第二节　胸壁软组织

胸壁软组织可按临床应用分为浅、中、深层(图2-11),各层中结构的多少、厚薄、大小等因部位不同有很大差异。

一、皮肤和筋膜

（一）　皮肤

胸部前面及两侧的皮肤较薄,尤以腋窝、胸骨前面、锁骨下部及乳头区处最薄。胸部后面正中部分及肩胛区的皮肤最厚。除胸部前面的皮肤外,其他部位的皮肤有较大的移动度。胸前部皮肤面积大,颜色、质地与颌面部接近,可用于颌面部创伤的修复。胸部各区域的皮肤都可找到特定的皮动脉,可制成带血管蒂的皮瓣。胸前、后部正中线上的皮肤活动度最小。胸部后上方皮肤含有许多较大的皮脂腺,易因腺管堵塞而发生皮脂腺囊肿。

（二）　浅筋膜

浅筋膜(superficial fascia)的发育与坚韧程度,因营养状况、性别、年龄及部位不同差异较大。胸部前外侧面的浅筋膜含脂肪较多,胸骨区含脂肪较少。女性胸部前面的浅筋膜分两层包绕乳腺(mammary gland)。肩胛区及脊柱旁的浅筋膜特别坚韧,后正中线上的浅筋膜几乎不含脂肪,紧密固定于棘上韧带。在浅筋膜内含有皮神经、浅血管、淋巴管及乳腺等。

1.皮神经(cutaneous nerver)

来自肋间神经和颈丛。胸骨区皮肤由肋间神经(intercostal nerve)前支分布,胸骨柄区及邻近部位由颈前皮神经分布,锁骨至第2肋骨平面以上由锁骨上神经(supraclavicular nerve)分布。胸部前、侧面第2肋骨以下由第2～11肋间神经前支分布(图2-12)。皮神经的分布有节段性重叠支配的特点。由于锁骨上神经发自第3、4颈神经,所以脊髓C4～T2之间任何一处病变,在胸前上部所查到的感觉障碍区皆相同,不能依此决定病变平面,须仔细检查背部及上肢方可。胸部后面由第3～11肋间神经后支分布,斜方肌上部浅面皮肤尚有锁骨上神经后支加入。因此,皮神经在胸部皮肤的节段分布是:锁骨下部第4颈神经,胸部前面为第2～7胸神经,胸骨区仅为第2～6胸神经,胸部后面为第3～11胸神经。

2.浅血管

(1)动脉:

胸前、外侧部浅动脉主要有胸廓内动脉的穿支、肋间后动脉外侧穿支分布。胸肩峰动脉和胸外侧动脉也分支分布于胸侧壁。在女性,胸廓内动脉的第2～6穿支和肋间后动脉的穿支分布至乳房。

(2)静脉:

胸壁浅静脉在浅筋膜中形成稠密的静脉网。胸前部浅静脉直接或通过与肋间前静脉的交通支汇入胸廓内静脉(internal thoracic vein);胸前下部的浅静脉通过腹壁上部的静脉汇入胸廓内静脉;胸前上部的浅静脉汇入颈前静脉或颈静脉弓,或汇入颈阔肌浅面的浅静脉;胸壁外侧的浅静脉汇入胸外侧静脉(lateral thoracic vein),再进入腋静脉;上外侧浅静脉与上肢浅静脉之间有丰富的吻合。

胸壁的浅静脉网中有一条较长的胸腹壁静脉(thoracoepigastric vein),连接腹前壁上部的浅静脉与胸外侧静脉,而腹壁的浅静脉经脐部通过肝圆韧带中的附脐静脉与肝门静脉交通(图2-13)。因此,胸腹壁静脉构成上、下腔静脉之间和门、腔静脉之间的重要侧支吻合。当门脉高压时,血液可取道胸腹壁静脉经上腔静脉回心。胸腹壁静脉中的静脉瓣开放方向,在上部向上,在下部则向下。因门静脉或下腔静脉梗阻而使胸腹壁静脉扩大时,静脉瓣可闭锁不全。

