第二节　医院经营模式

医院经营作为不断整合内外部资源、协调各方关系、建构医院整体竞争优势的过程，同样也有不同的经营模式，先后经历了从关注先天禀赋、外部市场和产业结构的影响因素，再到关注内部资源、知识和能力生成竞争优势的过程，本节重点阐释受各种内外因素影响的经营模式。

一、外生经营模式

1.禀赋优势模式

从古典经济学的鼻祖亚当·斯密的角度来看，一个国家要想成功，就必须拥有绝对的成本优势，他认为根据各国自然禀赋的不同，即自然条件、地理位置、劳动力水平等方面的不同，每个国家都应该按照自身能力与条件生产自己具有特色和绝对成本竞争优势的产品，然后相互交易，各得其利。这一理论用在医疗机构的经营上，就是医院都应该拥有自己具有绝对竞争优势的产品和服务才能够获得成功，但是这与现实情况并不完全相符，有些医疗机构无论在哪个方面都不具备绝对成本优势，但是依然在市场中占有一席之地。这就有了比较优势的经营模式：在影响竞争优势的形成过程中，由于资源稀缺性的存在，实际发挥作用的并不是绝对成本优势，而是比较成本优势。因此，在资源稀缺性的情况下，一个医疗机构即使不具备任何绝对的产品和服务的优势，也有可能生存下来并得到发展。

2.市场垄断模式

以新古典经济学的视角来看，医院可以被视作一个“黑箱”，是同质技术上的投入产出系统。在完全竞争的假设下，市场中的医院终究都是同质的，无所谓竞争优势。但是，现实中同一市场中的不同医院之间存在着盈利差异是一个不争的事实。因此，修正假设前提，在不完全竞争市场结构（完全垄断市场结构、寡头垄断市场结构与垄断竞争市场结构）的假设下重新分析了医疗市场，可以得出不同医院不同盈利水平主要是由不同的市场结构所导致的。医疗市场存在着进入障碍和退出障碍、政府的保护与限制、产品差异化所产生的相对垄断等因素，也就决定了不同医院的获利水平。因此，就形成了获取竞争优势要依赖于市场垄断地位形成的模式。而要实现垄断市场地位，则要通过控制产品市场的垄断优势，医疗服务和产品的差异、市场价格的控制能力、专门的营销技术等；控制生产要素市场垄断优势，比如高水平医疗人才队伍、关键药品的获得、大型医疗设备的获得等；实现规模经济的优势，强化政府的干预，比如增加大型设备配置行政许可等。

3.产业结构模式

产业结构理论认为，竞争优势是医院成败的关键所在，就医疗市场而言，医院经营就是在某一医疗领域里为医院寻求一个有利的竞争地位，即针对决定行业竞争的各种影响因素而建立一个有利可图的和持之以恒的地位。经营的选择由两个中心问题构成：其一是行业选择问题，即从长期盈利能力和决定长期盈利能力的因素来认识各行业所具有的吸引力。各个行业并非都提供同等的持续盈利机会，一个医院所属的行业的内在盈利能力是决定医院获利能力的一个基本要素。其二是竞争地位问题，即如何在一个选定的行业内取得医院的竞争优势地位。这两个因素共同决定经营策略的选择。一方面，在一个非常有吸引力的医疗领域里，如果一个医院不能拥有有利的竞争地位，依然不可能得到充分的发展；另一方面，一个具有优势竞争地位的医院，如果栖身于一个前景黯淡的医疗领域，也不能获得满意的绩效。因此，竞争优势的实现受制于医院所属专业领域的结构状况，经营应从专业选择和所属行业的竞争结构入手，要非常关注如下四种带来竞争结构变化的竞争力量：新竞争者的进入、替代品的威胁、买方的讨价还价能力和现有竞争者之间的竞争。

二、内生经营模式

外生经营模式重点强调医院所处的外部环境，强调“禀赋”“定位”“结构”，却忽略了医院事实存在的内部差异，即产生竞争优势的内在来源。但越来越多的事实表明，同一专业、不同医院同类科室间的利润差距并不比同一医院、不同科室间的利润差距小，没有吸引力的科室也可以存在于利润水平很高的医院，吸引力很高的科室其所在医院也可能经营状况不佳。这些都是外生经营模式不能很好解释的现象。正是由于外生经营模式的不足，越来越多的注意力开始把经营分析的重点转向了医院内部，寻求造成医院竞争优势产生的内生差异，由此先后形成了资源决定模式、核心能力模式、动态能力模式和知识基础模式。

