第六章　骨科普通放射学诊断　Imageology Diagnosis of Bone and Joint

华中科技大学同济医学院附属协和医院　冯敢生　王孝英

第一节　骨与关节创伤　Trauma of Bone and Joint

骨折

(一)创伤性骨折

1.创伤性骨折类型

(1)完全骨折:

骨的完全性中断。根据骨折线的形态又可分为横行骨折、斜行骨折和螺旋形骨折等。

(2)粉碎性骨折:

骨折断裂三块以上。

(3)压缩骨折:

见于椎体骨折、股骨颈骨折。

(4)颅骨骨折:

表现为塌陷、线形或星芒状骨折。

(5)不完全骨折:

部分骨皮质、骨小梁断裂时。

(6)青枝骨折:

常见于四肢长骨骨干，表现为骨皮质发生皱褶、凹陷或隆起而不见骨折线，似嫩枝折曲后的表现。

(7)创伤性骨骺分离:

骨骺损伤为干、骺愈合之前骨骺部发生的创伤。

2.创伤性骨折状态

移位和成角:对位，对线不良:

(1)横向移位:

为骨折远侧断端向侧方或前后方移位。

(2)断端嵌入:

较细的骨干断端嵌入较宽大的干骺端或骨端的松质骨内。

(3)重叠移位:

骨折断端发生完全性移位，肌肉收缩而导致断端重叠。

(4)分离移位:

为软组织嵌入断端间，或牵引所致。

(5)成角:

两断端中轴线交叉成角称为成角。

(6)旋转移位:

为远侧断端围绕骨纵轴向内或向外旋转。

3.创伤性骨折愈合过程

骨折1周内形成的纤维骨痂及骨样骨痂，X线片不能显示; 2～3周后，形成骨性骨痂，X线表现为断端外侧与骨干平行的梭形高密度影，即为外骨痂。同时可见骨折线模糊。完全愈合时，骨折线消失和断端间有骨小梁通过。

4.创伤性骨折的并发症和后遗症

(1)延迟愈合或不愈合:

骨折经治疗后，若超过一般愈合所需的时间较长，仍未愈合，又未达到骨不愈合的程度，即属于骨折延迟愈合。骨折已半年以上，骨折断端仍有异常活动，X线上无成桥骨痂形成，骨折断端的髓腔已被浓密的硬化骨质封闭、变光滑，即为骨折不愈合。

(2)外伤后骨质疏松:

伤肢失用性骨质疏松，而骨质疏松可以延缓骨折的愈合。

(3)畸形愈合:

骨折没有合适的复位，但骨折断端有成桥骨痂形成。

(4)骨缺血性坏死:

骨折使骨供血血管断裂，没有建立有效侧支循环则可以引起骨的缺血性坏死。

(5)创伤性骨关节病:

骨折损伤关节软骨致关节软骨和软骨下骨质受力发生了改变，形成创伤性骨关节病。

(6)骨化性肌炎:

骨折后软组织内的血肿处理不当就可经机化而骨化。

(7)骨、关节感染:

开放性骨折的伤口没有处理好，形成骨髓炎。

(8)神经、血管损伤:

骨折常伴随相邻的神经和血管损伤。造成骨质坏死、骨质疏松现象。

(二)骨折的X线表现

1.四肢骨折

(1)肱骨骨折:

1)肱骨外科颈骨折:

骨折部位发生在解剖颈下2～3cm，常合并大结节撕脱骨折。

2)肱骨髁上骨折:

分为两型:①伸直型:远侧断端向背侧倾斜，致骨折向掌侧成角;②屈曲型:远侧断端向掌侧倾斜，致骨折向背侧成角。

(2)前臂骨折:

1)柯莱斯骨折:

指桡骨远端，距离远端关节面2.5cm以内的骨折。骨折线常为横行，有时为粉碎性骨折，并累及关节面。骨折常合并尺骨茎突骨折和下尺桡关节分离。

手背着地，使桡骨远侧断端向掌侧移位和向背侧成角，则称为反柯莱斯骨折或史密斯骨折。

2)蒙泰贾骨折:

系尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位。

3)加莱阿齐骨折:

为桡骨下段中下1/3骨折合并下尺桡关节分离脱位。

(3)手部创伤:

指、掌骨骨折:可见各种骨折类型，可向各方位错位或成角。

(4)股骨颈骨折:

按骨折是否稳定，分为无错位嵌入型骨折和错位型骨折。

(5)胫腓骨骨折:

胫骨中下1/3处骨折，远侧断段的滋养动脉中断，骨干骨外膜的血供不充足，可以延迟愈合，甚至不愈合。

(6)跟骨骨折:

跟骨压缩或劈开骨折。根据骨折是否波及距骨下关节分为两大类:不波及距骨下关节的跟骨骨折和波及距骨下关节的骨折。后一大类较重，最常见的并发症为足弓塌陷，距下关节外伤性骨关节病。

(7)距骨骨折:

骨折线多位于距骨体的后部，为压缩、塌陷或粉碎骨折。

2.脊柱骨折

(1)脊椎骨折:

脊椎骨折分为次要损伤和重要损伤。前者包括单纯的横突、棘突、关节突和椎弓峡部骨折。后者包括压缩或楔形骨折、爆裂骨折、安全带型损伤及骨折-脱位。

1)压缩或楔形骨折:

X线表现为椎体前侧上部终板塌陷，皮质断裂，而后柱正常，致使椎体成楔形(图6-1-1)。

2)爆裂骨折:

常可压迫脊髓。为椎体的轴向压缩，形成上和(或)下部终板粉碎骨折。前中柱都受累，并有骨碎片突入椎管，同时也可有椎板骨折，椎弓间距加大(后柱受累)。此时需加CT检查。显示爆裂骨折最佳，它能清晰地显示椎体后上部分碎裂和后侧骨片突入椎管，显示后柱骨折也比平片优越，矢状面重建有助于显示椎管狭窄情况。

3)安全带型损伤:

也称机遇性骨折(Chance骨折)。机制为以安全带为支点上部躯干前屈，后柱与中柱受到牵张力而破裂。X线上，骨折线横行经过棘突、椎板、椎弓与椎体，后部张开;或仅有棘上、棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂;或骨折与韧带断裂同时存在。此时亦需要加CT检查。

