21.耄耋叟三次手术 鬼门关中医救人
谭某某，男，80岁，住院病历号91864。主因“突发腹痛12小时”，于2014年10月21日由急诊以“急性肠系膜上动脉栓塞”收住院。
患者于当日早晨九点左右突然出现腹痛，以脐周及左上腹明显，伴剧烈恶心呕吐、腹痛腹泻，无咖啡色物，先后就诊于北京市某某县医院及首都医科大学附属某某医院，查彩超及血管CT，明确诊断：肠系膜上动脉栓塞。为求进一步手术治疗收入院。入院诊断：①急性肠系膜上动脉栓塞；②心房颤动；③高血压病；④脑梗死；⑤慢性肾功能不全；⑥前列腺增生。
入院后急诊全麻下行肠系膜上动脉切开取栓术，手术过程顺利。2014年10月22日术后第一天，顺利拔除气管插管，患者一般情况可，生命体征稳定，给予常规抗凝、防治感染、化痰、补液支持等治疗。至2014年10月26日术后第五天，患者一般情况良好，精神逐渐好转，时有轻度腹胀，腹部切口轻度疼痛，咳嗽，少量咳痰、色白质黏，无发热恶寒，可进软食，夜寐安，排便排气正常，可于床边少量活动。
2014年10月27日术后第六天，患者神志清楚、精神可，时有腹胀，腹部切口轻度疼痛，咳嗽，咳痰、色白质黏、不易咳出，时有胸闷，无胸痛及肩背放射痛，无恶心呕吐，无发热，可进半流食，眠可，二便可。查体：双肺呼吸音粗，双肺散在细湿啰音，心率90次/min，律绝对不齐，心音强弱不等。腹平软，腹部切口对合整齐，敷料清洁干燥、无渗血，肠鸣音可，3次/min。查血常规：WBC 8.68×109/L，NEUT% 82.2%，LYM% 8.6%，RBC 2.34×1012/L，HGB 70g/L，HCT 22%，PLT 446×109/L。患者术后一般情况可，生命体征稳定，治疗继以抗感染、抗凝、化痰、补液支持为主。
2014年10月28日术后第七天，查房发现患者精神较前转差，询问除腹部时有腹胀，腹部切口轻度疼痛，今日略感乏力外，无明显不适。查：贫血貌，眼睑结膜苍白，腹部膨隆，叩诊液波震颤（+）。急查血常规：WBC 9.8×109/L，NEUT% 84.5%，LYM% 6.2%，RBC 2.17×1012/L，HGB 64g/L，HCT 19.9%，PLT 443×109/L。腹部彩超提示：腹腔大量液性暗区，最深处约10.5cm。考虑患者存在急性腹腔内出血，立即急诊行剖腹探查术，术中发现肠系膜上动脉原手术切口部位愈合良好，无渗血，探查未找到明确出血灶，可见腹膜少量渗血。术后持续呼吸机辅助呼吸，血压偏低，最低89/40mmHg，给予积极输血、升压、抗感染、化痰、补液等抢救治疗，患者生命体征相对稳定。
2014年10月31日，第二次术后第三天晚上十点，查房发现腹壁切口渗血明显，压迫止血无效，此时患者术后尚未脱机，急查血常规：WBC 10.77×109/L，NEUT% 86.7%，LYM% 3.5%，RBC 2.04×1012/L，HGB 61g/L，HCT 19%，PLT 344×109/L。腹部彩超提示：腹腔内见游离液体，深处约9.6cm，内透声性差，左侧腹腔可见大小约9.7cm×4.2cm不均质低无回声团，无明显包裹。考虑患者仍存在腹腔出血，再次急诊行剖腹探查术，术中仔细探查仍未发现出血灶，腹膜少量渗血。术后持续呼吸机辅助呼吸，给予积极止血、输血、补液、防治感染等治疗，患者生命体征勉强稳定。2014年11月1日血常规：WBC 14.39×109/L，NEUT% 92.6%，LYM% 1.9%，RBC 3.28×1012/L，HGB 99g/L，HCT 31.0%，PLT 306×109/L。