1.资源决定模式

医院经营的关键资源是医院形成经营能力并保持持续竞争优势的源泉，其中医院被假定为难以模仿的资源集合体，由于各个医院资源具有差异性而不能完全流动导致的医院资源稀缺性是使医院能够赢得利润与竞争优势的主要原因。利用稀缺资源，医院可以生产出相比其他医院而言成本显著低、质量显著高的诊疗技术和服务，从而获得竞争优势。在资源决定模式中，医院既要利用自身资源设置进入障碍，也要培养成长共享的资源基础，并从设置进入障碍和培养成长优势两个方面提供具体的途径以实现医院竞争优势的持续保持。

只有能够促进医院实现持续竞争优势的资源才是医院的“战略性资源”（Strategic Resource），这种资源应该具有四个特性，即有价值（Value）的、稀缺（Rareness）的、难于模仿（Inimitability）的、不可替代（No-substitutability）的。这四个方面构成了医院经营资源决定模式的基本框架。在这个模式下：医院持久的竞争优势来源于医院内部的资源差异，即能够给医院带来价值，在竞争者中稀有或者是独特的，不能为竞争者完整地加以模仿以及不能为竞争者所具有的资源。医院的资源包括医院用来开发、生产和分销产品或服务给服务对象的所有财力、物力、人力和组织资源。医院资源的异质性是医院获得竞争优势的必要条件。在这一模式下，医院要想获得充分竞争优势，就有必要通过限制竞争对手获得资源、加大资源的不完全流动性及事前预防竞争等方式措施来实现和保持医院的经营地位。

2.核心能力模式

医院经营的资源决定模式把竞争优势的根源归因于医院拥有的资源，这是有一定局限性的，因此核心能力模式提出医院是“能力的独特集合体”，医院的长期竞争优势来自于医院的核心能力的集合。将能力界定为是对医院经营进行分析的基本单元。这里面的能力是指对医院进行分析的最小单元，既不是单个的“人”，也不是由两个或两个以上的人为了一定的目的按照特定的规则组成的“组织单元”（或称“团队”），更不是其他的“物”的因素或具有“社会”性质的规则因素，而是反映医院本质的核心能力，也就是作为医疗机构救治患者、对抗疾病的能力。而这种核心能力是医院拥有的最主要的资产，核心能力可以从本质上把医院能够承担和进行内部处理的各种活动界定清楚，核心能力的储备状况决定医院的经营范围，特别是决定医院多学科、技术和服务经营的广度和深度。医院的核心能力是专科长期积累和学习的结果，和专科的初始要素投入、追加要素投入、专科的经历等密切相关，具有突出的路径依赖性（Path-dependence）。因此，在短期内，医院的竞争优势源于现有提供的医疗技术和服务的性价比特性；从长期来看，竞争优势将取决于医院能否以比对手更低的成本和更快的速度构建核心竞争力。

在核心能力模式下，若想获得医院竞争优势，就必须通过对医院的内部环境进行深入分析，了解医院能力结构，进而识别核心能力，根据核心能力制定和实施经营，进而赢得竞争优势。医院经营的核心能力模式，直接拓展了医院寻找竞争优势的视野，明确了拥有的核心能力是医院持续竞争优势的源泉。医院的持续竞争优势是拥有的比竞争对手能够更加卓有成效地从事医疗技术和服务生产经营活动解决各种难题的能力。如果一个医院形成了一种特殊能力，这种特殊能力可以为医院带来竞争优势地位，则医院可以将这种能力应用于其他业务单位，实现竞争优势。因此，积累、保持、运用核心能力是医院经营的长期根本性战略，这也是医院经营模式的突破性发展。

