较严重，几乎85%的患者都有神经损害。颈椎的稳定性首先决定于韧带，双侧椎间关节脱位引起韧带撕裂，就是采用牢固固定治疗，也难于恢复脊椎的稳定性，除非进行特殊的治疗。任何外伤都有加重这种损伤的危险，双侧椎间关节脱位可以发生于任何平面，但最常见于第5、6颈椎，因为这一平面的运动范围最大(除了第1～2颈椎有特殊的关节外)(图5-3-129)。

2.有关日常生活活动

(1)呼吸:

从上述脊髓损害可知，颈3或更高平面的脊髓完全横断，对生命是相当危险的，除非该病员带有永久性呼吸装置。颈4～颈5平面损害可引起呼吸功能不全，在出现比较轻的肺部疾病时，可以威胁生命。

(2)轮椅:

颈6平面损害可以保留一定的支配上肢的神经，是患者用手能使用轮椅的最高平面。但因缺乏肱三头肌的功能，患者独自进出轮椅是困难的，因为起身转位需要肱三头肌的活动。

(3)拐杖:

颈8或颈8以上的脊髓平面完全损害，不能使用拐杖，因为手的内在肌没有功能，握不住拐杖，因此用拐杖步行作为功能锻炼更加困难。另外的原因:①步行需要耗费比正常人步行所耗能量的4倍以上;②呼吸储备低。试图用支具和其他支架步行也是难于成功的。

脊髓完全性损害的情况已如上述。部分脊髓损害所表现的各种典型神经症状，必须依各个患者的具体情况作出诊断(图5-3-130)。

3.颈椎间盘突出

颈椎间盘突出常常累及神经根，因为颈椎椎管较大，足以适应突出的椎间盘而不产生脊髓损害，因此很少发生四肢瘫痪。轻度的脊髓损害——上运动神经元损害，可以由一个大的中央型突出的颈椎间盘所致。这种损害通常首先出现下肢的位置觉和振动觉减退，在较晚期的病例中可能有肌肉软弱无力、深腱反射活跃，同时出现早期的膀胱症状。

4.颈椎肿瘤

颈椎肿瘤是一种占位性病变，可产生局部脊椎疼痛和肢体放射性疼痛。肿瘤的解剖位置常常通过肢体的神经系统功能检查来确定。例如颈6～颈7节段的脊髓肿瘤，可以引起中指麻木，肱三头肌反射消失，伸指力、屈腕力减弱。早期脊髓肿瘤很少产生准确的神经定位症状。

颈椎转移性肿瘤是常见病，乳房和肺的肿瘤常转移到颈椎。如颈椎骨质已破坏，椎体塌陷成角，可引起四肢瘫痪，其神经损害平面常与X线片表现一致。

5.脊椎结核

脊椎结核由于骨质破坏引起驼背畸形，脊椎成角畸形最后可引起脊髓压迫和四肢瘫痪。但其过程远较创伤为慢。采用外科手术减压和化疗之后，神经症状常可得到恢复。

6.横贯性脊髓炎

横贯性脊髓炎是一种炎性过程。这种病引起的脊髓损害向水平方向发展可以横过脊髓，纵向发展则限制在一个脊髓节段，最多几个脊髓节段。当病变向近心端扩散时，发生上行性脊髓炎。

横贯性脊髓炎可在预防接种、感染或创伤后很快发生。虽然感觉、运动丧失是在病变部位之下，但完全性瘫痪罕见。初期发生弛缓性瘫痪，很快转为痉挛性瘫痪。受累脊髓平面可以通过感觉、运动肌力和反射等神经功能检查来确定。感觉缺失的最高平面与脊髓病变节段部位一致。

7.颈椎病(脊髓型)

颈椎病可分为几型。其中之一是病变累及脊髓称脊髓型颈椎病。此症多发生于下颈段，病变平面以下的脊髓长束及神经根受损，可产生四肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，同时出现髌、踝阵挛，Hoffmann征阳性。神经根损害定位和脊髓造影梗阻平面的确定对其定位诊断有重要价值。

(五)胸1以下脊髓损伤及马尾损伤

1.截瘫

截瘫是下肢及躯干下部完全性或部分性麻痹。最常见的原因是脊髓损伤，也可由横贯性脊髓炎、脊髓空洞症及Pott截瘫(由结核所致)等疾病引起。也有极少数是由于胸椎侧凸的手术矫形而造成脊髓的正常血液供应障碍，或因切除胸椎间盘的手术所致。

腰1以下为马尾神经起始部，这一区域的损伤称为马尾神经损伤，这种损伤很少产生下肢完全性瘫痪。

下面叙述的是假设脊髓完全性损伤。然而，脊髓损伤常见不完全性的，受损情况可能差别很大，必须检查每个患者的神经体征。

2.胸1到胸12脊髓平面定位

受累的神经节段可通过运动肌力和皮肤感觉的检查来确定，而后者比较容易，而且更为准确。

(1)肌肉功能:

肋间肌、腹部以及脊柱旁的肌肉呈节段性神经支配。呼吸时，肋间肌运动，表示肋间肌神经支配正常。肋间运动受限，则表示神经受损。腹肌和椎旁肌也通过类似的方法予以检查，因为它们是由胸7～胸12(或腰1)节段性神经支配的。检查它们的神经支配是否正常，可让患者做仰卧起坐运动，用手触摸腹壁肌肉，当患者坐起时，观察脐是否被牵拉偏向一侧。若脐被牵拉朝向一侧，则表明对侧的肌肉松弛，失去神经支配。应该记住脐是胸10和胸11的感觉分界线。然而，在胸部损伤的早期，或者脊柱不稳定时，不能进行这种检查。

(2)感觉:

胸腹部的感觉神经支配可以按图5-3-131来划分。划分皮肤感觉分布的特殊标志有:

1)乳头连线-胸4。

2)剑突-胸7。

3)脐-胸10。

4)腹股沟-胸12。

3.腰1脊髓平面定位(腰1神经正常)

(1)肌肉功能:

除髂腰肌(胸12，腰1～3)尚有部分神经支配、髋关节保留部分屈曲功能外，下肢呈完全性瘫痪。

(2)感觉:

腰1感觉支配区(大腿前面近侧三分之一)以下感觉丧失。

(3)反射:

当脊髓休克时，膝反射及跟腱反射消失，脊髓休克过后，这种反射变为亢进。

(4)膀胱及直肠功能:

膀胱(骶2、3、4)无收缩功能，患者不能排尿。肛门早期是松弛的，肛门浅反射消失。脊髓休克过后，肛门括约肌收缩，肛门反射变为过度活跃。

4.腰2脊髓平面定位(腰2神经正常)

(1)肌肉功能:

髂腰肌神经支配几乎完全正常，髋关节屈曲力量良好。内收肌(腰2、3、4)保留有部分神经支配，出现肌力减弱。虽然股四头肌(腰2、3、4)仍有部分神经支配，但在临床上无有效的功能。下肢的其他肌肉均失神经支配。由于髂腰肌和内收肌缺乏对抗作用，故髋关节产生屈曲和轻度内收畸形。

(2)感觉:

腰2感觉支配区(大腿的远侧三分之二)以下感觉丧失。

(3)反射:

膝反射接受腰2、3、4神经支配，且来自腰2的神经纤维很少，虽然腰2神经支配正常但膝反射仍消失。

(4)膀胱和直肠功能:

排尿和排便不能随意控制。

5.腰3脊髓平面定位(腰3神经正常)

(1)运动肌力:

除髂腰肌、内收肌肌力正常外，股四头肌(腰2、3、4)肌力虽有轻度减弱，但却有足够的肌力。除此之外其他肌群均无功能，因此，髋关节表现为屈曲、内收和外旋，而膝关节则伸直。

(2)感觉:

膝关节平面以上感觉正常，以下则感觉完全消失。

(3)反射:

膝反射(腰2、3、4)存在，但有所减弱;跟腱反射消失。

(4)膀胱及直肠功能:

排尿和排便不能随意控制。

6.腰4脊髓平面定位(腰4神经正常)

(1)运动肌力:

除股四头肌功能正常外，髋部和膝部的肌肉功能与腰3脊髓神经节段相同，膝以下仅胫前肌(腰4)有功能，致使足背屈和内翻。

(2)感觉:

除整个大腿感觉正常外，小腿和足内侧亦有感觉。

(3)反射:

膝反射正常(主要由腰4神经支配)，跟腱反射(骶1)仍消失。

(4)膀胱和直肠功能:

排尿和排便不能随意控制。

7.腰5脊髓平面定位(腰5神经正常)

(1)运动肌力:

由于臀大肌功能丧失，所以髋关节仍有屈曲畸形，臀中肌(腰5～骶5)保留部分功能，可与内收肌相拮抗，股四头肌功能正常。腘绳肌内侧部分(腰5)功能正常，外侧部分(骶1)功能丧失，所以膝关节有部分屈曲功能。足背屈肌及内翻肌功能正常，而跖屈肌及外翻肌仍无功能，易于出现足背屈畸形。

(2)感觉:

除足外侧及足跖侧外，下肢其余部分感觉正常。

(3)反射:

膝反射正常，跟腱反射消失。

(4)膀胱和直肠功能:

排尿及排便均不能随意控制。

8.骶1脊髓平面定位(骶1神经正常)

(1)运动肌力:

除臀大肌有轻度减弱外，髋部其他肌肉功能正常。膝部肌肉功能正常。比目鱼肌及腓肠肌(骶1～2)肌力减弱。足内部肌(骶2～3)肌力减弱，足趾呈爪形趾。

(2)感觉:

下肢感觉正常，肛周感觉丧失。

(3)反射:

膝反射及跟腱反射均正常，因为跟腱反射的神经支配主要来自骶1神经，来自骶2神经的成分很少。

(4)膀胱和直肠功能:

排尿和排便仍不能随意控制。

(六)上运动神经元反射

1.病理反射

截瘫患者的下肢可以引出病理反射，Babinski征和Oppenheim征是提示有上运动神经元损伤的种病理反射。

(1)Babinski征:

用竹签在患者足底沿外侧缘向前轻划，至小趾根部再转向内侧，阴性反应表现为足趾跖屈，阳性反应为趾背屈，其他各趾呈扇形散开(图5-3-132)。此征阳性表示上运动神经元损伤——即皮质脊髓束受累，进一步确定损伤平面，还要结合其他神经体征考虑。在婴儿，Babinski征阳性属于正常表现，而不是病理改变，但这种反应在1岁至1岁半消失。

(2)Oppenheim征:

检查者用拇指及示指末节屈面紧压胫骨嵴前面，自上而下推进至踝关节处，正常情况下无任何反应，或患者诉疼痛;阳性表现与Babinski征相同(图5-3-133)。Oppenheim征不如Babinski征可靠，用来作为Babinski征的补充。

2.正常浅反射

提睾反射:提睾反射消失，可能是由于反射弧中断或上运动神经元损伤所致。但在提睾反射消失，同时有病理反射(Babinski征或Oppenheim征)出现时，则支持上运动神经元损伤的诊断。

提睾反射的检查方法是:用叩诊槌的柄端，刺激大腿上端内侧，正常为同侧阴囊被提睾肌(胸12)收缩牵拉向上。若一侧提睾反射消失，则可能有腰1、2间下运动神经元受损(图5-3-134)。

(七)临床应用

1.脊髓损伤的进一步诊断

(1)完全性或不完全性损伤:脊髓功能能否恢复以及功能恢复的程度，取决于损伤是完全性或不完全性，脊髓是完全横断还是部分横断或挫伤。受伤24小时后，仍无功能恢复，估计为完全性损伤，脊髓功能将不能恢复。为了证实这种诊断，必须进行全面检查。如果早期有部分功能恢复，则损伤可能为不完全性，以后可能会有进一步功能恢复。然而，支持这种诊断，功能恢复必须是一个以上神经节段的恢复。因为仅仅一个节段的功能恢复，只能表示在这个神经节段的神经根的部分损伤或挫伤。这种单个神经节段的恢复并不能表明在它以下的神经节段的损伤是完全性还是不完全性的。这种单个神经根的恢复被认为是起于脊髓损伤部分近端的神经根的根性损伤。这种损伤后肌力的恢复，可在伤后任何时间，直至伤后六个月，根性损伤恢复的预后是良好的。

(2)骶部免于损伤:脊髓恢复的可能性最好的指标是骶部免于损伤。由于骶神经位于脊髓的外周，此处骶神经常为部分或者全部免于损伤，它是脊髓不全损伤的证据，增加了运动肌力及膀胱直肠功能恢复的可能性。

通过运动肌力、感觉和神经反射三个方面的检查，可以估计骶神经是否免于损伤。

1)趾屈肌检查(骶1神经支配)。

2)肛周感觉检查(骶2、3、4)。

3)肛门括约肌反射检查(骶2、3、4)。

由于膀胱和直肠由骶神经(骶2、3、4)支配，这三个检查，对骶部免于损伤的程度及功能恢复的可能性提供了有力的证据(图5-3-134)。

(3)弛缓性及痉挛性麻痹:任何创伤后立即引起四肢瘫痪或截瘫为脊髓休克，导致损伤部位以下的脊髓所支配的反射丧失，和受损处脊髓及其下部所支配的全部肌肉及膀胱出现弛缓性瘫痪。伤后24小时至3个月，脊髓休克期过后，这些肌肉部分或全部由弛缓性瘫痪变为痉挛性瘫痪。痉挛的发生是由于到达肌肉的反射弧在解剖上是完整的，而失去大脑皮质通过皮质脊髓束的控制。脊髓休克期，此反射弧功能丧失，脊髓休克恢复时，反射弧开始恢复功能，但缺乏来自大脑的抑制性或有规律的冲动，从而产生局部痉挛和抽搐。因而，在脊髓休克末期变为亢进。这种痉挛对某些功能的改善是有益的，例如帮助直肠和膀胱的排空。

(4)行走功能的预后:胸段脊髓如果是完全损伤，不论损伤平面如何，均产生类似的症状，因为胸段脊髓不支配肢体的任何部分。胸段脊髓任何平面完全性损伤，均导致患者截瘫。损伤平面的定位，主要根据体表感觉的分布和腹部肌肉的神经支配。估计患者的预后，检查节段性神经支配的腹肌和椎旁肌肉的功能是十分重要的，在恢复过程中，这些肌肉帮助患者维持坐起，站立和行走平衡。