4)骨折-脱位:

其中有75%可引起神经受损。X线片上，主要显示椎体脱位、关节突交锁，常伴骨折。此时需加CT检查。显示关节突的位置很有价值。

(2)寰枢椎损伤:

常见的损伤包括寰枢关节脱位、寰椎骨折和齿突骨折等。

1)寰枢关节脱位:

创伤性旋转性寰枢关节脱位、完全的寰枢关节脱位。

两种情况影像学表现相似。平片较难显示旋转性脱位，当正位片或侧位片上寰枢椎排列异常时应怀疑到本病。旋转性脱位在侧位X线片上，表现为寰椎后结节与枢椎棘突的距离超过3cm以上;或张口位寰枢椎的骨突关节间距两侧不对称。

2)寰椎骨折:

分为寰椎前弓骨折、后弓骨折、前后弓骨折和侧块压缩性骨折四种。此时需加CT扫描。

3)齿状突骨折:

常见齿状突根部断裂，横行骨折，要结合病史与先天性齿状突根部非骨化连接区别。

3.骨盆骨折

骨盆骨折分为骨盆环完整的骨折、骨盆环一处骨折、骨盆环两处以上骨折三种类型。前两种骨折骨盆仍保持稳定，后一种骨折则使骨盆的稳定性遭到破坏。此时应加CT和MRI检查，因可以同时显示骨盆内脏器的受损情况(图6-1-2)。

关节创伤

关节脱位为关节组成骨之间正常解剖关系的异常改变，表现为关节对位关系完全或部分脱离。大致分为三种，即创伤性关节脱位，病理性关节脱位及先天性关节脱位。本文仅讲创伤性关节脱位。

X线:完全脱位表现为关节组成诸骨的关节面对应关系完全脱离或分离。半脱位X线表现为关节间隙失去正常均匀的弧度，而分离移位，宽窄不均。关节脱位常并发邻关节肌腱附着部的撕脱骨折。球窝关节脱位还常引起关节窝的骨折。如果怀疑韧带完全撕裂时，除了常规X线摄影外，还应行应力X线摄影，即在施予关节一定方向的外力下摄影，应与健侧对比以排除先天性因素。如发现关节过度活动则说明限制这种活动的韧带完全断裂。

(一)肩关节创伤

1.肩关节脱位

常见于青壮年和老年人。根据肩关节损伤机制可分为前脱位和后脱位。前脱位又分为盂下、喙突下和锁骨下脱位。关节囊前下部缺少韧带和肌腱的加强，故易发生前下方脱位，占95%以上。

X线易于显示肩关节脱位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折，但肱骨头前后方向移位则在前后位片上容易漏诊。

2.肩袖撕裂

肩袖由肩关节囊及其表面的韧带和肌腱组成，这些肌腱和韧带与关节囊融合在一起，形成一个桶形结构称为肩袖，对肩关节的活动、稳定起重要作用。肩袖撕裂即为这些结构的损伤，多为慢性创伤所致。

X线检查，急性损伤可见肩峰肱骨头间隙变窄。晚期肱骨大结节增生或侵蚀，肩峰下骨赘形成和肩锁关节骨性关节炎。

(二)肘关节创伤

1.肘关节脱位

多为间接外力致伤，常合并骨折，或伴有血管、神经损伤，以后方脱位最多见(图6-1-3)。

2.肱骨外髁骨骺骨折

是儿童肘关节创伤中多见而重要的类型。骨折线通过滑车部骺软骨、斜向外上方，达外髁干骺端，属Salter-HarrisⅣ型。外髁骨折块受伸肌腱牵拉，容易发生桡侧移位和旋转移位。多数病例发生后遗畸形，年龄越小畸形越重。治疗应尽可能解剖复位。

3.肱骨髁间骨折

多见于成人，很少见。骨折线从肱骨两髁之间，纵行向上，把两髁劈裂为两半，又在肱骨两髁之上发生横断骨折，整个骨折线呈T形或Y形。因为是关节囊内骨折，多引起创伤性关节炎。

(三)腕关节创伤

1.腕舟骨骨折

多发生于青壮年。X线检查需拍摄舟骨位，以充分展示舟骨。常因骨折线不明显而漏诊。2周后断端骨质吸收，骨折线变得清晰易辨。因无外骨膜，愈合开始表现为骨折线模糊，最后骨小梁通过断端而骨性愈合。愈合缓慢，容易发生缺血坏死。

2.第1掌骨基底骨折(Bennet骨折)

为通过第1掌骨近端凹形关节面的骨折，骨折块留在原位，另一半基底及骨干向桡背侧脱位。骨折极不稳定，不易固定。

3.腕骨间关节脱位

(1)月骨脱位:

月骨掌背侧韧带完全撕裂时，月骨才能脱出。X线正位片显示头月关节间隙消失，侧位片上月骨脱出于掌侧。

(2)月骨周围脱位:

最易漏诊，是月骨原位不动，头骨与其他诸骨一起脱位;故得其名。头骨向背侧脱位最常见。正位X线片显示头月重叠或关节间隙消失，侧位片可见头骨的头部脱出月骨的关节面，向背侧移位。

(四)髋关节创伤

1.髋关节脱位

少见，分为后脱位、中心脱位和前脱位，以后脱位多见。X线片上容易诊断髋关节脱位。髋关节后脱位常伴有髋臼后上缘骨折。中心性脱位则合并髋臼粉碎性骨折，股骨头突入盆腔。

2.髋臼骨折

多为股骨头脱位时撞击髋臼顶所致，偶发于骨盆骨折波及髋臼。髋臼骨折分为三型:Ⅰ型为单纯髋臼骨折;Ⅱ型为单纯髋臼柱骨折;Ⅲ型为髋臼贯穿骨折。Ⅱ型和Ⅲ型因损伤了关节面，预后差，常引起创伤性关节炎(图6-1-4)。