3.淋巴回流

胸壁的浅淋巴管主要汇入腋淋巴结。背阔肌与斜方肌浅面的淋巴管,汇入腋淋巴结肩胛下群。胸大肌与前锯肌浅面的淋巴管汇入腋淋巴结胸肌群。胸骨附近的淋巴管汇入胸骨旁淋巴结,且两侧淋巴管在胸骨前面跨过正中线相交通。胸前上部有少数淋巴管向上跨过锁骨,汇入锁骨上淋巴结。

（三）　深筋膜

胸前外侧区的深筋膜分为浅、深两层。

1.浅层

较薄弱,覆盖于胸大肌和前锯肌表面,向上附于锁骨,向下与腹外斜肌表面的筋膜相移行,内侧附于胸骨,向后与胸背部深筋膜浅层相续。

2.深层

深层位于胸大肌深面,向上附于锁骨,向下包裹锁骨下肌和胸小肌,在胸小肌下缘与浅层会合,并与腋筋膜相续。其中介于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜(clavipectoral fascia)。该筋膜向上包绕锁骨下肌附于锁骨,向下包绕胸小肌通过支持带附于腋深筋膜(图2-14)。锁胸筋膜在第1肋骨与喙突之间增厚,形成肋喙突韧带。锁胸筋膜覆盖腋血管和腋窝的神经干,但被头静脉、胸肩峰动静脉、胸外侧神经等自腋窝前壁出入腋窝的神经血管支穿过。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经,以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。

二、肌层

胸廓外浅层肌,前面有胸大肌、胸小肌,前下部有腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,后面有背阔肌、斜方肌、菱形肌、大圆肌、小圆肌、前锯肌、下后锯肌和竖脊肌等。这些肌肉各自的形态、大小、所处位置、肌纤维方向及作用各不相同。大部分肌肉起点范围大,止点范围小,呈扇形,位置表浅,血供来源多,可分别裁制成肌瓣或肌皮瓣。

（一）　胸大肌

胸大肌(pectoralismajor)呈扇形,宽而厚。起点范围大,可分为锁骨部、胸肋部和腹部(合称胸腹部)(图2-15)。只有人类和类人猿才有胸大肌锁骨部。止点以扁腱附于肱骨大结节嵴。

胸大肌的锁骨部起自锁骨内侧半,肌腹长12cm。肌腹外上缘与三角肌前缘之间有三角胸大肌间沟,其间有头静脉通过。肌腹下缘掩盖胸肋部上方,仅止端与胸肋部有3.4cm长的愈合段。胸腹部起自胸骨、第1～6肋软骨和腹直肌鞘。除起点外,胸肋部和腹部之间没有自然分界线。胸肋部上部肌束止于止点腱前层,下部来自第6、7肋软骨的肌束,止于止点腱的后层。腹部肌束内侧3/4与胸肋部的肌束平列,外侧1/4向上方卷曲至胸肋部的后面,移行于止点腱后层的上部。胸大肌止腱扁平,宽5.5cm、长3.6cm、厚2.0cm。止点腱分前、后层,前层较厚,后层较薄。主要作用使肱骨内收,可协助肱骨内旋,上提肋可助深吸气。锁骨部可屈肩关节。切除胸大肌的一部分或全部,在其他肌的代偿下,不至于造成明显的功能障碍。

胸大肌的血供主要来自胸肩峰动脉,其次有胸廓内动脉穿支分布肌的内侧部和下部,来自腋动脉的胸外侧动脉等分布肌的腹部(图2-16)。胸大肌的神经为胸前神经。肌的各部各有相应独立的主要血管神经分布,因此,胸大肌各部可分别作成肌瓣。

（二）　胸小肌

胸小肌(pectoralisminor)位于胸大肌的深面,为三角形扁肌(图2-17)。胸小肌以3或4个肌齿起自第2～5肋骨和肋软骨结合处,向上外方止于肩胛骨喙突。胸小肌长约10cm,起始处肌腹宽8.0cm,止点腱宽1.5cm,肌的中、外1/3交界处的肌质较厚。胸小肌收缩时可牵引肩胛骨移向前下内方。若固定肩胛骨,也可上提肋骨,因而胸小肌也是辅助深呼吸的肌。

