任务一　初识药学服务

随着目前医药事业不断发展，药师的作用已发生了很大变化，药师已不再仅仅是药品供应和调剂者，而是提供医疗卫生保健的队伍中的一员。但世界各国药学发展水平很不平衡，发达国家和地区的情况要好得多，药师受教育程度高、数量多，药房的工作条件好、水平高。因此，药学服务开展较好，如欧洲、美国及其他地区一些发达国家。而在发展中国家药学服务则处于刚刚起步的初级阶段，需全面提升药学从业人员的素质，大力提高药学服务水平。

活动一　国外药学服务模式介绍

一、美国药学服务概况

20世纪初美国药师的主要职责与社会作用是调配和发售药品，药师必须确保售出的药品是达到含量标准、非劣质和正确调配的。然而随着制药工业的发展，处方调剂逐渐被制药工业取代，同时处方用药和非处方用药的区分使得治疗药物的选择完全由医生决定，药师的职责受到很大限制。于是在20世纪60年代诞生了临床药学，进入过渡时期。在此期间，药师极力寻找各种途径，试图实现“自我价值”。一些药学先锋开始倡导药师的新社会作用，指出药师必须最终走向临床，面对病人，才能实现他在医疗监护中的重要作用。与此同时，药源性发病率和死亡率的增加引起了众多关注，并进一步促使药房向以病人为中心的时期发展。

美国是临床药学的发源地，医院药学强化了医师、药师、护士之间的协调关系，突出临床药师在临床用药中的决策指导地位。美国形成了完整的临床药学的实践培训和药学博士培养制度，它的临床药学也是到现在为止发展最完善的、模式最为成熟的。1990年Hepler及Strand提出Pharmaceutical care的理念，PC是药学工作模式发展的一个新阶段，是一种观念上的根本转变，即从提供合格药品、合理用药的工作模式转向以“药与人之间相互作用”和“以患者为中心”全方位服务的全新理念。

在美国，药房主要有两类：一种是社会事业（或公共机构）药房，如医院、疗养院、济贫院等药房；另一种是药店，全国约有5万多个。

美国的医院药剂科是集药品采购、药品养护、处方调配、处方审核、临床用药指导、药学监护、临床用药评价、药品情报、药物不良反应监察、药学咨询等一系列工作为一体的综合机构。虽然由于其规模、性质、经费来源的不同，其内部组织结构并不完全相同，但归纳起来有以下几个共同特点。①强调临床药学工作，每个医院都有相当数量的临床药师，由具有药学博士学位的临床药师参与医师查房。②药学部一般都设置与药学信息中心联网的情报咨询室。③中心药房都设置有静脉输液配制室，药品调配自动化。④在人员管理方面均采用聘用制，每个岗位都有明确的规章及职责，考评依据员工工作态度、工作能力等进行打分，其中注重药师是否具有与病人、医生和护士之间的交流能力。

美国是医药分离的国家，医院一般只设住院药房而不设门诊药房，门诊病人在取得医生处方后，便到药店取药。药店遍布美国城乡，是药师活动的主要场所。在美国，药品零售店有四种：第一种是独立药店；第二种是连锁药店；第三种是超市，即食品、药品的联营店，超市里要有药学专业技术人员才可卖药；第四种是综合商场，美国的一些大型综合商场内都设有药品专柜。每个药店均配备有药剂师，并且在州药事管理委员会指导下依法经营。各药店严格执行药品分类管理制度。目前，全美约有18万名药师，平均每10万人拥有药师70多名。美国药店以顾客需求为导向，致力于向顾客提供高级的药学服务。美国药店在经营时，通常通过改进服务方式来更好地满足顾客的需求。如Rite Aid公司建立顾客健康系统，顾客通过在网上或在连锁药店提供个人资料及相关的医疗健康信息并保存在该系统中，系统根据数据库中顾客的资料自动提醒药师，注意顾客所购药品与其他处方药或非处方药的可能的不良反应。利用这一系统，药店可为顾客提供全方位的药学服务，同时顾客可定期收到有关促销和打折消息的电子邮件。此外，还在计算机上对一些老年患者、慢性病患者建立用药档案，以便于查询及指导用药，避免重复用药或药物相互作用的发生。

二、澳大利亚药学服务概况

由于澳大利亚卫生体制的特点，药学服务一直独立于临床服务之外，这就要求药剂师不仅要有扎实的专业理论知识并具备从业的伦理道德和职业素养，还要有良好的解决问题的能力、组织能力、沟通与人际交流能力，以使得他们在从业过程中不仅能指导合理用药，而且还能提供相关的药品信息和健康教育服务，以获得最佳人群健康的目标。