第二节　骨关节发育畸形　Developmental Malformation of Bone and Joint

四肢畸形

(一)先天性巨肢症

X线:患肢骨和软组织均明显增大，骨纹理表现正常。X线平片的价值首先是排除其他病变引起的肢体局部过度增长。

(二)先天性肩胛高位症又称Sprengel畸形

正常成人肩胛骨位于第2至第7、8胸椎之间。本病患侧肩胛骨可较正常侧升高2～10cm。

X线:肩胛骨高位症一般为单侧，也可双侧。肩胛骨位置较高，较正常小。在肩胛骨与脊柱间有时出现三角形异位骨块。常合并颈胸椎畸形。

(三)马德隆畸形为常染色体显性遗传病变

X线:患儿常在2岁以后出现X线改变。桡骨短而弯，尺骨相对地增长并向远端和背侧突出，二者形成V形切迹;桡骨远端关节面向掌侧、尺侧明显倾斜(内倾角正常值为20°～35°)，内侧有缺损;近列腕骨形成以月骨为尖端的锥形，并嵌入桡骨和尺骨形成的V形切迹内。腕骨角(正常值130°)变小。

(四)先天性髋关节脱位(先天性髋关节发育异常)

先天性髋关节脱位有两种含义，其一为髋臼发育不良，其二为髋关节不稳定。X线:髋臼发育异常表现为髋臼浅，发育不规则，股骨头较对侧发育小，常出现骨骺的缺血坏死。髋臼的发育情况可通过测量髋臼角确定，其正常值为30°～12°，随年龄增长逐渐变小，出生时为30°，1岁时23°，2岁20°，以后每增加1岁，髋臼角减少1°，到10岁时为12°左右(即成人的髋臼角)。髋臼角增大为发育异常。

关节半脱位或脱位的测量有多种方法，在股骨头骨骺出现之前可用:

(1)内侧关节间隙(泪滴距):即测量干骺端的内侧面与相邻髋臼壁的距离，两侧相差不超1.5mm。此法用于检查髋关节向外侧脱位。

(2)外侧线:即髂翼的外侧面与股骨颈外侧面的弧形连线，正常为连续的。

(3)Shenton线:为上耻骨支的下缘与股骨颈的内侧缘的弧形线，正常为连续的，对髋的旋转改变敏感。

股骨头骨骺出现之后。可用下述方法测量:

(1)Perkin方格:自两侧Y形软骨的中央画一横行线，称为Hilgenreiner线，再经髋臼的外侧缘画其垂线，称为Perkinj线。二者形成的象限称为Perkin方格。正常股骨头骨骺位于内下象限。正常股骨干骺端向上不超过Hilgenreiner线，并且两侧对称。从Perkin线到股骨干骺端的最高点的水平距离两侧应对称。

(2)C-E角:画一条连接两股骨头中心点的线，再画其垂线通过股骨头中心点，由中心点再画一条髋臼外缘的切线，后两条线的交角即为C-E角。5～8岁时C-E角正常值为19°，9～12岁为12°～25°，13～30岁为26°～30°。C-E角减小提示髋关节脱位。

(五)先天性髋内翻

少见，分两型:第一型生后即表现出髋内翻，常合并股骨近端发育畸形或其他部位的先天性畸形，较少见;第二型多见，是行走后出现髋内翻，不合并其他先天性畸形，常为双侧发病。

X线:一般在5岁即有典型的X线改变。股骨颈变短、增宽、颈干角变小几乎呈直角。骺线增宽，近垂直方向，边缘硬化且不规则，其内可有小碎骨片。大转子位置抬高，股骨头位置相对下降，但大小形态正常。

(六)先天性胫骨假关节

先天性胫骨假关节是先天性胫骨形成不良或失败的总称，有多种特定的类型，各型有其独立的病理、病程和预后，多见于胫骨中下1 /3交界处，最终形成局部的假关节。男性发病率略高于女性，多为单侧，同侧腓骨也可累及。少数患者有遗传史。

X线:可见胫骨中，下1 /3前弯，成角，纤维囊性变和假关节形成，骨端变细呈锥形，骨端硬化髓腔闭锁，骨皮质变薄，骨萎缩，胫骨远端关节面可变形，腓骨可同时有假关节改变或弯曲畸形，小腿短缩。

躯干骨畸形

(一)椎体融合椎体融合又称为阻滞椎

是发育过程中脊椎分节不良所致，最常见于腰椎和颈椎。

(二)寰枕融合

为枕骨和寰椎间分节不完全所致，可完全或部分融合，有时只累及后弓，有些则累及前弓或侧块。严重的畸形可使齿状突上移而压迫脊髓。

(三)Klipple-Feil综合征

本病是颈椎分节不良伴斜颈、高位肩胛和脊柱裂等。表现为颈短、发际低和颈部活动受限，也可有耳位低、心脏和泌尿系统的异常。

(四)脊椎裂

常合并神经系统椎管闭合不全。可分为显性与隐性脊柱裂，前者合并脊膜膨出，后者不合并。

(五)半椎体及矢状椎体裂

胎儿的椎体和椎弓分别由左右两个软骨化骨中心组成。如果成对的椎体软骨化骨中心的一个发育不完全则形成半椎体，在正位片上呈楔形，可累及一个或数个椎体，常引起不同程度的脊柱侧凸。椎体内若有胎生时期的脊索残存，则椎体中央出现较大范围的缺损，造成椎体矢状裂。在正位片上，椎体中央很细，或由两个不相连的楔形骨块组成，形似蝴蝶的两翼，故称蝴蝶椎。

(六)脊柱侧凸

脊柱侧凸有原发性和继发性两种，前者原因不明，后者继发于先天性脊椎畸形(如半椎体、椎体联合等)、小儿麻痹和胸部病变。

常用的脊柱侧凸角度测量方法有两种: Lippman-Cobb法是在前后位片上沿原发侧凸的上端椎体的上缘和下端椎体的下缘各画一条直线，上述两线的垂直线的交角即侧凸角度。此方法适于侧凸角大于50°; Ferguson法是原发侧凸两端的椎体中心点和侧凸顶点椎体中心点之连线的交角。此法适于小于50°的侧凸角。