胸小肌的血供来自腋动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉和胸最上动脉。有2～3支肌动脉者为多,其中总有1支肌动脉管径在1.5mm以上,各分支间吻合丰富。因而,可以用任一支动脉作为肌瓣之血管蒂。静脉与动脉伴行,但关系不密切。神经来自胸前内、外侧神经组成的神经袢,以内侧神经为主。在肌的内侧半,血管、神经的走行与肌纤维方向一致,这有利于临床将该肌劈成若干肌束采用。

（三）　锁骨下肌

锁骨下肌(subclavius)位于锁骨下面,起自第1肋软骨和肋骨的交界,向外上止于锁骨近肩峰端的下面,止点在喙锁韧带与肋锁韧带之间,可牵引锁骨向内下方以固定胸锁关节,若上肢带固定,则上提第1肋骨。锁骨下肌位于锁骨与上肢的大血管和神经干之间,锁骨骨折时有保护这些结构的作用。锁骨下肌受锁骨下神经支配。

（四）　前锯肌

前锯肌(serratus anterior)紧贴胸廓外侧面,为一宽大的扁肌,上部为胸大肌、胸小肌所遮盖(图2-18)。前锯肌起自上8～9个肋骨,肌束斜向后上内方,经肩胛骨之前,止于肩胛骨内侧缘。前锯肌按照肌束的起止和功能,可分为上、中、下部:①上部来自第1、2肋,沿肩胛骨主旋轴止于肩胛骨上角,在上肢旋转时能固定肩胛骨;②中部来自第2～4肋,止于肩胛骨脊柱缘,能协助肩胛骨前移;③下部来自第5肋以下诸肋骨,止于肩胛骨下角,可使下角旋转向上外,并协助臂上举。前锯肌和菱形肌的共同作用,可使肩胛骨的脊柱缘紧贴胸廓。两块肌之一瘫痪或萎缩,可使肩胛骨的脊柱缘或下角离开胸廓而凸于皮下,形成所谓的“翼状肩”。“翼状肩”患者若上举上臂或推物时,其肩胛骨下角更为突出。

前锯肌的血供来自胸最上动脉、胸外侧动脉和胸背动脉。胸最上动脉主要供应前锯肌上部。胸外侧动脉沿胸小肌下缘行走,主要供应前锯肌中部。胸背动脉干沿肩胛骨腋窝缘下行于背阔肌腱内侧、前锯肌外侧,远端在第3或4肋间水平分为背阔肌支和前锯肌支。前锯肌支以1支(48%)和2支(50%)为多,口径1.6mm,长29.1mm,在第4～5肋间进入前锯肌,主要供应前锯肌下部。前锯肌的静脉与动脉伴行,以2支(54%)为多,口径2.2mm,长29.2mm。前锯肌由胸长神经支配,仅1支,外径2.1mm,长68.1mm。胸长神经行走于胸背动脉之前,与胸背动脉的前锯肌支平行行走。

（五）　斜方肌

斜方肌(trapezius)为三角形阔肌,位于项部和背上部浅层(图2-19)。斜方肌以腱膜起自上项线内侧1/3,以及自枕外隆凸至第12胸椎棘突之间的正中线结构,即项韧带、第7颈椎和全部胸椎棘突等。斜方肌根据其止点的不同可分为3部:肌的上部纤维向下外行,止于锁骨外侧1/3的后缘及其附近骨面;中部纤维平行向外,止于肩峰内侧缘和肩胛冈上缘的外侧部;下部纤维向上外行,止于肩胛冈下缘的内侧部。肌的中部纤维较厚,尤以颈胸交界处最厚,肌腱也最长。斜方肌起点长约3.6cm,锁骨上止点长约5.3cm;肩峰处水平宽约15.2cm;上部厚约12mm。斜方肌上、下部轮流收缩可以使肩胛骨向外上、下方旋转。全肌收缩使肩胛骨向脊柱靠拢。该肌瘫痪时,可以产生“塌肩”。

