第三节　胸部的皮瓣与肌皮瓣

一、胸壁皮瓣的解剖学基础

（一）　胸前内侧区

该区皮肤血供来自胸廓内动脉的穿动脉,呈节段性分布。4条穿动脉分别在2～5肋间隙胸骨旁约1.5cm处穿出,一般以第2穿动脉为主支,其次是第1穿动脉(图2-25)。第2穿动脉的出现率为78%,血管蒂长23mm,外径1mm,分布面积达 36cm2。胸廓内动脉在第 2肋间隙平面的外径2.7mm,必要时可取一段该动脉为蒂。该区皮瓣的静脉为穿静脉,第2穿静脉外径为0.8mm,注入胸廓内静脉。胸前内侧区皮肤薄,色泽、质地与头颈部皮肤相近,可做成胸前内侧皮瓣(图2-26),用于头颈部整形。

（二）　胸前外侧区

该区皮瓣除了胸前内侧区皮瓣的优点外,还具有部位隐蔽,血管多,血管蒂长,供区可直接缝合的优点,是良好的皮瓣供区。主要皮肤动脉为胸外侧皮动脉,出现率为96.7%(图2-27)。该动脉来源于腋动脉或肱动脉主干,或两动脉交界处(占62.1%)。动脉走行恒定,起始处外径0.8mm,血管蒂长80mm,分布面积63cm2,可做成胸前外侧皮瓣(图2-28)。浅静脉为胸腹壁静脉,汇入腋静脉,外径3mm。

（三）　背阔肌—胸大肌区

该区皮瓣多为轴型动脉供应,主要是胸外侧动脉的皮支。此区皮瓣血供以胸外侧动脉为主者占53.3%。血管干沿胸小肌下缘走行,起始处外径2mm,血管蒂长68mm,分布面积48cm2,其皮支的长轴与胸大肌下缘平行。皮瓣区的静脉为胸腹壁静脉,外径3mm。以肩胛下—胸背动脉的皮支为主者占33%,外径3mm,血管蒂长54mm,分布面积56cm2。皮动脉长轴与背阔肌外侧缘平行。同名伴行静脉外径1.5mm。以此血管蒂可做成胸大肌肌皮瓣。

（四）　胸背区

该区皮肤动脉是胸肩峰动脉的三角肌支的浅支(图2-29),出现率为98%,多数在三角肌胸大肌沟内侧半浅出到皮下,起始处外径为1mm。如以三角肌支为蒂,动脉外径可达2mm以上,血管蒂长 36mm,分布面积 80cm2,最大可达154cm2。伴行静脉的外径为2mm,汇入头静脉。该区有锁骨上神经中间支分布,属感觉神经,中间支宽2mm,可作为神经蒂缝接。

（五）　肩背区

该区动脉来自旋肩胛动脉的直接皮肤动脉(图2-30),出现率为100%,其中有63%为单干型,其余为上、下支型。旋肩胛皮肤动脉起始处外径为1mm,单干长2mm,分布面积11cm2。旋肩胛动脉起始端的外径为2.5mm,如以旋肩胛动脉为蒂,血管蒂长可达36～49mm。旋肩胛皮动脉有1～2支静脉伴行,外径为2mm,汇入旋肩胛静脉,汇入处的外径3mm。皮动脉的起始点位于肩胛骨腋缘,距离肩胛骨下角约9cm处,该区皮瓣广阔且隐蔽,血管干较粗,位置表浅而恒定,是良好的带蒂皮瓣供区。

二、胸壁肌皮瓣的解剖学基础

（一）　胸大肌肌皮瓣

胸大肌血供丰富,常以其带蒂的肌充填脓性胸腔或作为修补胸壁缺损的材料。血供主要来自胸肩峰动脉、胸廓内动脉穿支和胸外侧动脉,运动神经是胸前神经。胸大肌各部有相对独立的血管神经分布。可按胸大肌不同部位作成肌皮瓣(图2-31)。