3.动态能力模式

由于内外环境的动态变化，对医院来说，某一时点形成的核心能力并不能长期维持，因此医院经营的核心能力模式也需要演进到动态能力模式。动态能力是指整合（Integrate）、建立（Build）、重构（Reconfigure）医院内外部能力（Competences）以便适应快速变化的环境的能力。这里“动态”是指为适应不断变化的市场环境，医院必须具有不断更新自身能力的能力；而“能力”是指经营管理在医院更新自身能力（整合、重构内外部组织技能、资源）以满足环境变化的要求方面具有关键性的作用。因此，动态能力是指医院保持或改变其作为竞争优势基础能力的能力。动态能力模式是在核心能力模式基础上的演进，因此主要的基本原则包括：医院是能力的组合；竞争以能力为基础，以能力为基础的经营管理是根本；核心能力是医院持久竞争优势的源泉；核心能力是多种技能和知识的整合，其建立过程是一个长期的积累过程；核心能力的刚性突破创新；从过程、位势以及路径等方面对能力进行分析，开创能力模式的转变。

动态能力模式提出了动态能力的概念和框架，建立了一种医院如何获得竞争优势的战略范式，特别明确了动态能力是可以确认的明确流程或者常规惯例，指出要建构医院动态能力包括：整合资源的动态能力（如产品开发常规惯例、战略决策形成）、重新配置资源的动态能力（包括复制、转变常规惯例，被经营者用来复制、转变和重新组合资源）及获取和让渡资源有关的动态能力（如知识创新常规惯例，从外部获取常规惯例），必须要建立明确的规范、流程和惯例等显性载体，否则，动态能力的特性将得不到适当的发挥和传承。

4.知识基础模式

对医院经营能力模式的追问，形成了对医院竞争优势的能力又是由什么决定的疑问。越来越多的学者认识到隐藏在能力背后并决定医院竞争优势的关键是医院所掌握的知识，尤其是很难被竞争对手所模仿的隐性知识以及与知识密切相关的认识学习。Barney（1991）认为，能够产生竞争优势的“独特资源”正是组织所拥有的难以交易和模仿的知识。可以说资源基础模式和核心能力模式最终都走到了知识管理积累。Zollo和Winter（2002）提出“能力产生于隐性经验的积累、显性知识的明确化和知识编码活动的协同进化”。隐性经验的积累是指对运营惯例不断修正的学习过程；显性知识的明确化是指通过集体讨论、任务报告会和绩效评估活动使经验知识清晰化；知识编码活动是指把有用的知识通过手册、电子表格和管理软件在公司内部进行传播。这三种机制的共同进化是医院能力形成的基础，能力的动态演化过程被看成是医院经营惯例不断产生和修正的动态过程。可以说，医院的知识经营模式从知识这个角度切进去，对资源决定模式、核心能力模式以及动态能力模式都是非常有力的涵盖解释。

事实上医院这种协调整合并创新医疗知识的能力是其临床管理上特有的，体现在医院的成规之中，成规可以被看作是“一个组织的技能的集合”，包括了“一个医院得以构建和在其中得以营运的行事方式、规则、程序、习惯、战略和技术”。医院经营的知识模式在分析医院性质时，把医院看作知识系统，将其视为是医疗技术、服务生产和提供活动的过程中所需知识的获得、运用和创新的一体化有效机制，尤其是它通过提供大规模的增量学习过程（边学边干）使得部分临床技术生产和服务所需的隐性知识得以积聚和创新。医院经营的知识模式认为医院的异质性起因于医院在生产过程中形成和积聚的知识的差异性。而医院经营的主要任务是为知识整合建立必要的协调机制。而更新知识是保持竞争优势的关键，一种围绕知识来组织医院的结构化方法就是制定医院新的竞争战略的方法，为此，医院不仅要从增进当前的知识效用出发，还要从获取未来知识的角度出发，这就是医院经营知识基础模式给出获得医院持久竞争优势的关键路径。