患者术后持续呼吸机辅助呼吸，持续镇静状态，重度低蛋白血症，白蛋白最低17.8g/L，全身重度水肿，腹泻，脱机难度大，直至2014年11月3日，其全身情况及各项指标与脱机要求相距甚远。患者高龄体弱，两周内连续三次手术打击，脱机机会渺茫，如此下去，生命岌岌可危，遂决定给予中药口服以期增强肺功能、凝血功能，减轻水肿，改善全身状况，争取拔除气管插管的机会，挽救患者生命。2014年11月3日处方如下：
此时，请本院相关科室医师会诊后亦认为脱机可能性不大，甚至家属也已经做好了最坏的打算，中药处方亦打算作博浪一锥之试。不料，此方服后当日尿量大增至之前的两倍之多，笔者心甚喜，深知机不可失、时不再来，决定乘胜追击、击鼓再进！
2014年11月5日继续处方如下：
加用中药后，患者尿量大增，水肿减轻，生命体征渐趋稳定。2014年11月6日，第三次术后第七天上午，果断顺利拔除气管插管，继予原中药汤剂口服双补气阴、固护后天之本。
2014年11月7日，患者神志清楚、精神弱，时有腹胀，腹部切口疼痛，时有咳嗽咳痰，色白质黏量多，能够自主排痰，无痰中带血，无恶心呕吐，无发热，时有胸闷气短，无胸痛及肩背放射痛，鼻饲营养液，留置尿管，大便不成形，日三四次。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率约100次/min，律不齐，心音强弱不等。腹平软，腹部切口对合整齐，敷料清洁干燥、无渗血，肠鸣音弱，2次/min。舌暗红、少苔，脉结代。中药继以健脾利湿消肿，固护后天之本为主，并给予针刺太溪、太冲、足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、列缺、内关、然谷、三阴交、阴陵泉诸大穴。
此后五天，患者每日尿量在4000～6000ml，全身水肿迅速消退。
患者从此病入坦途，精神逐渐好转，生命体征稳定，各项化验检查稳步好转，如期拆线出院。
按：对于这个病例，很多人可能会怀疑是不是手术没有做好导致术后腹腔出血，笔者可以明确告诉大家取栓手术过程非常顺利，用时仅1小时。至于术后两次腹腔出血的原因，我们考虑与患者长期服用抗凝药物华法林钠改变了其体内的凝血机制有关。因为患者有34年的房颤病史，长期服用华法林钠片，这个问题不作为我们这里讨论的重点，笔者想谈谈中医中药在这次治疗中的思路。患者高龄，既往房颤病史34年，长期服用华法林钠片，INR值控制在2左右，高血压病史15年，2006年患脑梗死，遗留言语欠流利，慢性肾功能不全病史5年，血肌酐180μmol/L。入院前已于外院行肠系膜上动静脉彩超及肠系膜上动脉CT检查明确诊断急性肠系膜上动脉栓塞，入院后急诊行肠系膜上动脉切开取栓术，术后第一天拔除气管插管，常规西医抗凝、抗感染、补液支持等治疗，患者精神逐渐好转。至术后第七天，发现其精神突然转差，贫血貌明显，急查血常规、腹部彩超明确腹腔出血，急诊行剖腹探查术，探查观察近5小时，仅发现腹膜少量渗血，未找到明确出血灶。因考虑患者长期服用华法林钠片抗凝，明显出血倾向，此次术后未再使用抗凝药物。第二次手术后血压低，最低89/40mmHg，心率快110～150次/min，中度贫血，给予积极输血、抗感染、补液及抗休克等抢救治疗，患者尚未脱机。至第二次术后第三天晚上，因发现腹腔再次出血急诊行剖腹探查术，术中再次探查近6小时，依然未发现明确出血灶，腹膜可见少量渗血，术后继续呼吸机辅助呼吸，并且给予止血、抗感染、补液支持治疗。