斜方肌的血供主要来自颈横动脉。颈横动脉71%为单干,长约4.1cm,口径约2.0mm,多越过臂丛前方,在斜方肌深面、肩胛提肌外侧缘处分成浅、深两支。浅支(颈浅动脉)口径约10mm,沿斜方肌的上前部向上行,多供应斜方肌上、中部,并与枕动脉降支吻合。深支(肩胛背动脉)口径约1.5mm,在提肩胛肌、菱形肌的深面,沿肩胛骨脊柱缘下行,多供应斜方肌中、下部纤维。颈横动脉的伴行静脉90%为1支,口径约3mm,浅支的伴行静脉口径约2.6mm,深支的伴行静脉口径约2mm。颈横静脉多汇入颈外静脉或锁骨下静脉。此外,斜方肌上部还恒定地接受枕动脉分布。斜方肌由副神经支配。副神经在入肌之前常接受来自第3、4颈神经分支。副神经入肌处约在肩锁关节上三横指与锁骨上缘之上二横指交界处。副神经在入肌处与颈横动脉和其浅支伴行向后,动脉至肩胛冈上缘与肩胛骨脊柱缘交点处再转向下行。颈横动脉进入锁骨上窝的位置为胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角处;副神经出现于胸锁乳突肌后缘中点稍上处。副神经的分支分别分布于斜方肌上、中、下部。

（六）　背阔肌

背阔肌(latissimus dorsi)为全身最大的阔肌,位于腰背部及胸的后外侧,以腱膜通过胸腰筋膜后层,起自下6个胸椎棘突、腰椎棘突、骶正中嵴及髂嵴后1/3;其上、下部还以肌束分别起自肩胛骨下角和下3～4个肋骨(图2-19)。起始部的腱膜上窄下宽,中部宽5.0cm,厚0.5cm。腱膜上部深面与下后锯肌腱膜愈合。背阔肌肌腹上缘长18.5cm,中点处厚0.4cm;前缘长31.4cm,中点处厚0.3cm。肌性部分在下部与腹外斜肌及前锯肌等结合较紧,但上份与深层结构结合疏松。肌纤维向外上方集中,以扁腱绕大圆肌腱,止于结节间沟底。背阔肌腱与大圆肌腱之间有一恒定的黏液囊(背阔肌囊)。背阔肌腱宽2.8cm,长4.1cm。背阔肌的总长度约为30.0cm。背阔肌可使肱骨后伸、内收、内旋。当上肢上举被固定时,背阔肌可引体向上。

背阔肌的血供来自胸背动脉、肋间动脉和腰动脉(图2-20)。胸背动脉是背阔肌的主要血供来源,沿着背阔肌深面近前缘处下行,分成内、外侧支入肌肉。动脉干长8.1cm,口径2mm,伴行静脉径4mm。胸背动脉供应肌的肩胛线以外的部分,所供范围约占全肌的 2/3。胸背动脉的肌外段长2.1cm,口径1mm。内、外侧支在肌内沿着肌束行向内稍偏下,分布肌的内上部,其分布范围为一近似长方形的区域,约占胸背动脉供血区的1/3。肋间动脉和腰动脉分别以其外侧支、后外侧支、后支形成纵行排列的三组节段性动脉,分别分布肩胛线以内的肌、肌和腱膜交界区以及腱膜起始部。

背阔肌由胸背神经支配,胸背神经下行一段之后才与胸背血管伴行,在入肌前也分内、外侧支,在肌内的行径与胸背动脉的内、外侧支一致。神经可取长度为95mm,直径为2mm。

背阔肌内各组血管之间吻合丰富,因而以胸背动脉为蒂可切取背阔肌作肌(皮)瓣。由于背阔肌附于下4块肋骨及肩胛骨下角,因而也可以采用相应的肌(皮)骨瓣。背阔肌的主要血管、神经恒定地分为内、外侧支,二者在肌内有明确的分布范围。背阔肌的肌皮血管在肌质部及其浅面吻合丰富,但在腱膜部及其浅面吻合较差。因此以胸背血管为蒂的肌(皮)瓣,在腱膜浅面的皮肤容易坏死。背阔肌的功能可以被其他肌代替,即使背阔肌大部被切除,也不会造成明显功能影响。