三、专科经营模式

从医院的经营模式演进来看，影响医院获取竞争优势的核心因素由外而内的发掘过程中，越来越倾向于从内部来发掘形成医院竞争优势的核心因素。无论是资源、能力（包括核心能力和动态能力）还是知识基础模式的建构，都表明内部潜力的发掘对医院竞争优势的获得更具有决定性作用。具体而微地深入观察医院的运行会发现，在医院的名义下，医院是由各个临床专科、医技科室、护理单元、行政后勤单位构成，其中直接为客户服务、承担医疗服务和市场经营任务的一线就是各个临床专科，各专科的竞争优势整合起来才能形成医院的竞争优势。因此，医院的经营，在内部，无论是资源、能力还是知识，都要落实到专科层面上，才能获取患者的认可，实现竞争优势，才能发挥医院经营的根本目的；在外部，医院要想获得禀赋优势、市场垄断地位和产业结构优势，不在专科层面落实，也是无法实现医院层面的经营目标。由此可见，在临床专科持续细化的当今，医院经营的内外经营模式所概括凝炼出来实现竞争优势的核心因素，在实践的过程中，都必须经过专科层面才能具体执行，而这些核心要素与专科的结合，在专科层面形成了多种核心要素综合的基本组织和经营单元。

以综合性医院为例，一个三级综合性医院要求建立的各专科大多四十几个，而对这些专科如何经营，非常有必要从市场的角度进一步细分。根据科室在市场和内部的影响力以及必要性，可以区分为：区域垄断性科室、技术品牌性科室、学科平台性科室以及消费服务性科室。区域垄断性科室主要是指急诊、儿科这种一般医疗机构不愿意开设，但是三级医院又必须开设的科室，它的经营不愁客源，重点就可以放在医疗供给的及时足量提供上，而且由于不愁客源，实际上很容易形成特色产品的突破，发展出有特色的急救中心、妇儿中心等。技术品牌性科室走的是科室技术垄断优势路线，靠的是差异化技术战略形成的市场影响力优势，这种科室的客户，很少有仅局限于当地病源，绝大多数都会有全省、全国甚至海外的患者慕名而来，这一类科室经营起来，就是要努力保持技术领先优势，或者差异化优势要持续维持，同行的宣传就是必不可少的，技术的不断提升和优化也是必需的，经营的重点就要放在保持持续竞争优势的保障上。而对于消费服务性科室，典型如牙科、产科，对技术的要求并不是非常高，而且技术的突破也是难度非常高、投入非常大，但是对服务的要求很高，对整个就诊流程的体验要求非常高；在定价上，合适的调整，客户接受程度也很高。消费服务性科室的经营策略就是保障医疗品质和水平的标准规范的前提下，大力营造服务的差异化感受，走服务立科的发展路线，走高端服务的体验策略，也能够快速地实现收入提升。还有一类就是学科平台性科室，受限于人才缺乏、设备投入不足、学科影响力低等因素，以及病源短缺等市场因素，像感染科、血液科、精神科等的发展都很难在一般综合医院进入高速发展的通道，但是这些学科有些又是作为三级综合医院的必备科室，此时的科室经营策略就应该是保住基本服务能力，不求做大做强，但求召之有人、来了能用即可，保障医疗的运行功能即可。

以上只是对于三级综合医院所属专科大分类下不同类型科室的经营策略的简要分析，可以看出不同类型科室之间的经营存在巨大的差异，这还没有深入到内科与外科的差别、轻资产科室与重资产科室的差别等等，但是从医院获得竞争优势的角度，这些差异性因素又是不能不考虑的，如何能够将这些科室的差异性和医院经营的发展联系起来，打通二者之间存在的藩篱，需要进一步筛选影响医院竞争优势获得的核心要素，将医院经营模式继续推进。

站在实践的角度会发现，要想获得医院的竞争优势，将不得不依赖于发挥每一个专科的主动性，激发每一个基本生产单元的积极性，将经营工作下沉到专科的层面，将医院经营深化为专科经营，将经营模式从外生到内生，再进一步夯实在专科的主体上。而从专科的角度来看，作为医院收入的来源、成本管控的基础、医疗质量的抓手、学科发展的载体，专科实际上已经成为实现现代医院竞争优势的核心基本单元。在这个模式下，获得医院竞争优势的核心要素已经不再是抽象的资源能力和知识，而是专科。专科的打造在医院的竞争优势的获得过程中将起到核心作用，因此，这么一种从专科角度出发获得竞争优势的医院经营模式可以称为“专科经营模式”。这种模式既不是外生经营模式，也不是内生经营模式，而是整合了创造竞争优势的内外部核心因素，落实到专科主体上的全新医院经营模式。