(七)椎弓峡部不连及脊椎滑脱椎弓峡部不连

是指脊椎的椎弓峡部骨不连接，也称为椎弓崩裂。

X线上前后位片上椎弓峡部不连可表现为椎弓峡部裂隙、密度增高、结构紊乱等改变;侧位片上，椎弓峡部缺损位于椎弓的上、下关节突之间，为自后上斜向前下方的裂隙样骨质缺损，边缘可有硬化，有时，因滑脱而使裂隙两边的骨质有分离和错位。左后斜位显示的是左侧椎弓峡部，右后斜位显示的是右侧椎弓峡部。

第三节　骨软骨缺血坏死　Osteochondrosis

股骨头骨骺缺血坏死

X线表现:

(一)初期

X线上仅表现为髋关节间隙轻度增宽、股骨头轻度外移和关节囊软组织轻度肿胀。关节间隙增宽，以内侧为主，为最早出现的征象。

(二)早期

X线征象以骨质硬化及骨发育迟缓为主。骨成熟多延缓3个月至3年，股骨头骨骺骨化中心变小，密度均匀增高，骨纹消失。因髋关节囊肿胀和滑膜增厚，股骨头向前外侧移位，致使关节间隙增宽。股骨头骨骺前上方因承重面受压变扁，并出现骨折线和节裂。股骨头骨骺边缘部新月形透光区也是早期X线征象之一。干骺端改变包括股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽，邻骺线骨质内囊样缺损区。

(三)进展期

坏死骨骺内肉芽组织增生明显为其特点。骨骺更为扁平并呈不均匀性密度增高，坏死骨质节裂成多数小致密骨块，有时出现多发大小不等的囊样透光区，并于囊腔周围逐渐形成数量不等的新生骨。骺线不规则增宽，有时可见骨骺干骺早期闭合。干骺部粗短，局限性骨质疏松和囊样变更明显。关节间隙增宽或正常。

(四)晚期

若临床治疗及时，股骨头骨骺大小、密度及结构可逐渐恢复正常。如治疗延迟或不当，常可遗留股骨头蕈样或圆帽状畸形，股骨颈粗短，大转子升高，头部前下偏斜，颈干角缩小而形成髋内翻和髋关节半脱位。髋臼上部平直，形态不规则。最终引起继发性退行性关节病而出现骨质增生和关节间隙变窄。

成人股骨头缺血坏死

X线表现:

(一)早期

股骨头外形和关节间隙正常。股骨头内出现散在的斑片状或条带状硬化区，边界模糊，其中邻近颈部的横行硬化带称为颈横线。少数混杂有斑片状和(或)伴硬化边的囊状透光区。

(二)中期

股骨头塌陷，但关节间隙无变窄。股骨头内以混杂存在的致密硬化区和斑片状、囊状透光区为主。部分表现为单纯硬化性死骨和混合性死骨，即承重部致密硬化区和硬化、透光并存区周围伴有内外并行的透光带和硬化带。少数仍可呈单纯致密硬化改变。

(三)晚期

股骨头塌陷加重，承重区关节间隙变窄。股骨头内多呈混合性死骨改变，或表现为硬化及透光区混杂存在。

胫骨结节缺血坏死

X线表现:早期髌韧带肥厚，髌韧带下可见多个骨片。随病程进展，髌韧带中可见到游离的圆形、卵圆形或三角形骨化或钙化影。

胫骨结节骨骺不规则增大，密度不均，可节裂形成大小、形态不一、排列不整的骨块，并常向上方移位。胫骨干骺端前缘常有较大的骨质缺损区，范围常大于骨碎块。

腕月骨缺血坏死

X线表现:早期月骨的近桡侧边缘可出现一软骨下透光裂隙。随后，月骨致密硬化，正常骨小梁结构消失，可伴有囊状透光区或呈碎裂改变。月骨变小，外形异常，上下缘趋向平行。邻近腕骨密度正常或疏松。周围相邻关节间隙增宽，晚期出现退行性骨关节病改变，本病可自愈，数年后月骨大小和结构可恢复正常。

腕舟状骨缺血坏死

腕舟状骨缺血坏死又称Preiser病。X线见密度不均匀增高变扁、变小。

跖骨头骨骺缺血坏死

X线表现:

早期跖骨头骨骺外形正常或稍扁宽，密度均匀增高，或伴小的不规则透亮区，周围骨质疏松，骺线正常或模糊，跖趾关节间隙正常或增宽。

随病变进展，跖骨头明显增粗、扁平及碎裂，以背侧为著。关节面平直、凹陷、中断、缺失或不规则，在凹陷骨端内可见游离致密骨块。病变区与正常骨交界处模糊或硬化。跖骨长度变短，骨膜增生致骨干增粗呈杵状。跖趾关节间隙不规则增宽，相对的趾骨关节面可呈不同程度的肥大性改变。晚期，继发退行性骨关节病。

跗舟骨缺血坏死

X线表现:早期仅为骨密度不均匀性增高。随后，舟骨变小、变扁，出现裂隙样透光区或节裂，甚者可呈盘状，厚度仅为正常1/4。相邻关节间隙正常或增宽。坏死的足舟骨2～3年后逐渐恢复正常，但轮廓可不规则或变形。

椎体原发骨化中心缺血坏死

椎体一次化骨中心缺血坏死又称扁平椎、Calve病和椎体骨软骨炎。

X线表现:病变早期，病椎旁软组织可呈梭形增宽。数周内受累椎体边缘毛糙、不规则，椎体密度增高，其上、下缘塌陷变形，以椎体前半变扁明显，局部脊柱后突。随病程进展，椎体继续变扁并呈厚薄一致的扁盘状。椎体前后径及横径增大，超出相邻椎体的边缘，椎间隙正常或稍增宽。有时病椎附近可有小碎骨块。病变极少侵及椎弓根。病变修复后，椎体高度可恢复至正常厚度的2/3以上，但前后径仍大于相邻椎体。椎体上下缘可凹陷变形，而相邻正常椎体可发生相应凸起。