至此，住院十天，三次手术打击，患者又是基础病史复杂的高龄患者，第三次术后白蛋白低至17.8g/L（入院初33.2g/L，正常低限35g/L），血肌酐增至379.9μmol/L（入院初174.6μmol/L，正常值不高于110μmol/L），NT-proBNP增至30633pg/ml（第一次术后9426pg/ml，正常值不高于300pg/ml）。患者全身重度水肿，尿量减少，分析讨论病情及治疗方案时，多位医师认为脱机可能性不大，患者预后不良。家属中有知医者，其中一位于北京医科大学某某医院急诊科从事临床工作，某日夜间该家属至病房探视患者病情，意在查看是否还有继续抢救之必要，看过后其亦认为抢救难度极高，生还可能性不大。因该患者至本院是慕名而来，主刀医师亦颇苦恼，讨论治疗方案时，笔者建议加用中药汤剂。因为笔者认为患者虽然高龄，既往病史复杂，三次手术打击，目前全身重度水肿，尿量减少，每日腹泻五六次，腹腔是否会继续出血亦不得而知，各项化验指标进行性“恶化”，然其素体不算孱弱，住院以来并未出现重度感染及应激性溃疡出血等征象，并且第三次术后在未使用升压药的情况下血压尚稳定。最重要的是笔者为患者诊脉时，发现两脉虽有结象而不散乱，两尺绵绵不绝，是胃气尚在、且有根也，并未察及中医所述各种绝脉，是以处方用药若能中鹄，尚可挽救颓势。然多位高年资医师均认为于此关键时刻是否应当使用中药尚存争议，中药参与抢救此类危重患者尚属罕见，且无一定之常规或经验可供借鉴参考，万一不能挽救患者生命，使用中药治疗势必难辞其咎，家属亦难免有龃龉之词，对簿公堂、悔之晚矣！种种后果，笔者亦念及，然人命至重，有贵千金，值此千钧一发之际，尚且瞻前顾后而不能破釜沉舟，其死必矣！为今之计，首当固护后天之本，《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，患者全身水肿，腹泻便溏，是脾气之衰也，又脾为肺之母，健脾即所以强肺也，于西医而言肺功能正常即有机会脱去呼吸机也。径予大剂益气健脾、温阳逐水中药，从鼻饲管注入。第三次术后第三天晚上开始服药，次日即尿量大增，至术后第六天，患者全身水肿明显消退，腹泻次数亦减至每日两三次，每次量亦减少，血常规提示血红蛋白102g/L，血肌酐331.1μmol/L，白蛋白24.4g/L，患者握力增加，综合全身情况，考虑可以拔除气管插管，机不可失、时不再来，果断拔管停止呼吸机。脱机后，患者主要症状为声音嘶哑，不能发声，喉中大量白黏痰，咳痰费劲，精神差，仍有腹泻，中医诊断属肺痿之病，腹泻乃上虚不能治下也，予甘草干姜汤原方服用：干姜30g、炙甘草60g，痰量迅速减少，腹泻渐止，患者精神渐增，思饮糜粥，至第三次术后第十三天拔除胃管，恢复饮食。第三次术后第十九天，患者血红蛋白及白蛋白均稳定在正常范围，多次复查腹部彩超未见再次出血，顺利拔除腹部引流管并拆线出院。最后还想说的是其实中医中药抢救危重患者还是大有用武之地的，只是一些规定将中药的临床使用剂量“合法化”，看似使得中医用药有法可依、有章可循，其实反而大大限制了中药的使用，使得临床中医缩手缩脚，在如今医患关系有些“剑拔弩张”的时候，为求自保亦不敢越雷池半步，想不到守护我华夏儿女两千余年的堂堂中医药文化传至今日竟有“老虎变成猫”的感觉。确实，即如此一病例，若不能挽救患者生命，笔者超常规使用中药亦授人以柄而百口莫辩矣。中医至此，是谁之过欤！