胸壁浅层肌中最常见的变异是起止点的扩大或缩小,如胸小肌的起点可扩大到第1肋骨或第6肋;胸小肌的止点可扩大到肩关节囊;前锯肌的起点可缺少来自第1、第8或第9肋的肌齿等。胸大肌、胸小肌、斜方肌可全部或部分缺如。浅层变异肌中,较常见的有胸骨肌和腋弓肌。

（七）　胸骨肌

胸骨肌(sternalis)位于胸大肌的浅层,浅筋膜的深面,居于胸骨的一侧或两侧。胸骨肌大都为长条形,肌纤维与胸骨基本平行。中国人胸骨肌的出现率(13%)比欧洲人(4%)为高,新生儿的胸骨肌相对的比成人为大。胸骨肌的神经来自胸前神经或肋间神经。胸骨肌的来源说法不一,有人认为是皮肌,与颈阔肌同类;有人认为是腹直肌或胸锁乳突肌的延续,以退化皮肌的说法较为合理。

（八）　肋间肌和肋间膜

每一肋间隙(intercostal space)有3层肌及其延续的腱膜(肋间膜),肌与腱膜附着于肋骨上、下缘的骨膜。肋骨的上、下缘由于有肌附着,骨折时不易移位,骨折后愈合也较快。手术中需切除肋骨时,沿肌肉附着方向剥离骨膜,肋上缘由后向前剥离,肋下缘由前向后剥离,这样操作较为容易,且不致撕裂骨膜。

在肋间隙中,肋间肌由浅至深可分3层:第1层是肋间外肌(intercostales externi),肌纤维由上位肋骨的下缘斜行向下前,至下位肋骨的上缘,这层肌肉由肋结节稍外侧延伸至肋软骨,移行为肋间外膜,直达胸骨边缘。第2层为肋间内肌(intercostales interni),肌纤维在上位肋骨的下缘与下位肋骨的上缘之间伸向下后,由胸骨外侧缘一直抵达肋角的外侧,延续为肋间内膜,向内附着于肋结节及邻近的胸椎(图2-18,图2-21)。第3层即最深层肌,包括肋间最内肌(intercostales intimi)、肋下肌、胸横肌及其筋膜,三者共同形成一个不甚完整的层次。

肋间肌在保持肋间隙的强度方面,是一同起作用的。呼气时制止胸廓外凸,吸气时则制止内陷。平静呼吸时,一般认为肋间肌的作用不大。深吸气时,第1肋骨由前、中斜角肌固定,此时肋间外肌的收缩将其他肋骨的前部上提,只有下位肋骨被下后锯肌和腹肌固定于原位。肋骨上提,使胸廓的前后径和左右径都增大。肋间内肌收缩可将肋骨下拉,使胸廓外径减小。

胸横肌(transversus thoracis)是腹横肌向上的延续,起自胸骨剑突和胸骨体下份后面,肌纤维呈扇形散开,向上止于第2～6肋软骨内面和下缘(图2-22)。此肌可降肋,助呼气,由肋间神经支配。

在横突和肋骨之间有肋提肌(levator costarum),仅位于背部,上8对较短,为肋短提肌,下4对较长,跨过1块肋骨,为肋长提肌,其作用为上提肋骨以助吸气。均受脊神经后支支配。

（九）　上后锯肌和下后锯肌

上后锯肌(serratus posterior superior)位于菱形肌深面,起于项韧带下部、第6、7颈椎和第1、2胸椎棘突,肌纤维斜向外下方,止于第2～5肋骨肋角的外侧面,作用为上提肋骨以助吸气。下后锯肌(serratas posterior inferior)位于背阔肌中部的深面,通过腱膜起自下位两个胸椎棘突及上位两个腰椎棘突,肌纤维斜向外上方,止于下4肋骨肋角外面,作用为下拉肋骨向后,并固定肋骨,协助膈的吸气运动。受肋间神经支配。