胸1～8:一般说来，胸1～8任何平面的脊髓损伤所致的截瘫，患者均能够独立在轮椅中活动。但比较复杂的活动，例如:从床上坐起，对胸1～4脊髓损伤的患者是比较困难的。

胸6:胸6截瘫患者，上肢及胸部肌肉正常，他能用上肢帮助维持身体的稳定。

胸9～12:胸9～12损伤所致截瘫，患者能借助长腿支架和拐杖单独行走。

腰1～3:此节段的脊髓损伤所致的截瘫，骨盆稳定，患者能用长腿支架和前臂拐杖行走。

腰4～骶2:从腰4到骶2脊髓损伤的截瘫，患者能用小腿支架和前臂拐杖离开轮椅，并能完全独立活动。

虽然截瘫可以由胸1到腰1任何部位的损伤所致，而最常见的部位是胸12、腰1。胸12和腰1间的小关节面，属于腰椎关节面，是侧向的;而其他胸椎间的这种关节属于胸椎关节，是垂直方向的，因此，胸12和腰1的小关节之间的成角是在矢状面上，比排列在额状面的胸椎小关节面屈曲度要大。其他的胸椎小关节的运动被肋骨笼所限制。脊柱的活动比较多地集中在胸12和腰1之间的关节上，形成单一受力点，因而此处较易发生骨折，而继发截瘫(图5-3-135)。

必须注意:在这一节段内，椎管很狭小，任何椎体的脱位，几乎必然直接压迫脊髓，引起神经症状。极度的屈曲和旋转，是导致胸脊柱骨折脱位的原因，常产生截瘫。

(5)膀胱和直肠功能的预后:去除导尿管，恢复直肠和膀胱的功能对于截瘫患者是很重要的。应用导尿管定时排空膀胱，易于引起反复感染，广泛的自主反射障碍(这是由于膀胱充盈和周围的其他刺激所引起的)，会引起阵发性高血压、心搏徐缓及非调节体温的出汗。确定骶部免于损伤的范围，将对功能恢复的可能性提供一些线索。通常膀胱的神经支配及中枢控制正常时，膀胱的排空功能可以迅速恢复正常。如果功能仅有部分破坏，通过训练也能较快地恢复有效的排空功能。

1)不全损伤:脊髓不全损伤，对膀胱和直肠功能的影响也不完全一样。如果足趾能主动屈曲，肛周感觉正常，肛门括约肌有随意收缩，支配膀胱和直肠的整个骶部神经支配均未损伤，则常在几天之内，膀胱和直肠将恢复随意控制功能。如肛门感觉正常，而肛门括约肌无随意收缩，骶神经节段可能部分受损，膀胱和直肠功能只能部分恢复。

2)完全性损伤:包括骶神经在内，脊髓完全性损伤，对膀胱和直肠功能影响很大。第一，趾主动屈曲、肛周感觉、肛门括约肌随意控制功能丧失，表明直肠和膀胱的中枢控制将永远消失。第二，肛门括约肌反射(肛门眨眼试验)及阴茎龟头反射(即挤压阴茎龟头，引起肛门括约肌收缩)(图5-3-136)存在时，则表明膀胱和直肠反射性神经支配是正常的。可以期待膀胱在反射的基础上收缩，以及由粪块或直肠甘油栓引起反射性直肠排空。在早期脊髓休克过去后，一切反射都缺失，因而引起膀胱松弛，便秘和肠梗阻是少见的。在弛缓期，膀胱不能通过反射作用引起收缩，而必须插管或用手按压下腹部帮助排尿。大便干结时则需灌肠或用手指掏出大便。弛缓期过后，膀胱开始出现反射性收缩，患者可以利用这种反射作用训练排尿。

2.胸椎间盘突出症 胸椎有肋骨和胸骨附着，增加了胸椎的稳定性。由于活动度减少，胸椎发生椎间盘突出、骨折及继发性神经症状的机会较少。因此与颈椎和腰椎间盘突出相比，胸椎间盘突出是罕见的。

突出的胸椎间盘常累及脊髓，而突出的腰颈椎间盘则常累及神经根。在胸段椎管内，硬膜外间隙较小，即使比较轻的椎间盘突出，也可能出现明显的神经压迫症状(图5-3-137)。胸椎间盘突出的临床诊断比颈椎和腰椎间盘突出症困难。虽然通过运动肌力、反射、感觉以及膀胱和直肠功能的检查，有助于确定受累平面的定位，但脊髓造影仍是诊断的依据，无创性的MRI检查对诊断有重要价值。胸椎间盘突出有时可引起截瘫。

(1)运动肌力:运动肌力受到损害，但无一定的肌肉分布和神经分布类型，近侧和远侧肌群同样无力，腿部肌力的减弱可为单侧或双侧。下腹部肌肉的肌力可能明显减弱，可用Beevor征来检查。肌力减弱的程度可由轻瘫到全瘫，在大多数病例，与上运动神经元损伤一样，肌张力是增高的。

(2)感觉:通过检查可确定感觉受累的平面。通常它的平面比脊髓造影所显示的骨性平面低1～2节段。

(3)反射:

1)深腱反射:膝反射和跟腱反射增强。

2)浅反射:腹壁反射和提睾反射消失(图5-3-138)。

3)病理反射:通常Babinski征和Oppenheim征阳性。

(4)膀胱和直肠功能:大多数患者无膀胱和直肠症状，偶尔出现尿潴留。

根据以上讨论，可以清楚地看出，体征的变化决定于椎间盘突出的范围，而体征变化的本身也可以提示诊断。

3.确定脊柱稳定性，防止加重脊髓神经损伤脊柱损伤后，确定脊柱是否稳定，以便保护脊髓是极为重要的。如脊柱不稳定，必须立即进行固定，以防进一步损伤脊髓，造成四肢瘫痪或截瘫。

(1)诊断:可以根据损伤的病史，体检及X线检查来确定脊柱的稳定性。脊柱的稳定性取决于脊柱后侧韧带组合的完整，这些韧带包括:①棘上韧带;②棘间韧带;③小关节囊;④黄韧带(图5-3-139)。

这些韧带的破裂，可以通过一些特殊的表现来诊断，如表5-3-2所示。

(2)X线拍片: X线拍片显示有否棘突分离、关节突脱位及骨折，这是诊断脊柱不稳定性的依据。

(3)体格检查:是否摸到脊柱缺陷(图5-3-140)。

(4)病史:损伤是否为屈曲旋转或者过度屈曲所致，直接纵向牵拉很少发生后侧韧带组合断裂，然而直接纵向牵拉同时伴有旋转，常使后侧韧带组合破裂，而造成脊柱不稳定。韧带的自然愈合对于保证脊柱的稳定性是不够的，最后，几乎都必须进行脊柱融合。若只有骨折脱位，而无后侧韧带组合破裂，骨愈合后，则足以维持脊柱的稳定。

1)屈曲损伤:屈曲损伤时，若脊柱后侧韧带组合完整，则屈曲的力量作用于椎体上，从而造成椎体的楔形压缩性骨折，椎体软骨板完整，棘突仅轻微分离。楔形压缩性骨折常见于颈椎和腰椎，可以认为是稳定性骨折，骨折片相互牢固嵌插，脊柱后侧韧带组合及前，后纵韧带仍然完整(图5-3-141)。

2)过屈损伤:过度屈曲引起脊柱后侧韧带组合撕裂及后侧小关节脱位，从而导致单纯脱位。因棘突分离，后侧无支撑点，椎体不致被压碎，这种损伤颈椎比腰椎更为常见。胸椎有肋骨和胸骨的稳定作用不会产生单纯脱位。这种单纯性脱位是不稳定性损伤(图5-3-142，表5-3-3)。