1.胸大肌锁骨部肌皮瓣

胸大肌锁骨部肌腹长123mm,起点宽59mm,厚8mm。主要血管来自胸肩峰动脉的锁骨支和三角肌支。锁骨支外径1mm,血管蒂长13.5mm,分布于锁骨部的内侧半;三角肌支的外径 2mm,血管蒂长34mm,分布于锁骨部的外侧半。两支之间吻合丰富,可任选其中一支作为血管蒂。伴行静脉外径分别为 1.6mm和2mm,汇入腋静脉。神经来自臂丛外侧束,穿出锁胸筋膜处横径为2mm,干长9mm。

2.胸大肌胸肋部肌皮瓣

胸肋部上缘长152mm,中点处厚5mm。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支,外径2mm,血管蒂长37mm;伴行静脉外径2mm,汇入腋静脉;神经来自臂丛外侧束,穿过筋膜处横径1mm。

3.胸大肌腹部肌皮瓣

胸大肌下缘长213mm,中点处厚6mm。血供主要来自胸外侧动脉、胸肩峰动脉或腋动脉发出的外侧胸肌支。均有伴行静脉,神经来自胸前内侧神经,有2～4支。

（二）　胸小肌肌皮瓣

胸小肌位于胸大肌的深面,起自第3～5肋骨的前部,肌纤维向外上走行,止于肩胛骨喙突前内缘的外侧半。胸小肌长约10cm,起始处肌腹宽8cm,中、外1/3交界处最厚,约5mm。血供来源多,有腋动脉的分支胸肩峰动脉、胸外侧动脉和胸上动脉,一般有2～3支,各分支间有丰富的交通吻合,其中总有1支外径大于1mm,故可任选1支为蒂。静脉与动脉关系不密切。神经来自胸前内、外侧神经,以胸前内侧神经为主。该肌切除后,有胸大肌代偿,不致引起明显的功能障碍。

（三）　前锯肌肌皮瓣

前锯肌位于肩胛下肌与肋骨间的胸壁侧面,呈锯齿状,起自上8肋的外面及上缘,向后止于肩胛骨脊柱缘的肋面全长。血供来自胸最上动脉、胸外侧动脉和胸背动脉,分别供应该肌的上、中、下部。其中,胸背动脉在第3、4肋水平分为前锯肌支和背阔肌支(图2-32)。前锯肌支多为1～2支,外径2mm,血管蒂长29mm。静脉与动脉伴行,外径2.5mm。支配神经是胸长神经,仅1支,横径2mm,长68mm。临床上常以胸背动脉或肩胛下动脉和胸长神经为蒂,用前锯肌第5～8肌齿作为肌皮瓣,保留肌的上、中部,术后不致引起明显的功能障碍。

（四）　斜方肌肌皮瓣

斜方肌肩峰处宽151.8mm,上部厚12.6mm;血供主要来自颈横动脉,外径2mm,长41mm。该动脉在肩胛提肌外侧缘分为浅、深支,外径均为2mm。伴行静脉外径3mm,汇入颈外静脉或锁骨下静脉。该肌受副神经支配,神经分支分别支配斜方肌的上、中、下部。取斜方肌上、中部为肌皮瓣时,以颈横动脉浅支或枕动脉为蒂,以副神经在不同部分的分支为蒂(图2-33)。

（五）　背阔肌肌皮瓣

背阔肌肌腹上缘长185mm,上缘中部厚4mm;前缘长314mm,前缘中部厚3mm。血供来自胸背动脉,外径2mm,血管蒂长81mm,伴行静脉外径4mm。该肌受胸背神经支配,神经横径2mm,切取长度可达95mm。以胸背动脉和胸背神经为蒂,可取整个背阔肌作为肌皮瓣,亦可以胸背动脉的内、外侧支的分布范围,取部分背阔肌作为肌皮瓣(图2-34)。