三、胸内筋膜

胸内筋膜(endothoracic fascia)是在胸廓和肋间肌内面与壁胸膜之间的一层结缔组织,位于肋间最内肌、胸横肌、肋骨及肋软骨的内面,以及胸椎椎体的前面(图2-11)。胸内筋膜在不同的部位厚薄不一:位于脊柱两侧的较厚,临床上可经此剥离壁胸膜、施行后纵隔手术或进行胸膜外人工气胸;而在胸廓两侧,此层较薄且疏松,肺切除术中,如果脏、壁胸膜两层粘连严重,则可分离壁胸膜与胸内筋膜,将肺连同壁胸膜一并切除;胸内筋膜至肋软骨部,发育较差,在膈上面基本上消失,使膈胸膜与膈紧贴,故膈损伤极易合并膈胸膜损伤;高于胸廓上口水平的胸内筋膜称胸膜上膜,明显增厚,并含有少量肌纤维,使膜紧张而坚韧,呈穹隆状张于胸膜顶的上方、第1肋骨内缘与第7颈椎横突之间,对胸膜顶有固定和保护作用。

四、胸壁的血管和神经

（一）　浅层动脉和神经

1.动脉

同名静脉与其伴行,不再描述。

(1)胸肩峰动脉(thoracoacromial artery):

为腋动脉第2段的分支,经胸小肌上缘上方穿锁胸筋膜,发出胸肌支,供应胸小肌,再进入胸大肌后面。

(2)胸外侧动脉(lateral thoracic artery):

为腋动脉第2段的分支,向下绕过胸小肌的下缘,分支供应胸小肌、胸大肌及胸壁前外侧的组织,与胸肩峰动脉及肋间动脉外侧支之间有吻合。

(3)肩胛下动脉(subscapular artery):

发自腋动脉第3段,通过腋窝下行,发出旋肩胛动脉和胸背动脉,后者在背阔肌前缘深面下行,供应邻近结构。

(4)颈横动脉(transverse cervical artery):

分出的降支沿肩胛骨内侧缘下降,位于菱形肌与上后锯肌之间。

2.神经

(1)胸内、外侧神经(medial and lateral thoracic nerve):

胸外侧神经起自臂丛外侧束,绕过胸小肌上缘穿过锁胸筋膜,分支支配胸小肌及胸大肌。胸内侧神经起自臂丛内侧束,绕过胸小肌下缘,也供应胸大、小肌。

(2)胸长神经(long thoracic nerve):

在腋窝内侧壁的前锯肌表面下降,位于菱形肌与上后锯肌之间。

（二）　深层动脉和神经

1.动脉

(1)肋间动脉(intercostal artery):

包括肋间前动脉(anterior intercostal artery)和肋间后动脉(posterior intercostal artery)。肋间前动脉来自胸廓内动脉(internal thoracic artery)或肌膈动脉(musculophrenic artery),每一肋间隙内各有2支。肋间后动脉直接起自胸主动脉,每一肋间隙有1支,在肋角之前,分成上、下支,分别于上位肋骨的下缘和下位肋骨的上缘走行。肋间静脉与同名动脉伴行,肋间前静脉注入胸廓内静脉,肋间后静脉直接注入奇静脉系统(图2-23)。肋间神经与肋间血管伴行于肋间内肌与肋间最内肌之间(图2-11)。

(2)胸廓内动脉(internal thoracic artery):

起自锁骨下动脉第1段,有的也起自锁骨下动脉第2、3段或甲状颈干等。距胸骨外侧缘1.2～1.5cm,紧贴胸前壁第1～6肋软骨后面下行,沿途发出胸骨支、肋间前支和穿支,分布于胸骨、肋间隙和胸前壁浅层软组织。约在第6肋软骨平面附近,分为腹壁上动脉和肌膈动脉(图2-24)。胸廓内动脉长约19cm,起始部外径3mm,第2肋间隙处外径2.5mm,第4肋间隙处外径2mm。胸廓内动脉在第3、4肋间平面以下部分与胸膜壁层间隔有胸横肌。在该区自外向内分离胸廓内动脉时,由于胸横肌的保护,不易损伤胸膜和心包壁层;而由内向外分离动脉时,可以胸横肌作为层次标志,需切开胸横肌后才能显露血管。胸廓内动脉上段与壁胸膜之间无胸横肌,仅有胸内筋膜相隔,手术分离动脉时,需注意避免损伤胸膜。由于第2、3肋间隙前端较宽,于此处结扎胸廓内血管较方便。在胸骨旁做心包穿刺时,应紧靠胸骨边缘进针,避免损伤此血管。肌膈动脉在第7～9肋软骨后方向下外侧行走,近第9肋处穿膈,成为膈下动脉。