3)曲旋转损伤:屈曲旋转损伤易于引起脊柱的骨折脱位(图5-3-143)，后侧韧带组合破裂，常伴有脊柱旋转、小关节脱位及关节突骨折。小关节脱位的下方，椎体也可发生薄片骨折，此外棘突常被牵拉并向侧方移位(图5-3-144)。这种类型的损伤常伴有截瘫，发生在胸腰部时，是非常不稳定的。对于部分损伤及尚未发生脊髓损伤者，可能转为完全性损伤，因此，必须予以保护(图5-3-32，表5-3-4)。

4)过伸损伤:过伸损伤(如颈椎)，前纵韧带及纤维环破裂并发生伸展型脱位，若保持颈部于屈曲位，损伤成为稳定性，颈部屈曲位的X线照相常为阴性。

5)压缩性损伤:压缩性损伤，后侧韧带组合及前、后纵韧带完整，棘突不分离，脊柱保持稳定。然而，破裂的骨片向后突出，则可压迫脊髓，在颈部可引起四肢瘫痪，在腰部则产生截瘫。

4.脊髓脊膜膨出

(1)受累神经平面的定位:受累神经平面的准确定位，对脊髓脊膜膨出是很重要的，它可以确定下列5个主要的功能指标:①确定下肢每一大关节周围肌肉不平衡的范围;②估计畸形的程度及性质;③估价剩余的功能及是否需要支架或手术;④估计膀胱和直肠的功能;⑤确定长期随诊需要观察的项目。

虽然脊髓脊膜膨出常可引起其平面以下全部神经支配丧失，但并非总是如此。有许多病例在主要受累的平面以下，还有几个平面有部分神经支配存在，或在其上还有几个平面的部分神经支配丧失。所以不仅需要确定主要受累的平面，还要确定其他可能受到影响的平面范围。可通过检查肌肉功能、感觉范围、反射、及肛门和直肠功能来进行所波及的平面定位。

新生儿的检查比儿童容易。在婴儿，可用捏皮肤的方法来检查疼痛，用触摸并感觉其收缩的方法检查肌肉。被检查的肌肉可以有反应(肌肉功能正常)或无反应(肌肉无功能)。虽然在婴儿难以准确确定肌力的级别，但在触诊时可以明显地观察到，肌力是否至少有3级。也可用适当的电生理诊断方法来测定婴儿的肌肉功能，如肌电图和肌肉刺激试验。儿童的检查较为困难，因其不能很好合作。检查者必须反复检查才能得出准确的评价。此外，当儿童年龄够大而能合作时，则要进行肌力分级。因为儿童可能完全丧失肌力，或脊髓的受累平面上升而减少功能。这种受累平面的变化，势必要作进一步检查和手术处理。

脊髓脊膜膨出所引起的畸形，一般是因为肌肉平衡失调所致。若关节周围的肌肉均无功能或功能同样好时，则很少发生畸形。当一个肌肉缺乏对抗肌或对抗肌无力时，则常产生畸形。长时间的轻度肌力平衡失调也可发生畸形。由于其他的神经平面受累而使肌力平衡失调加重时也可产生畸形。畸形也可由于姿势不正所致，如背带或夹板应用不当，或肢体经常保持在一定位置而使其僵硬或患者仅允许在一种卧位(大多为髋屈曲、外展和外旋，两足轻度内翻)时。一旦形成固定性畸形，即使肌肉平衡失调恢复，畸形仍然将持续存在。

通过检查下肢每一关节的运动功能可以进行神经或脊髓受累平面定位，然后参阅有关神经平面定位的资料来确定诊断(表5-3-5)。

下列脊髓脊膜膨出的检查，可以估计腰1～腰2到骶2～骶3每一个可能受累的神经平面所引起的运动功能丧失和可能引起的畸形。

1)腰1～腰2神经定位(腰1神经正常，腰2神经受损):

①运动功能:

髋屈曲丧失。

伸展丧失。

内收丧失。

外展丧失。

髋部无功能。可能由于髂腰肌的部分神经支配而存在一些屈髋功能(胸12，腰1、2、3)。

膝伸展丧失。

屈曲丧失。

膝部无功能，无畸形。

足背屈丧失。

跖屈丧失。

内翻丧失。

外翻丧失。

足部无功能，如果有畸形，可能是由于子宫内的位置，当肌肉不平衡时，引起的功能丧失，或由于卧床的位置而引起。常导致髋、膝屈曲挛缩和足的马蹄内翻畸形。正常情况下，休息时足有轻度马蹄位，这种位置可使其变为固定。

②感觉:腰1支配区以下无感觉，即大腿上1/3以下。

③反射:下肢深肌腱反射消失。偶有反射动作出现，这是由于受累平面以下，部分脊髓仍有功能(反射弧完整)。

④膀胱和直肠功能:膀胱(骶2、3、4)功能丧失，患者出现尿失禁，肛门括约肌松弛，肛门眨眼试验(骶3、4)消失。必须注意在任何平面骶部免于损害都是不少的。形成一种由骶神经支配的腿部肌肉受累而肛门括约肌仍有足够的神经支配的损害类型也是常见的。

2)腰2～腰3神经定位(腰2神经正常，腰3神经受损):

①运动功能:

髋屈曲部分存在。

伸展丧失。

内收部分存在。

外展丧失。

屈髋功能部分存在，因为髂腰肌的神经支配几乎是正常的。由于髂腰肌缺乏主要的髋伸肌-臀大肌(骶1、2)的对抗作用，因而出现屈髋畸形。同时因内收肌群(腰2、3、4)的神经支配部分存在而缺乏主要的髋外展肌-臀中肌(腰5、骶1)的对抗，还存在轻度的髋内收功能和相应的轻度内收畸形。

膝伸展部分存在。

屈曲丧失。

膝部无畸形，虽然伸膝肌-股四头肌(腰2、3、4)有少量功能存在，但无有效的功能。

足无功能，除如上所述外，无肌性畸形。

②感觉:腰2支配区以下无感觉，其范围为大腿2/3以下。

③反射:下肢反射功能均不存在。

④膀胱及直肠功能:膀胱及直肠功能丧失，患者只能滴尿。只有在患者大喊大叫时，由于腹直肌紧张腹内压相应增加时才能排尿。

3)腰3～腰4神经定位(腰3神经正常，腰4神经受损):

①运动功能(图5-3-145):

髋屈曲存在。

伸展丧失。

内收存在。

外展丧失。

髋部有屈曲、内收和外旋畸形。

膝伸展存在。

屈曲丧失。

由于股四头肌缺乏对抗，膝关节持久处于伸展位。

足背屈丧失。

跖屈丧失。

内翻丧失。

外翻丧失。

足部无主动的肌肉运动功能。

②感觉(图5-3-146):膝以上感觉正常，膝以下无感觉。

③反射:可能有轻微的膝腱反射(腰2、3、4)，但明显减弱，因膝腱反射主要由腰4神经支配。

④膀胱及直肠功能丧失。

4)腰4～腰5神经定位(腰4神经正常，腰5神经受损):

①运动功能(图5-3-147):