椎体骺板缺血坏死

X线表现:常为相连续的多个椎体发病，椎体骨骺出现迟缓，密度增高或不均，轮廓不清，形态不规则或呈分节状。相应椎体边缘亦可见类似改变。骺板与椎体间匀称透明线不规则增宽。椎体前窄后宽呈楔形。部分患者椎体前部上下缘局限性凹陷，呈阶梯状变形。椎体前缘亦可不整齐。脊柱胸段失去正常生理曲度而形成典型的圆驼状后突。椎间隙正常或前部加宽，椎体上下缘常可见椎间盘疝入之压迹(Schmorl结节)，多位于椎体前中部，边缘硬化。成年后遗留多个椎体楔状变形和脊柱后突。

剥脱性骨软骨炎

X线表现:为便于病变的显示，X线检查应包括好发部位的切线位像。

病变位于关节软骨下，呈圆形、卵圆形的致密骨块，数毫米至数厘米大小，周围骨质疏松。随病程进展骨块周围形成环行透光带。透光带外围骨质亦可发生硬化。病变修复，透光带可因新骨形成而消失。当骨块脱落形成关节内游离体时，原骨块所在处留有局限性凹陷缺损。缺损区多在短期内保持不变，最后可成骨而愈合。关节内游离体可持续存在或短暂增大，亦可吸收变小或消失。肱骨小头病变可并发桡骨头外形增大和关节面不规则，肱骨下端和桡骨上端干骺骨骺过早闭合。

骨梗死

X线表现: X线上，除有与其他原因所致的骨端或骨骺缺血坏死相同的表现外，骨骼改变主要包括囊状及分叶状透光区、硬化斑块影、条带状钙化骨化影、绒毛状骨纹和骨外膜增生。

第四节　骨　髓　炎　Osteomyelitis

急性化脓性骨髓炎

X线表现:

(一)软组织肿胀

骨髓炎发病7～10天内，骨质改变常不明显，主要为软组织肿胀，表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。

(二)骨质破坏

发病早期，长骨干骺端由于血液循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发病半个月后，形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨干发展，范围扩大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨破坏周围密度增高。骨破坏很少跨过骺板累及骨骺或穿过关节软骨侵入关节。

(三)死骨

X线表现为小片或长条状高密度致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病理性骨折。

(四)骨膜增生

骨膜下脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度较淡，随病变发展，逐渐变厚及增浓。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳(又称骨柩)。包壳被穿破，可出现骨膜缺损。

少数化脓性病变可直接破坏骨骺软骨板而累及骨骺，或穿过关节软骨而侵入关节。关节软骨破坏表现为骨性关节面中断、消失，关节间隙变窄。骺板软骨破坏表现为干骺端先期钙化带消失。

慢性化脓性骨髓炎

X线表现:主要表现为广泛的增生硬化，仍有脓腔和死骨存在(图6-4-1)。

(一)慢性硬化性骨髓炎

X线表现:本病的主要X线表现为骨膜增生，皮质增厚，髓腔狭窄或闭塞，呈局限或广泛的骨质硬化，与正常骨质无明显界限。

(二)慢性骨脓肿

X线表现:骨破坏呈圆形或卵圆形，位于干骺端中央或略偏一侧，病变早期破坏边缘常较模糊，有明显骨硬化。

第五节　骨关节结核　Tuberculosis of Bone and Joint

骨结核

(一)长骨骨骺与干骺结核

X线表现:骨骺、干骺结核分为中心型和边缘型。

1.中心型

病变早期表现为局限性骨质疏松，随后可出现弥散的点状骨质吸收区，逐渐扩大并相互融合，形成圆形、椭圆形或不规则形破坏区。病灶边缘多较清晰，邻近无明显骨质增生现象，骨膜反应亦较轻微。在骨质破坏区内有时可见砂粒状死骨，密度不高，边缘模糊，也和化脓性骨髓炎明显不同。破坏灶常横跨骺线，此系骨骺、干骺结核的特点。

2.边缘型

病灶多见于骺板愈合后的骺端，特别是长管骨的骨突处。早期表现为局部骨质小点状破坏，继而可形成不规则的骨质缺损，可伴有薄层硬化边缘，周围软组织肿胀。

(二)长骨骨干结核

X线表现:骨干髓腔内单个或多个圆形或椭圆形的破坏，其长径与骨干纵轴一致，边缘清晰，并有硬化表现。侵及骨皮质，可呈囊状膨胀性破坏，并引起骨膜增生，骨干呈梭形增粗。缓慢者，囊状破坏区周围可有较明显骨质增生硬化。

(三)短管骨骨干结核

X线表现:本病常双侧发病，累及多指和多骨，但同一骨很少发生多处病灶。早期仅见软组织肿胀，手指呈梭形增粗和局部骨质疏松。继而骨干内出现圆形、卵圆形骨破坏，或呈多房性并向外膨隆，大多位于骨中央，长径与骨干长轴一致。但很少见有死骨。病灶边缘大多比较清楚，可有轻度硬化，并可见有层状骨膜增生或骨皮质增厚。很少侵及关节。

脊椎结核

X线表现:

(一)骨质破坏

依据骨质最先破坏的部位，可分为:

1.中心型(椎体型)　多见于胸椎，椎体内圆形或不规则形的骨缺损区，边缘不清，可有小死骨。继而破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。破坏继续发展，整个椎体可全被破坏消失。

2.边缘型(椎间型)　破坏开始于椎体的上、下缘，病变向椎体和椎间盘侵蚀蔓延，使椎体破坏扩大，椎间隙变窄。

3.韧带下型(椎旁型)　病变常开始于前纵韧带下，涉及数个椎体，椎体前缘糜烂性或凹陷性破坏，椎间盘尚可保持完整。继而向后扩散可同时累及多个椎体及椎间盘。

4.附件型　较少见，包括棘突、横突结核(见骨突结核)及椎弓、椎板、小关节突结核，表现为骨小梁模糊，骨质密度减低，骨皮质模糊中断，累及关节突时常跨越关节。

(二)椎间隙变窄或消失

因相邻两椎体的软骨板被破坏，髓核疝入椎体并被破坏所致。椎间盘完全破坏，相邻破坏的椎体互相融合在一起，为诊断脊椎结核的重要依据。

(三)后突畸形

为脊椎结核的常见征象，可伴有侧凸，通常多见于少年儿童的胸椎结核，因病变广泛，多数椎体受累所致。

(四)冷性脓肿

病椎周围软组织中的干酪性脓肿。腰椎结核形成腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。胸椎结核形成椎旁脓肿，表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影。颈椎结核形成咽后壁脓肿，表现为咽后壁软组织影增宽，并呈弧形前突。冷性脓肿较久的可有不规则钙化。