胸廓内静脉(internal thoracic vein)每侧有2支,与胸廓内动脉下半部伴行,在第3肋软骨附近合成1支,左侧注入左头臂静脉,右侧注入右头臂静脉或上腔静脉与头臂静脉交角处。

2.肋间神经(intercostal nerve)

为胸神经前支,在肋角后方的一段走在两肋的中间,位于动脉的上方;至肋角前方则转位到动脉下方,走在肋沟中。神经沿途分出的肌支供应邻近的肌肉,分出皮支至前外侧及背部皮肤。第1对肋间神经很小,不分支到皮肤,参与臂丛组成。第2对肋间神经有分支分布于上臂内侧,称为肋间臂神经(intercostobrachial nerve),伤后可产生上臂内侧麻木,胸部疾病或肺癌累及第2肋间隙后端时,也会出现上臂内侧麻木症状。下6对肋间后动脉背侧支和肋间神经末梢分布于腹壁,称为胸腹神经,并有分支分布到膈外缘,所以肋间神经损伤可出现胸痛,而下部肋间神经伤则可有腹痛或腹壁肌麻痹。肋间血管神经束靠近肋沟走行,静脉在上,动脉居中,神经在下。在腋中线以前及肋角以后,肋间血管神经均暴露在肋间隙中,仅在肋角到腋中线间的一段位于沟内。因此,在进行胸腔穿刺时,最好于腋中线沿下位肋上缘进针,以免刺伤主要的血管神经。如果在腋中线以前作胸腔穿刺,应在两肋的中点进针。进行肋间神经阻滞麻醉时,可在腋中线沿肋骨下缘进针,略超过肋骨下缘处注射麻药,多能取得满意效果。

临床应用要点

胸壁皮肤的神经分布和牵涉痛

在胸骨角水平以上,胸前壁皮肤由锁骨下神经分布(C3、C4);在胸骨角以下,肋间神经前皮支和外侧皮支按顺序分布于胸前壁皮肤。胸后壁皮肤由脊神经后支分布。一条肋间神经除支配相应区域的皮肤外,还分布于肋骨、肋软骨、肋间肌和衬于肋间隙的壁胸膜。第7～11肋间神经离开胸壁并进入腹前壁,支配腹前壁相应的皮肤区、肌肉和壁腹膜。后者具有重要的临床应用意义,因为胸壁的疾病,有时表现为从肋间隙至腹前壁相应皮肤区的疼痛。例如,肺梗死或肺炎伴胸膜炎,侵犯到肋胸膜,也会导致腹痛、压痛和腹肌强直。这种情况出现的腹痛称为牵涉痛(referred pain)。

肋间神经阻滞

上位肋间神经分布于覆盖胸壁外面的皮肤和内面的壁胸膜;第7～11肋间神经分布于腹壁外面的皮肤和内面的壁腹膜,所以,肋间神经阻滞可麻醉这些区域。此外,相邻的肋骨骨膜也被阻滞。肋间神经阻滞适应于胸、腹部软组织挫裂伤的修复,缓解肋骨骨折引起的疼痛和建立无痛的呼吸运动。阻滞胸腹部前外侧壁的感觉在腋中线,即在外侧皮神经分出之前阻滞肋间神经。肋骨的计数可从第2肋骨往下数。必须在肋骨下缘进针,使针尖接近肋沟,以使麻醉药渗入到神经周围。记住该处血管神经束的排列,由上到下的顺序是肋间静脉、动脉和神经,在腋中线,肋间神经位于肋间内肌和肋间最内肌之间。并发症包括气胸和出血。针尖超过肋下沟并刺破壁胸膜将导致气胸。针尖刺入肋间血管将引起出血。这是很常见的并发症,所以在注入麻醉药之前必须回抽。