髋屈曲存在。

伸展丧失。

内收存在。

外展丧失。

髋部有屈曲和内收畸形，因为髂腰肌和内收肌无对抗肌，这种缺乏对抗肌的内收，经过一段时间后，可形成髋脱位，最终形成固定的屈曲-内收畸形。为了行走就需要全腿支架，包括一根骨盆带，因为缺乏伸展和外展功能。髋部不稳定时，也可进行手术治疗。

膝伸展存在。

屈曲丧失。

由于主要的屈膝肌-内、外侧腘绳肌(腰5和骶1)丧失了神经支配，股四头肌缺乏对抗肌，膝部呈伸展畸形。膝关节的伸展位是相当稳定的，不需要使用支架。然而由于髋部必须使用支架(除非手术治疗)，因而膝关节也就包括在支架内。

足背屈部分存在。

跖屈丧失。

内翻部分存在。

外翻丧失。

足部只有胫前肌(腰4)有功能，其他肌肉均无功能(由腰5、骶1、2、3支配)。胫前肌附着于足内侧第一跖骨楔骨连接处，致使足背屈和内翻。在这种位置，足既不能保持平衡，也不稳定。所以必须手术松解胫前肌。行走时，足底不能着地，而且无感觉，因而皮肤易破溃。必须使用支架，但若不作矫形，穿鞋和使用支架都很困难。

②感觉(图5-3-148)，感觉范围延伸到胫骨和足的内侧。胫骨的外侧(腰5)和足背的中间和外侧部分无感觉。用针刺来检查婴儿的感觉功能是最有效的。若感觉存在，婴儿将哭啼或缩回肢体。对针刺的三重反应(髋、膝屈曲，足背屈)不应与这些关节的运动功能相混淆。这种三重反射反应即使在全瘫的患者也是存在的。

③反射:膝腱反射(主要是腰4)功能存在，而跟腱反射(骶1)消失。若跟腱反射亢进，则为原发损害部位以下伴有正常神经根的脊髓恢复反射，而与其余的脊髓并无联系。骶1的踝反射弧是正常的，只是缺乏从大脑来的抑制和控制。

④膀胱和直肠功能均丧失。

5)腰5～骶1神经定位(腰5神经正常，骶1神经受损):

①运动功能(图5-3-149):

髋屈曲存在。

伸展丧失。

内收存在。

外展存在。

髋部有屈曲畸形，因为臀大肌功能丧失。内收和外展保持平衡，但仍有轻微的内收畸形，因为臀中肌部分由骶1神经支配，肌力稍减弱。由于这种平衡，通常不至于发生髋关节脱位。若臀中肌过分软弱，日后可能发生髋关节半脱位。为了便于行走，需要支架或手术治疗，以防止发生严重的、固定的屈曲畸形。

膝伸展存在。

屈曲部分存在。

膝部平衡而无畸形。伸肌正常，屈肌部分正常，内侧腘绳肌(腰5)功能存在，外侧腘绳肌(骶1)功能丧失，因而屈曲力稍弱。不需使用支架。

足背屈存在。

跖屈丧失。

内翻存在。

外翻丧失。

足背屈诸肌功能正常，足只有背屈畸形。

②感觉(图5-3-150):足的外侧缘和足底感觉消失，其余部分感觉正常。

③反射:跟腱反射消失。

④膀胱及直肠功能仍丧失。

6)骶1～骶2神经定位(骶1神经正常，骶2神经受损):

①运动功能(图5-3-151):

髋屈曲存在。

伸展部分存在。

内收存在。

外展存在。

除可能有臀大肌稍减弱外，髋部所有肌肉几乎正常。

膝伸展存在。

屈曲存在。

膝部正常，平衡良好。

足背屈存在。

跖屈部分存在。

内翻存在。

外翻存在。

足趾可成爪状趾，因为足内肌功能丧失。此外，足跖屈力仍弱。

②感觉(图5-3-152):除大腿和小腿后侧一条和足底外，其他部位感觉正常。

③反射:跟腱反射存在，但稍减弱。跟腱反射主要是骶1反射，但也有骶2神经支配。

④膀胱和直肠功能仍丧失。

7)骶2～骶3神经定位(骶2神经正常，骶3神经受损):

①运动功能:

髋正常。

膝正常。

足足趾可成爪状，也可有空凹内翻畸形。

②感觉:正常。

③反射:正常。

④膀胱及直肠功能:常有些膀胱收缩功能，肛门眨眼试验部分存在。

(2)发育阶段的变化:坐、站和行走是判断患者将来运动功能的三个发育指标。大多数脊髓脊膜膨出的患儿站、坐和行走都比正常小儿为迟。所延迟的时间长短和困难程度，对将来的康复过程提供了有价值的参考。

在正常情况下，小儿在6个月时能坐，7～8个月时，能够自己从卧位坐起来。腰3平面以上受损的小儿，由于髋关节周围肌力减弱，将近10个月才能坐。高位胸段脊髓受损时，小儿脊柱不稳定，必须用双手支撑才能维持坐位。行脊椎融合术可以稳定脊柱，以便将手解放出来进行日常活动。

正常小儿9～10个月能够站立，患胸段脊髓脊膜膨出的小儿，不论损害的平面如何都不能站立。因此，必须使用支架，但支架笨重而不方便，给病孩带来很多困难。

正常小儿12～15个月开始行走。虽然几乎所有脊髓脊膜膨出的病儿行走都有困难，但那些智力正常和受损在腰骶部的病儿能够借助支架而独立行走。一般儿童需要支撑的范围较成人广泛，直到他们达到12～15岁。从那时以后，大多数受损部位在骶1以上的病儿，行走都将受限制，因为上肢负重消耗了过分的能量。

(3)单侧损害:与功能平面很不一致的叉状脊髓裂并不罕见。骨性或软骨性突起可使生长中的脊髓发生裂髓症。这种单侧功能丧失的体征是进行脊髓造影的指征。脊柱侧凸与此症相伴存在。

(4)脑积水: 50%～70%脊髓脊膜膨出的小儿可以发展成脑积水。脑室异常地扩大，使头增大和前额异常突出。脑积水一般是继发于Anold-Chiari畸形(脑干向尾侧移位)。如果不予治疗，将引起痉挛而更减弱已经遭到损害的肌肉功能，这些肌肉是正常的或处于神经支配的边缘状态。若及早活动脑积水，则脑室的大小、头的周径都能保持在正常范围。一般的治疗方法是分流，必要时予以适当改良。分流是用一根管子将多余的脑脊液从脑室引流到腹腔或心脏。

(5)上肢的检查:虽然绝大多数脊髓脊膜膨出的损害部位在腰骶部，但影响上肢功能的高位损害也可合并低位损害而存在，这就需要全面检查上肢的神经功能。颈脊髓的脊髓积水(脊髓中央管扩大)和脊髓空洞症(液体充满于脊髓实质内的异常的空腔)也可与腰骶部的脊髓脊膜膨出合并存在。这两种病变都是进行性的，需要作细致的上肢运动和感觉功能的检查和随访。对于脊髓脊膜膨出的患者上肢是特别重要的，因为他们需用上肢扶拐行走。

(6)检查脊髓脊膜膨出患者的一些建议:

1)不要将回缩反应误认为主动的肌肉运动:虽然针刺的刺激可引起三个关节的回收——髋关节屈曲、膝关节屈曲和踝关节背屈(三重反应)，但婴儿不需要试用这种有害的刺激。可观察婴儿啼哭现象和面部表情的变化来判定是否存在中枢对疼痛的识别。