澳大利亚的全科医生诊所数量很大，但这些诊所均不得设置药房，药学服务主要是在社区药店中提供，持医师处方可到社区药店，大部分药剂师就工作在社区药店，全澳有5000多家社区药店，分布在社区中心全科诊所的周围和大街上或商场内。药剂师的具体职责是：负责售药，按处方配药和发药，给病人提供咨询；帮助患者处理不太严重的疾病，同时指导病人如何合理用药，提供非处方药咨询等服务；社区的就医转诊；社区专业疾病管理，如糖尿病、伤口和哮喘病的管理；家庭存药管理评价，帮助家庭或机构更合理地用药；老年保健机构的服务；在社区公共卫生服务中做健康促进工作，如给病人健康教育提供大量信息、帮助病人做出最佳的决策、通过提供药物治疗作为病人和医生之间的桥梁、组成一些专业协会来开发政策、和病人或消费者直接接触以提供一些专业知识方面的服务等。

澳大利亚的公立医院由于实行疾病诊断相关组付费制，其中包含药品费用，所以医院也提供药学服务。医院药房主要设立在公立医院中。私立医院实行按项目付费，大部分私立医院一般不设立药房，其药品通过医院与社区药店联系由社区药店提供。药剂师工作职责主要是提高药品应用质量，推动合理用药，减少药物毒性和副作用。医院药剂师的临床角色是：为病房服务，和医生、护士合作给病人提供药物治疗，医院药剂师每周都要查房几次；门诊服务；其他住院服务（肿瘤的化疗、无菌配药、复方制剂）；提供药品信息，进行药品使用评价；收集各方面药物信息，对药品的使用进行评价，对医生开出的处方进行评价；承担科研任务，如针对儿科病房的儿童制作专门适用他们的制剂；提供处方一览表，医院通过处方一览表来决定药品的存放、进货和使用，医院通过控制处方，达到预算限制。

三、德国药学服务概况

德国只有较大型的医院才有药房。一般一个医院药房为5～6家医院的药品供应提供服务。药房的最大特点，也是和我们国家医院药房最大的区别是：医院药房只负责为医院的住院病人提供药品，而不针对病人本身。药品由药房直接发放到病区，由护士保管，护士按医嘱将药发放给病人。因为德国医院药房少，且医院药房只为住院病人提供服务，因此药剂师在医院药房工作的非常少。

德国的社会药房一般是由药剂师自己开办的私人药房。门诊病人从私人诊所或医院门诊部看病后，凭处方只能到社会药房去才能得到药品。全德国共有 21392家社会药房，2004年在社会药房工作的药剂师为46014名，占全国药剂师总数的84.45%。由以上数据可知，德国药剂师的绝大多数在社会药房工作。

德国临床药学的开展时间仅仅比美国晚10～15年，20世纪80年代开始在大学讲授临床药学，1998年出现第一个临床药学专业教授。德国的药学服务工作分布在医院药房、社会药房、临床化学及实验医学研究所以及其他研究机构等。

医院药房的药学服务工作主要包括用药咨询、药师下临床和药事委员会。一般每个医院药房均有药剂师专门进行咨询工作，主要是通过电话咨询，经过计算机软件分析后回答患者。药师下临床的目的是依据药品法同医护人员讨论患者用药问题、回答医护人员有关药品的问题以及检查科室药品储存保管情况等。社会药房的药学服务主要是回答患者的药物咨询。临床化学与实验医学研究所主要是治疗药物监测包括血药浓度和尿药浓度检测。

四、日本药学服务概况

日本的临床药学教育始于1962年。在此之前，日本药师主要工作是在基础药学方面，从不面对患者与医生。社会药房药师偶尔为患者提供一些非处方药方面的咨询。1962 年引入美国药物信息服务的理念后，日本药师才开始意识到他们真正的专业角色和专业职责。1965年，日本药学界召开了药物信息服务研讨会，使药物信息服务的理念得到进一步普及。日本有关法律中都明确了药师的职责。1997 年修订的日本《医疗服务法》第二章第四条第一款规定：药师与其他医务人员应该对患者合理地解释其所进行的药物治疗信息，努力让患者理解。《药事法》第四章第三条第七十七款规定：社区药房对患者购买或使用的药物要尽力提供必要的药物信息。《药师法》第二章第二十五条规定：药师要对所用药物提供正确使用该药物的信息，提供有关信息是药师的职责。日本国家医疗保险费用中包括药师的服务费。根据日本《国家卫生保险标准》，临床药学服务包括检查药物制度、药物治疗监测、指导患者用药、为住院患者配药等项内容。

随着老龄化社会的到来，日本65岁以上的老年人约占20%。预计到2020年，老年人人口比例将达到25%。到2025年，老年人人口比例将达到50%，为首个峰值。老龄化社会更加依赖药师的服务。另外，公众对卫生保健的需求也日益复杂与多样化，药师的职责已不仅限于在零售药店、医院药房审核调剂处方、指导用药，还要参与普及保健事业。日本药学界已不采用技术人员制度，全部药学实践工作都由药师承担。

活动二　国内药学服务发展现状

一、我国药师素质现状

药师素质是影响我国药学服务水平和质量的一个重要因素。在我国，药师是通过药学专业学历教育或相关专业毕业，在药学专业岗位工作一定时间后，通过考试等，经有关部门给予认定的。药师有医院药师，三甲医院药师中，还包括临床药师；社会药店有执业药师、从业药师；社区卫生服务中心有社区药师。