(五)死骨

较少见，有时见于脊椎中心型结核，表现为砂粒状死骨。

关节结核

X线表现:

(一)骨型关节结核

X线表现在骨骺与干骺结核的基础上，又出现关节周围软组织肿胀，关节骨质破坏及关节间隙不对称狭窄。

(二)滑膜型关节结核

病变早期，因关节囊增厚、滑膜充血水肿及关节内稀薄脓液，X线表现为关节囊和关节软组织肿胀膨隆，密度增高，软组织层次模糊，关节间隙正常或稍增宽，邻关节骨质疏松。可持续几个月到一年以上。

病变发展，侵犯软骨和关节面，首先在关节非承重面，亦即骨端的边缘部分出现虫蚀状或鼠咬状骨质破坏，边缘模糊，且关节上下边缘多对称受累。破坏范围扩大可呈现圆形或类圆形骨质缺损。向内侵犯关节面，使骨性关节面模糊不整。有时于关节的边缘出现大块死骨，多呈现三角形，其底朝向关节面，可同时出现在关节的对面，即所谓“吻形死骨”，颇为特征。

关节软骨破坏较晚，虽然已有关节面骨质破坏，而关节间隙改变不明显，有时可因关节面的破坏消失，反而显示关节间隙增宽。待关节软骨破坏较多时，则关节间隙变窄，且多为非匀称性狭窄，形成纤维性强直。

骨端骨质疏松明显，周围肌肉萎缩变细。关节周围软组织常因干酪化而形成冷性脓肿。若穿破皮肤则形成瘘管，亦可继发化脓性感染，引起骨质增生硬化，从而改变结核的以骨质破坏为主的X线表现。

第六节　骨肿瘤与瘤样病变　Bone Neoplasms and Tumor-like Lesion

骨瘤

X线表现:多见于颅骨外板和鼻窦壁。

(一)颅面骨骨瘤

1.致密型

大多突出于骨表面，表现为半球状、分叶状边缘光滑的高密度影，内部骨结构均匀实密，基底与颅外板或骨皮质相连(图6-6-1)。

2.疏松型

自颅板呈半球状或扁平状向外突出，边缘光滑，密度似板障或呈磨玻璃样改变。

(二)鼻窦骨瘤

常呈分叶状突出于鼻窦腔内，并可由一窦向其他窦腔生长。

骨样骨瘤

X线表现:本瘤多数在X线下可以确诊。肿瘤多发生于长管状骨骨干，85%发生于骨皮质，其次为松质骨和骨膜下，少数发生于关节囊内骨。发生于脊椎者大多位于附件。X线下据受累部位大致可分为皮质型、松质型和骨膜下型，均表现为瘤巢所在部位的骨破坏以及周围不同程度的反应性骨硬化，偶可见瘤巢内的钙化或骨化影(图6-6-2)。

(一)皮质型

瘤巢位于骨皮质，周围骨质增生硬化和骨膜反应明显广泛，甚至可遮盖瘤巢。

(二)骨膜下型

瘤巢所在部位骨皮质可出现凹陷，肿瘤可将骨膜掀起形成数量不等的骨膜新生骨，邻近骨皮质硬化。

成骨细胞瘤

X线表现:骨破坏区周围有不同程度的骨质增生硬化，但较骨样骨瘤为轻。肿瘤周围的软组织可有局限性肿胀。膨胀性骨破坏区的骨壳可不完整。骨壳中断处常可见边界较清楚的软组织肿块影。

骨肉瘤

X线表现:

(一)骨质破坏

多始于干骺端中央或边缘部分，松质骨呈小斑片状骨质破坏，皮质边缘示小而密集的虫蚀样破坏区，在皮质内表现为哈氏管扩张而呈筛孔状破坏。以后骨破坏区融合扩大形成大片的骨缺损。

(二)肿瘤骨

骨破坏区和软组织肿块内的肿瘤骨是骨肉瘤本质的表现，也是影像诊断的重要依据。瘤骨的形态主要有:

1.云絮状 密度较低，边界模糊，是分化较差的瘤骨。

2.斑块状 密度较高，边界清楚，多见于髓腔内或肿瘤的中心部，为分化较好的瘤骨。

3.针状 为多数细长骨化影，大小不一，边界清楚或模糊，彼此平行或呈辐射状，位于骨外软组织肿块内。

(三)肿瘤软骨钙化

肿瘤性软骨组织发生钙化后则表现为小点状、弧形或环形钙化影。

(四)软组织肿块

肿块多呈圆形或半圆形，境界多不清楚。在软组织肿块内可见瘤骨。

(五)骨膜增生和Codman三角

表现为增生的骨膜被肿瘤掀起而后形成破坏。骨膜与骨皮质间形成夹角。

在X线片上，据骨破坏和肿瘤骨的多寡，骨肉瘤可分为三种类型:

1.硬化型 有大量的肿瘤新生骨形成。X线见骨内大量云絮状、斑块状瘤骨，密度较高，明显时呈大片象牙质改变。软组织肿块内也有较多的瘤骨。骨破坏一般并不显著。骨膜增生较明显(图6-6-3)。

2.溶骨型 以骨质破坏为主。早期常表现为筛孔样骨质破坏，以后进展为虫蚀状、大片状骨质破坏。广泛的溶骨性破坏易引起病理性骨折。一般仍可见少量瘤骨及骨膜增生，如瘤骨显示不明确，X线确诊就较困难(图6-6-4)。

3.混合型 即硬化型与溶骨型的X线征象并存。

单发性骨软骨瘤

X线表现:肿瘤起始于干骺端，随骨的生长而向骨干移行。发生于长管状骨者多背离关节生长。X线片上肿瘤包括骨性基底和软骨盖帽两部分。肿瘤骨性基底在非切线位上可呈环形致密影。发生于扁骨或不规则骨的肿瘤多有较大的软骨帽，瘤体内常有多量钙化而骨性基底较小(图6-6-5)。