2)检查腘绳肌时，将患儿俯卧于检查台边缘，使髋关节和下肢自由悬垂(图5-3-153)，将患儿固定，然后检查是否能屈曲膝关节。如果膝关节屈曲，即是抗重力的活动，至少有三级的肌力(图5-3-154)。在检查过程中，用手摸大腿内侧，以确定半腱肌和半膜肌(腰5)的活动，摸大腿外侧以确定股二头肌(骶1)的活动。

3)检查臀大肌时，可继续将病儿维持在上述位置，伸展髋关节则表明臀大肌(骶1)的活动(图5-3-155)。

4)患儿与其他幼儿一同玩耍，比正式检查更易于估计患儿的功能。

5)在检查患儿时，应在暖和而舒适的情况下进行。

6)要有专人记录观察到的患儿肢体的主动活动情况。

周围神经干损伤的定位诊断

(一)上肢周围神经干损伤的定位诊断

四肢骨折脱位和其他开放性损伤常合并周围神经损伤。每一周围神经干包含由几个神经根来的神经纤维，每一神经都有特殊的运动和感觉支配区，因此，它的表现与神经根和脊髓损伤不同，后者为节段性的功能障碍。确定周围神经损伤的部位时，首先必须掌握每一神经干的组成、行程、它的每一分支(肌支或皮支)从神经干分出的部位及该分支所支配的肌肉产生的运动功能或支配的皮肤感觉区。然后根据伤后患者产生的运动和感觉功能障碍，结合外伤和疼痛或压痛的部位进行综合分析，作出准确的定位诊断。

1.臂丛神经损伤的定位诊断

上肢是由颈5～胸1神经根来的神经纤维所支配的，这些神经根组成臂丛(图5-3-156)。颈5、6神经根在前斜角肌外缘合并为上干，颈8和胸1神经根在前斜角肌后面合并为下干，颈7神经根单独成为中干。在锁骨中1/3处后面，三个神经干各分为前后两股，上干与中干的前股合成外侧束，位于腋动脉外侧。下干的前股单独成为内侧束，位于腋动脉内侧。上、中、下干的后股共同组成后束，位于腋动脉之后。

外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束分为尺神经和正中神经内侧头，正中神经内、外侧两头合并成正中神经。后束分为腋神经和桡神经。臂丛神经在各部分还有分支。

臂丛神经组成复杂，分支繁多，损伤的部位不同，所涉及的神经分支不同，因此临床表现各异。臂丛神经损伤一般都不是单一的神经根、干损伤，但常见的臂丛神经损伤大致可分为三种类型。

(1)上臂型臂丛神经损伤的定位(图5-3-157):

主要为颈5、6神经根或上干神经损伤，出现腋神经、肌皮神经、胸长神经、肩胛上神经和肩胛背神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。使三角肌、肱二头肌、肱肌、前锯肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌、提肩胛肌、大、小菱形肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌、桡侧腕伸肌、旋后肌等肌肉麻痹。虽然如此，众多的肌肉功能受到影响，但它可用颈5、6神经根定位检查的体征来表示，临床上主要表现为:

1)运动检查:主要检查肩外展(三角肌-颈5神经)，屈肘(肱二头肌-颈5、6神经)，伸腕(桡侧腕伸肌-颈6神经)等功能，即可确定诊断。

2)感觉检查:肩外侧(颈5神经)、上臂外侧、前臂外侧、拇指和示指(颈6神经)的感觉功能障碍。

3)反射检查:肱二头肌和肱桡肌反射。

(2)下臂型臂丛神经损伤的定位(图5-3-158):

主要为颈8和胸1神经根或下干神经损伤，出现尺神经、臂内侧和前臂内侧皮神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。使尺侧腕屈肌、指屈肌、大、小鱼际肌、全部骨间肌、蚓状肌麻痹，以及指伸肌部分麻痹。临床表现为肩、肘、腕关节的功能基本正常，手部功能严重障碍，即手指不能屈，指间关节不能伸，拇指不能对掌，手指内收外展受限。可用颈8和胸1神经根定位检查来表示。

1)运动检查:

主要检查屈指肌(颈8神经)和骨间肌(胸1神经)的功能。

2)感觉检查:

手部尺侧半、前臂内侧(颈8神经)和上臂内侧(胸1神经)皮肤感觉障碍。

(3)全臂丛型臂丛神经损伤的定位:

损伤涉及全臂丛各个神经根，即颈5、6、7、8和胸1神经根。整个上肢包括肩、肘、腕、指的功能根据神经损伤的程度而出现不同程度的障碍，伴整个上肢感觉功能障碍。所有反射，即肱二头肌反射、肱三头肌反射以及肱桡肌反射均消失。完全撕脱伤还可出现Horner征(瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗)。

2.正中神经损伤的定位诊断

正中神经由臂丛神经外侧束来的外侧头(颈6、7)和内侧束来的内侧头(颈8、胸1)在腋动脉末段之前会合而成。与肱动脉伴行，于肱动脉之内侧沿肱二头肌内侧沟下行至肘部。在腋部和上臂段正中神经无分支。正中神经于肘前窝之中央，位于肱二头肌腱膜之深面，向下穿过旋前圆肌肱骨头和尺骨头之间，在桡侧腕屈肌和指浅屈肌之间下行，紧贴于指浅屈肌的深面。正中神经于前臂近端发出数个肌支，支配前臂除尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌以外的所有屈肌，即旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和示、中指指深屈肌、拇长屈肌和旋前方肌。前臂下1/3，正中神经位置较表浅，至腕部紧位于深筋膜和掌长肌腱之下，并略偏桡侧，然后通过腕管进入手掌部，位于掌腱膜深面，发出肌支支配拇短展肌、拇指对掌肌、拇短屈肌外侧头和第一、二蚓状肌，皮支支配拇、示、中指和环指桡侧半的皮肤感觉(图5-3-159)。

正中神经常于腕部和肘部损伤，由于正中神经在肘上无分支，因此，肘上至正中神经起始部的损伤所产生的临床表现与肘部损伤相同，故临床定位主要包括腕部与肘部。

(1)正中神经腕部损伤的定位:

正中神经腕部(低位)损伤定位的主要标志性表现为:运动——拇指对掌。感觉——手部桡侧半(图5-3-160)。

1)运动检查:

正中神经在腕关节以下的肌支主要支配拇短展肌和拇指对掌肌。因此，主要检查拇指对掌功能。检查方法为，将腕关节保持在功能位，令患者将拇指与手掌垂直方向外展，此时于拇指桡侧加以对抗力，并于鱼际部触摸肌肉收缩情况，然后继续令患者将外展的拇指与小指尖相对。正中神经损伤时，鱼际肌萎缩，患者拇指处于内收内旋位，拇指对掌功能丧失。

2)感觉检查:

检查手掌桡侧，拇、示、中指及环指桡侧半掌面及其背面近侧指关节远端的皮肤感觉，其正中神经的感觉绝对支配区为示、中指末节。

(2)正中神经肘部损伤的定位:

正中神经肘部及肘上(高位)损伤定位的主要标志性表现为:运动——拇指对掌，拇指指间关节屈曲。感觉——手部桡侧半(图5-3-161)。

正中神经肘部或肘上损伤，虽然其所支配的所有肌肉全部麻痹，但由于尺神经支配的肌肉的代偿作用，除具有腕部损伤所出现的征象外，仅出现拇指和示指指间关节屈曲功能受限，其感觉检查范围亦与腕部损伤相同。