我国传统的药学专业学历教育，缺少临床医学等课程的学习，是以化学为主的药学教育。长期以来，药师只具有从事药品调剂、制剂、药品检验等业务素质，即保障供应质量合格药品的药学服务素质。1989年国家教委在华西医科大学药学院试办5年制本科临床药学专业，之后一些高校陆续开设了临床药学专业，个别院校如沈阳药科大学目前还开设有临床药学研究方向的硕士和博士培养点。

2005年起，卫生部在全国选取50家临床药学开展较好的医院作为临床药师培训试点基地，吸收在职的医院药学人员通过临床实践，至今为止已经建立起了3批临床药师培训基地，培养两批临床药师约500人。虽然近几年临床药学工作队伍迅速壮大，但总体数量仍然较少，尤其是专职临床药师数量。大多数临床药学工作人员仍以日常药剂工作为主，仅能保证60%以下的时间在参与临床工作。而临床药学人员总体素质仍不高，在临床上也以观察学习为主，在提供专业咨询信息、帮助医师进行用药决策、审查发现用药问题、避免用药差错等方面尚不能发挥充分作用。

二、我国医院药学服务现状

由于我国医疗体制、医院运营机制、药学人才培养等方面的原因，药学服务在我国医院的开展尚不平衡，同美国相比，无论在教育体制或临床实践方面都处在一个初级起步阶段。

据2006年统计，我国现有各级各类医疗机构308969个，其中县及县以上医院有19246所。在各种岗位中，调配岗位约占65.4%，药品采购供应管理岗位约占7%，医院制剂岗位约占11%，临床药学、科研、教育和药学信息岗位等约占6%，药品质量监控、科办公室岗位等约占7.5%，其他3.1%。由此可见我国绝大多数医院药师的主要工作还停留在药品的保障供应方面，药学部门职责定位于“药剂”工作：如采购供应、药品调剂、药物制剂等方面，为病人服务的工作主要是按医生处方调配药品，审查药品剂量、用法等，简单说明用法后发放，对于处方也仅限于发现较明显的配伍禁忌。以药品供应为中心的药师工作模式仍占多数，药师只保证病人是否及时取到药品，而不是保证病人是否得到了最合适的药品，药师的作用没有得到应有的发挥。

自20世纪80年代以来，临床药学工作作为医院药学的重要内容，其开展的必要性已得到我国医药领域各界的肯定，我国部分有条件的医院在不同程度上开展了临床药学工作，也取得了一定成绩，如上海地区的复旦大学附属华山医院和中山医院、第二军医大学附属长海医院、第六人民医院和静安区中心医院；北京地区的北京军区总医院、首都医科大学附属积水潭医院和宣武医院、北京大学附属人民医院和第一医院等。目前我国临床药学模式主要有四种：以北京军区总医院为代表的全科临床药学服务模式；专科临床药学服务模式；门诊咨询服务模式；邵逸夫医院采用的多层次临床药学服务模式。虽然我国的临床药学存在以上四种模式，但是总体上我国大多数医院的临床药学室的工作还是仍停留在血药浓度监测、药学信息收集和出版药学信息等层面上。我国大、中医院有部分医院已开展了用药咨询服务，但大部分基层医院都没有开展用药咨询服务。

我国城乡的社区卫生服务正在发展，许多农村的乡镇卫生院都已转为社区卫生服务中心。但在大多数地区，社区药学服务进家庭，也基本上没有进行。

三、我国药店药学服务现状

截至2007年底，全国共有药品零售企业和门店经营企业34.1万家。目前，我国药店药学服务虽已全面启动，但相当一部分药店对药学服务缺乏重视和支持，没有明确的药学服务流程与规范，加之执业药师缺乏、从业人员素质不高等诸多问题决定了我国药店药学服务的开展处于初级阶段。传统观念、教育问题、经济压力、体制结构、法律制约、领导阶层是否重视等因素也制约着我国药店药学服务的深入开展。

药店仍以药物为中心，相当多的药店仍然处在满足于对药物的管理、调配、销售状态，而为了满足开办药店的硬件要求，“挂名药师”现象严重。中国非处方药物协会要求开展对用药者的用药全过程进行药学服务，但对社会药店开展真正意义上的药学服务没有约束力。多数药店仅由营业员提供简单的用药咨询即为全部的药学服务，他们认为相对于药品购进、验收、销售来说，药学服务只起到了辅助性的作用。事实上，药学服务是药店业务运作中的一个重要环节，药店药学服务的主体应该是药师，但营业员也同样“扮演”着非常重要的角色。开展药学服务不仅是推荐安全、有效、经济、适当的药品，还需要监控给药过程，观测消费者的用药反应，并进行必要调整，追踪药品使用的最后结果，进行必要的评价。然而，目前不少药店在观念上一时还难以适应由以药物为中心向以消费者为中心的这一重大转变，药店药学专业人才缺乏已是有目共睹的不争的事实。尽管我国执业药师资格制度已实施，但通过认定和考试具备执业药师资格者在数量上无法满足社会的需求，加之目前执业药师待遇不高，社会药店在短期内难以有效配备执业药师，难以满足实施药学服务的要求。