多发性骨软骨瘤

X线表现:多发性骨软骨瘤的单个肿瘤的影像学表现与单发性骨软骨瘤相似，但畸形更为突出。位于桡骨、尺骨和胫、腓骨的肿瘤可使骨的塑形发生缺陷，致使干骺端变宽且变粗。

单发性内生软骨瘤

X线表现:病变常开始于干骺部，随骨生长而逐渐移向骨干。病变位于骨干者多为中心性生长，而位于干骺端者则以偏心性生长为主。单发性内生软骨瘤位于髓腔内，表现为边界清楚的类圆形骨质破坏区，多有硬化缘与正常骨质相隔。病变邻近的骨皮质变薄或偏心性膨出。骨破坏区内可见小环形、点状或不规则钙化影，以中心部位较多(图6-6-6)。

多发性软骨瘤

X线表现:单个肿瘤的X线表现，特别是位于手足骨的肿瘤，和单发性内生或外生性软骨瘤相似，不同的是干骺端显著增宽而引起的骨骼畸形。

成软骨细胞瘤

X线表现:肿瘤多位于干骺愈合前的骨骺。发生于关节面下的可突破骨端进入关节;亦可跨越骺板向干骺端扩展，但单纯位于干骺端而不累及骺板和骨骺的极少见。病灶多为圆形或不规则形局限性骨破坏区，轻度偏心性膨胀，少数呈分叶状或多房状。病灶边界清楚，常显示有硬化。

软骨肉瘤

X线表现:中心型软骨肉瘤在骨内呈溶骨性破坏，破坏区边界多不清楚，少数边缘可稍显硬化。邻近骨皮质可有不同程度的膨胀、变薄，骨皮质或骨性包壳可被破坏而形成大小不等的软组织肿块。骨破坏区和软组织肿块内可见数量不等、分布不均、疏密不一、或密集成堆、或稀疏散在的钙化影。偶可见骨膜反应和Codman三角。

尤因肉瘤

X线表现:骨干中心型最多见，病灶位于骨干中段髓腔内，呈弥漫性骨质疏松及斑点状、虫蚀样破坏，边界不清。周围骨皮质呈筛孔样或花边样缺损。骨膜反应呈葱皮样，可被破坏形成骨膜三角，并可见细小放射状骨针(图6-6-7)。

骨髓瘤

X线表现:

(一)广泛性骨质疏松

脊椎和肋骨常有病理性骨折。

(二)多发性骨质破坏

生长迅速者，破坏区呈穿凿状、鼠咬状，边缘清楚或模糊，无硬化边和骨膜反应。

(三)骨质硬化

少见，影像学上又称为硬化型骨髓瘤，表现为单纯硬化和(或)破坏与硬化并存，破坏灶周围有硬化缘，病灶周围有放射状骨针以及弥漫多发性硬化。软组织肿块:位于破坏区周围，椎旁软组织肿块很少跨越椎间盘水平至邻近椎旁，肋骨破坏后可形成胸膜下结节或皮下软组织肿块。

非骨化性纤维瘤

X线表现:可分为皮质型和髓腔型。皮质型多位于一侧皮质内或皮质下，呈单房或多房的透光区，长轴多平行于骨干。边缘有硬化，以髓腔侧明显。皮质膨胀变薄或中断，无骨膜反应及软组织肿块。

骨化性纤维瘤

X线表现:病变呈单房或多房、形态不规则的膨胀性骨质破坏，周边有硬化，无骨膜反应。病变若以骨组织为主，则密度较高;若以纤维组织为主，则密度较低，其内可有或散在或密集的骨化或钙化影。

骨纤维肉瘤

(一)中央型

多见，表现为边缘模糊的溶骨性破坏，周围呈筛孔样改变，一般无骨膜反应，无反应性骨硬化。常有局部软组织肿块，可发生病理性骨折。

(二)周围型

X线表现:

少见，表现为骨旁软组织肿块和邻近部位的骨皮质毛糙、压迫性缺损或虫蚀样破坏，亦可穿破皮质侵入骨髓腔。

(三)多发型

少见，表现为多骨多发溶骨性骨破坏，同时可伴有内脏和软组织的多发肿瘤(图6-6-8)。

脊索瘤

X线表现:骶尾部脊索瘤多侵犯骶2以下的骶尾椎，其X线特点是良恶性征象并存。在正位片上肿瘤常表现为囊性膨胀性骨破坏，位于中线但可偏向一侧发展。有完整或不完整的骨壳，半数病例可在骨破坏区内见散在分布的斑片状钙化影。肿瘤与正常骨之分界不清，并可见肿瘤在骨皮质下向上、向下潜行生长。

骨巨细胞瘤

X线表现:肿瘤好发于干骺愈合后的骨端，多呈膨胀性多房性偏心性骨破坏。骨壳较薄，其轮廓一般完整，其内可见纤细骨嵴，构成分房状。肿瘤有横向膨胀的倾向，其最大径线常与骨干垂直。骨破坏区与正常骨的交界清楚但并不锐利，无硬化边。良、恶性骨巨细胞瘤在X线上并无明确分界，以下几点提示恶性:①有较明显的侵袭性表现，如肿瘤与正常骨交界处模糊，有虫蚀状、筛孔样骨破坏，骨性包壳和骨嵴残缺不全;②骨膜增生较显著，可有Codman三角;③软组织肿块较大，超出骨性包壳的轮廓;④患者年龄较大，疼痛持续加重，肿瘤突然生长迅速并有恶病质。

转移性骨肿瘤

X线表现:骨转移瘤的X线表现可分为溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见。溶骨性破坏可因破骨细胞增多、功能增强引起溶骨或肿瘤细胞直接引起的骨质溶解。溶骨型转移表现为骨松质中多发或单发的斑片状骨质破坏。病变发展，破坏区融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏。

成骨型转移较少见，多系生长较缓慢的肿瘤引起。转移瘤的成骨不是肿瘤细胞成骨，而是肿瘤引起的宿主骨反应性成骨或是肿瘤间质通过化生而成骨。成骨型转移常多发，呈斑片状、结节状高密度影，密度均匀，位于松质骨内，边界清楚或不清楚。