3.尺神经损伤的定位诊断

尺神经系由来自颈8与胸1神经根的臂丛内侧束延续而成。在上臂上段最初位于正中神经与腋动脉内侧，往下位于肱二头肌短头与肱三头肌之间，转向肱动脉的背侧偏内。然后自肱二头肌内侧沟中部走向肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间，经过肱骨内上髁后的尺神经沟穿入尺侧腕屈肌与肘关节关节囊之间进入前臂屈侧，在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间下行。尺神经在上臂无分支，于肘部发出分支支配尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌。

尺神经于前臂下1/3处分出手背支，经尺骨与尺侧腕屈肌腱之间向下至手背，分支分布于手背尺侧半和尺侧两个半手指背侧的皮肤感觉。本干继续向下经豌豆骨与钩骨钩之间至手掌分为深、浅两支。浅支支配手掌尺侧和尺侧一个半手指掌面的皮肤感觉，但仅小指为尺神经的感觉绝对支配区。深支与尺动脉深支伴行，穿经小鱼际肌至手掌深部，在骨间肌表面转向桡侧，直达拇收肌。发出分支支配小鱼际肌(小指外展肌、小指短屈肌、小指对掌肌)，全部骨间肌、第三、四蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌内侧头(图5-3-162)。

尺神经在腕部和肘部位置表浅，易于损伤。尺神经也常在肘部(肘管)和腕部(尺管)受压而产生慢性损伤。尺神经在上臂无分支，因此，肘上尺神经损伤产生的表现与肘部损伤相同。

(1)尺神经腕部(低位)损伤的定位:

尺神经腕部损伤定位的主要标志性表现为:运动——手指内收外展。感觉——手部尺侧半、环、小指(图5-3-163)。

1)运动检查:

主要检查手指内收和外展功能，检查方法详见图5-3-38，图5-3-39。尺神经损伤时，由于骨间肌和第三、四蚓状肌麻痹，出现手指内收、外展功能障碍及环、小指爪形手畸形。

2)感觉检查:

主要检查手掌尺侧半和小指、环指尺侧半掌面的皮肤感觉，尺神经的感觉绝对支配区仅为小指。

由于尺神经手背支已于前臂远端1/3处分出，并转向手背。因此，腕部掌侧尺神经损伤，手背尺侧无感觉障碍。

(2)尺神经肘部(高位)损伤的定位:

尺神经肘部及肘上部损伤定位的主要标志性表现为:运动——手指内收、外展、小指末节屈曲。感觉——手部尺侧半、环、小指(图5-3-164)。

1)运动检查:

主要检查环、小指指深屈肌的功能。肘部尺神经损伤时，除具有腕部损伤时手内部肌麻痹，手指内收外展功能受限外，它所支配的尺侧腕屈肌和环、小指指深屈肌亦麻痹，但由于桡侧腕屈肌和指浅屈肌由正中神经支配，因此，患者屈腕和屈指功能无明显障碍，检查时才能发现环、小指末节，特别是小指末节不能屈曲或屈曲肌力减弱。

2)感觉检查:

除检查手掌尺侧和小指及环指尺侧半掌面皮肤感觉外，由于尺神经背支亦受到累及，因此，手背尺侧亦出现感觉功能障碍。

4.桡神经损伤的定位诊断

桡神经来自臂丛后束，主要包含颈6、7、8神经根来的神经纤维，也有少数胸1神经根来的神经纤维。在腋部位于腋动脉之后，然后与肱深动脉一起，沿肱三头肌内侧头起点表面绕肱骨桡神经沟，其内为肱三头肌长头，外为肱三头肌外侧头覆盖。经肱三头肌外缘穿过外侧肌间隔，位于肱肌与肱桡肌之间。然后行至肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间，越过肱骨外上髁进入前臂分为深、浅两支。浅支除分出一支至桡侧腕短伸肌外，主干与桡动脉伴行，至前臂远端绕向背侧，经鼻咽壶至手背，分支支配手背桡侧和桡侧两个半手指近指关节近侧背面的皮肤感觉，其感觉绝对支配区仅为虎口处背侧，因此桡神经损伤后感觉障碍不明显，也不重要。深支(即背侧骨间神经)在肱桡肌深面，穿经旋后肌深、浅两头之间，进入深、浅两层伸肌之间，分成许多分支进入肌肉。

桡神经在肱骨中段以上分支支配肱三头肌。肱骨中部至肘部分支支配肱桡肌、桡侧腕长伸肌和肘后肌。肘关节以下于前壁近端分支支配桡侧腕短伸肌、旋后肌、指总伸肌、示指和小指因有伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌和拇短伸肌(图5-3-165)。

(1)桡神经腕部损伤的定位:

桡神经在腕部仅为单纯的感觉神经，因此，腕部桡神经损伤无运动功能障碍，仅需检查第一、二掌骨背侧的皮肤感觉［图5-3-166(A)］。

(2)桡神经前臂近端挫伤的定位:

桡神经前臂近端损伤定位的主要标志性表现为:运动——伸拇、伸指。感觉——手部虎口处背侧［图5-3-166(B)］。

1)运动检查:

主要检查伸拇和伸指功能。由于肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支已于肘上部分出，因此，前臂近端桡神经损伤时，伸腕功能基本正常。

检查伸指时应该注意，指长伸肌(指总伸肌，示、小指固有伸肌)主要功能是伸手的掌指关节，而指间关节伸展功能是骨间肌的作用。因此，桡神经损伤的患者，指间关节仍可伸直，不要将此误认为是桡神经的功能。检查时，应将患者的腕部保持在功能位，然后令患者伸指，以观察掌指关节能否伸直。

2)感觉检查:

前臂近端桡神经损伤多由于前臂背侧切割伤或刺伤，常为单纯的桡神经深支损伤，桡神经浅支保持正常，因此，常无感觉障碍出现。

(3)桡神经上臂中段损伤的定位:

桡神经上臂中段损伤定位的主要标志性表现为:运动——伸腕、伸指。感觉——手部虎口处背侧，前臂背侧(图5-3-167)。

1)运动检查:

除检查伸指、伸拇功能外，主要检查肱桡肌和桡侧腕长伸肌的功能。上臂中部常因肱骨骨折而致桡神经损伤，此时，损伤部位位于肱三头肌肌支以下，肱桡肌与桡侧腕长伸肌肌支以上，因此，患者除伸肘功能正常外，伸腕、伸指、伸拇功能均障碍。

2)感觉检查:

上臂中部桡神经损伤，除桡神经浅支受影响外，还累及前臂背侧皮神经，因此患者出现第一、二掌骨背面及前臂背侧皮肤感觉障碍。

(4)桡神经腋部损伤的定位:

桡神经腋部损伤定位的主要标志性表现为:运动——伸指、伸腕、伸肘。感觉——虎口背侧、前臂及上臂背侧(图5-3-168)。

1)运动检查:

腋部桡神经损伤，位于肱三头肌肌支以上，桡神经所支配的肌肉全部麻痹，因此，上肢所有伸展功能(伸肘、伸腕、伸指)全部障碍。

2)感觉检查:

腋部损伤时，桡神经的所有感觉支(桡神经浅支、前臂背侧皮神经、臂背侧皮神经)均受到累及，出现上臂背侧、前臂背侧和手部第一、二掌骨间背侧皮肤感觉障碍。

(二)下肢周围神经干损伤的定位诊断

1.下肢周围神经的解剖

下肢周围神经主要由腰丛神经(胸12、腰1、2、3、4和骶丛神经(腰4、5骶1、2、3)所组成。

腰丛神经是由第1、2、3腰神经前支及第4腰神经前支的大部所组成。位于腰大肌之后，腰椎横突之前，腰方肌的内侧缘下行。腰丛在形成神经干的过程中有各种组成，发出分支，支配特定的肌肉和皮肤，其中以股外侧皮神经、股神经、隐神经和闭孔神经尤为重要(图5-3-169)。

骶丛神经由第4、5腰神经及第1、2、3骶神经前支和第4骶神经前支的一部分所组成(图5-3-170)。位于盆腔后壁，于梨状肌前面汇合成坐骨神经(图5-3-171)，下行至腘窝构成胫神经。在大腿中下1/3处分出腓总神经向外下方沿腘窝的上外缘、股二头肌的内侧缘下行，经腓骨肌的深面绕过腓骨头分为腓深神经和腓浅神经下行至足背外侧(图5-3-172，图5-3-173)。

2.坐骨神经损伤的定位诊断

坐骨神经为人体中最粗大的神经干，在神经起始处宽度可达2cm。由起自第4、5腰神经后股的腓总神经和起自第4、5腰神经及第1、2、3骶神经的前股组成。胫神经和腓总神经合成粗大的坐骨神经干，自梨状肌下孔穿至臀部，位于臀大肌深面，在坐骨结节和大转子间下行，经上孖肌、闭孔内肌、下孖肌及股方肌后面转入内收大肌和股二头肌之间至腘窝上角处分为胫神经继续下行，向外下方形成腓总神经绕过腓骨头分支下行(图5-3-174)。

(1)坐骨神经臀部损伤的定位:

1)运动检查:

坐骨神经于股部发出肌支，支配股二头肌长头、半腱肌、半膜肌及大收肌，这些肌支来自胫神经，只有支配股二头肌短头的肌支来自腓总神经(图5-3-174)。如果在出梨状肌下孔处或在坐骨结节和大转子间损伤，则可出现膝关节不能屈曲、足和趾不能跖屈(图5-3-174)。

2)感觉检查:

坐骨神经在大腿没有感觉支，所以损伤时大腿无感觉障碍。在小腿胫神经和腓总神经分出腓肠神经支配小腿外侧及足外侧皮肤感觉。胫神经至内踝后面分出足底内外侧神经，支配足跟及足底皮肤的感觉，因而损伤后引起小腿及足外侧，足跟及足底皮肤感觉丧失(图5-3-175)。

3)反射检查:

坐骨神经损伤后跟腱反射及跖反射消失(图5-3-175)。

(2)坐骨神经大腿中、下段损伤的定位:

1)运动检查:由于支配股二头肌、半腱肌及半膜肌的肌支未受损伤，因而膝关节的屈曲功能仍然存在，只是足及趾不能跖屈(图5-3-175)。

2)感觉和反射检查同坐骨神经臀部损伤(图5-3-175)。

3.胫神经损伤的定位诊断

坐骨神经干于腘窝上角处向外下方分出腓总神经后，在腘窝中央垂直下降为胫神经。胫神经开始位于腘动脉外侧，至腘窝中点越过腘动脉至其内侧，然后与腘动脉共同穿过比目鱼肌肌腱深面至小腿后侧。在小腿上部位于比目鱼肌深面，至小腿下1/3侧行于胫骨后肌后面，仅被皮肤及固有筋膜覆盖，至小腿下部则紧贴胫骨后面，至内踝后面分为足底内、外侧神经进入跖侧(图5-3-176)。

胫神经腘窝部损伤的定位

(1)运动检查:

由于胫神经发出肌支支配腓肠肌、腘肌、跖肌、比目鱼肌、趾长屈肌、长屈肌及胫骨后肌，因而损伤后引起小腿屈肌及足底肌麻痹，使足不能跖屈、内收或内翻运动，足趾的跖屈、外展、内收运动丧失(图5-3-176)。

(2)感觉检查:

胫神经损伤致使支配足底内外侧神经功能丧失而出现足底、足跟内侧及足趾跖面感觉丧失(图5-3-176)。

(3)反射检查:

胫神经损伤后跟腱反射消失(图5-3-176)。

4.腓总神经损伤的定位诊断

坐骨神经自腘窝上角斜向外下方分出腓总神经，沿腘窝外上缘、股二头肌内侧下降至股二头肌腱与腓肠肌外侧头之间，经腓骨长肌深面绕腓骨颈后分为腓深神经和腓浅神经，深支经腓骨长肌和趾长伸肌之深面至趾长伸肌和胫前肌间，伴胫前动脉向下，至踝关节上方分内外两支至足背。浅支向下行于腓骨肌和趾长伸肌之间，至小腿下1/3穿出深筋膜分为内外两支至足背(图5-3-173)。

腓总神经腓骨头处损伤的定位

(1)运动检查:

腓深神经分出肌支，支配胫前肌、趾长伸肌、长伸肌及第3腓骨肌，终末支支配短伸肌及趾短伸肌。腓浅神经分出肌支，支配腓骨长肌、腓骨短肌。所以腓总神经损伤后出现小腿伸肌、外翻肌群及足背伸肌瘫痪，而发生足不能背伸，呈外翻下垂畸形(图5-3-177)。

(2)感觉检查:

腓总神经在腘窝处发出腓肠外侧皮神经及腓神经交通支，支配小腿远端外侧皮肤，腓浅神经分出皮支，支配足背内侧及趾内侧皮肤(图5-3-177)。

(3)反射检查:

无。

5.股神经损伤的定位诊断

股神经为腰丛中最大的一支，自第2、3、4腰神经前支的后股组成，穿腰大肌，在该肌下部外侧缘穿出，在髂筋膜后面沿髂肌前面下降，经腹股沟韧带深面的肌间隙至股部，在股三角内分为前后两股，前股发出皮支分布于股前侧及内侧，后股发出肌支、关节支和隐神经与股动脉体行进入内收肌管下行(图5-3-178)。

(1)股神经腹腔内损伤的定位:

1)运动检查:

股神经在腹腔内发出肌支至髂腰肌，出腹股沟韧带后又发出肌支至股四头肌，因此，损伤部位在髂肌肌支发出以上，则出现髂腰肌及股四头肌瘫痪，而使髋关节不能屈曲，小腿不能伸直，即髋关节不能屈，膝关节不能伸(图5-3-179)。

2)感觉检查:

股神经前股发出股中间皮神经和股内侧皮神经，支配股前面中间部皮肤及股内侧皮肤感觉。股神经后股发出隐神经下行于小腿内侧至足的内侧缘，因而损伤后出现股前及小腿足部内侧皮肤感觉丧失(图5-3-179)。

3)反射检查:

股神经损伤后出现膝反射消失(图5-3-179)。

(2)股神经股部损伤的定位:

1)运动检查:股神经如在股部损伤，因支配髂腰肌肌支尚健全，所以髋关节屈曲功能仍然存在，只是四头肌瘫痪，致小腿不能伸直即膝关节不能伸(图5-3-180)。

2)感觉和反射检查与股神经在腹腔内损伤时相同(图5-3-180)。

参考文献

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