混合型转移瘤则兼有溶骨型和成骨型转移的骨质改变(图6-6-9)。

骨肿瘤样病变

(一)骨纤维异常增殖症

X线表现:长骨病变多始于干骺端或骨干并逐渐向远端扩展。在干骺愈合前常为骺板所限，较少累及骨骺(图6-6-10)。

1.囊状膨胀性改变

表现为囊状膨胀性透亮区，可为单囊，亦可多囊，边缘清晰，常有硬化边，皮质变薄，外缘光滑，内缘毛糙呈波浪状。囊内常有散在条索状骨纹和斑点状致密影。

2.磨玻璃样改变

多见于长管状骨和肋骨，主要是指囊状膨胀性改变中的密度均匀增高如磨玻璃状，病理上为编织骨，是本病特征性改变。

3.丝瓜瓤状改变

常见于肋骨、股骨和肱骨。患骨膨胀增粗，皮质变薄甚至可以消失。骨小梁粗大扭曲，表现为沿纵轴方向走行的粗大骨纹，颇似丝瓜瓤。

4.虫蚀样改变

表现为单发或多发的溶骨性破坏，边缘锐利，有时酷似溶骨性转移。

颅骨病变主要表现为内外板和板障的骨质膨大、增厚和(或)囊状改变，最常见的为颅面骨不对称增大，呈极高密度影。

(二)畸形性骨炎

X线表现:可表现为破骨为主、成骨为主或破骨与成骨混合性改变:以破骨为主的病灶表现为皮质内面凹陷缺损，在松质骨区，形成多囊状、斑片状骨小梁缺损区，为纤维组织增生所致;以成骨为主者表现为棉团样骨化影，密度高而均匀，边界清楚或模糊，无骨纹理，或表现为斑片状骨硬化，如形成的骨组织较成熟，也可见骨纹理，有时骨膜增生，髓腔变窄，骨干弯曲;如破骨与成骨病灶相间，则密度极不均匀。

骨囊肿

X线表现:随骨的生长而渐移向骨干，骺线闭合后，即停止生长，病灶远离骺板者，常为静止期。囊肿一般为单发。很少多发者。病灶大多为卵圆形，其长径与骨长轴一致，均居于中心，很少偏心生长。囊肿向外膨胀性生长，皮质可变薄，外缘光整，并有硬化边。膨胀的程度一般不超过干骺端的宽度。一般囊内无明显骨嵴，少数呈多房样。穿刺抽出清亮、草黄色液体，注入对比剂则显示充填在单一囊腔内。

病灶常出现病理骨折，表现为骨皮质断裂，骨折碎片可插入囊腔内，即所谓骨片陷落征。

动脉瘤样骨囊肿

X线表现:病灶呈显著膨胀的囊状透亮区，可位于骨干的中央，也可偏心生长。其外侧为由骨膜形成的薄骨壳。囊内有或粗或细的骨小梁状分隔或骨嵴，使病变成皂泡状外观。病灶可向横的方向扩展，也可沿骨的长轴生长。

参考文献

1.王予生.骨关节数字X线摄影技术学.北京:人民军医出版社，2012

2.王培源.用临床X线诊断图解.北京:化学工业出版社，2010

3.李景学.骨关节X线诊断学.北京:人民卫生出版社，1982

4.丁建平.骨与关节损伤影像诊断图谱.北京:人民卫生出版社，2010

5.Earhart C，Patel DB，White EA，et al.Transient lateral patellar dislocation: review of imaging findings，patellofemoral anatomy，and treatment options.Emerg Radiol，2013，20(1): 11-23

6.Restrepo CS，Martinez S，Lemos DF，et al.Imaging appearances of the sternum and sternoclavicular joints.Radiographics，2009，29(3): 839-859

7.Lee CB，Kim YJ.Imaging hip dysplasia in the skeletally mature.Orthop Clin North Am，2012，43(3): 329-342

8.Burke CJ，Shah D，Saha S，et al.Spondylolisthesis: a pictorial review.Br J Hosp Med(Lond)，2012，73(12): 691-695

9.Kippenes H，Johnston G.Diagnostic imaging of osteochondrosis.Vet Clin North Am Small Anim Pract，1998，28(1): 137-160

10.Maus T.Imaging the back pain patient.Phys Med Rehabil Clin N Am，2010，21(4): 725-766

11.Moktassi A，Popkin CA，White LM，et al.Imaging of osteochondritis dissecans.Orthop Clin North Am，2012，43(2): 201-211

12.Madani G，Papadopoulou AM，Holloway B，et al.The radiological manifestations of sickle cell disease.Clin Radiol，2007，62(6): 528-538

13.Thacker MM，Dabney KW，Mackenzie WG.Osteochondritis dissecans of the talar head: natural history and review of literature.J Pediatr Orthop B，2012，21(4): 373-376

14.Adler CP.Spondylitis-spondylodiscitis.Pathologico-anatomical morphology and diagnostic problems.Radiologe，1985，25(7): 291-298

15.Schilling F.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis(CRMO). Rofo，1998，168(2): 115-127

16.Diehn FE.maging of spine infection.Radiol Clin North Am，2012，50(4): 777-798

17.Pattamapaspong N，Muttarak M，Sivasomboon C.Tuberculosis arthritis and tenosynovitis.Semin Musculoskelet Radiol，2011，15(5): 459-469

18.Ranson M.Imaging of pediatric musculoskeletal infection.Semin Musculoskelet Radiol，2009，13(3): 277-299

19.Subhas N，Bui KL，Sundaram M，et al.Incidental tumor and tumor-like lesions around the knee.Semin Musculoskelet Radiol，2009，13(4): 353-370

20.Smith J，Yuppa F，Watson RC.Primary tumors and tumorlike lesions of the clavicle.Skeletal Radiol，1988，17(4): 235-246

21.Kurugoglu S，Adaletli I，Mihmanli I，et al.Lumbosacral osseous tumors in children.Eur J Radiol，2008，65(2): 257-269

22.Salzer-Kuntschik M.Differential diagnosis of giant cell tumor of bone.Verh Dtsch Ges Pathol，1998，82: 154-159